年輕恒牙牙髓血運重建術的研究進展

于穎

【摘要】近年來，對于發生牙髓或根尖周感染的年輕恒牙，人們提出了一種新的治理方法—牙髓血運重建，不僅可以消除根尖炎癥，還可促進牙根繼續發育。本文就牙髓血運重建術在年輕恒牙牙髓及根尖周感染治療中的應用及國內外研究進展進行綜述。

【關鍵詞】年輕恒牙;根尖周病;血運重建術

恒牙萌出時牙根通常形成尚不完全，稱年輕恒牙。各種原因導致年輕恒牙失去牙髓活力會使牙根停止發育，冠根比失調，重者松動度增加，繼發牙本質無法持續形成也會導致根管壁薄弱，患牙牙根長度和根管壁厚度未達到理想狀態均會增加了牙齒折裂的風險，其治療目的除了消除感染，還應盡量促進牙根生長發育，封閉根尖，以便后期修復恢復正常生理功能。

一、年輕恒牙根尖周病變傳統的治療方法：

1.根尖誘導成形術：通過手術或藥物方法使牙根生長，根尖閉鎖，為后期行根管治療提供有效的根尖封閉。

1.1局限性：氫氧化鈣制劑長期封存于根管內會使根折的可能性增加;氫氧化鈣制劑在根管內的消毒作用僅持續兩周左右，多次開放根管可能導致再次感染;由于療程較長，患者失約失訪、臨時充填體脫落或封閉不佳均無法達到根尖孔閉合、牙根繼續生長的效果。

1.2預后：術后患者需每3～6個月進行臨床檢查和影像學檢查，觀察到根尖屏障完全形成或根端閉合時進行永久性根管和冠部充填。

2根尖屏障術：三氧礦物聚合體MTA是根尖屏障術中應用最常見的材料之一。將其充填到根管根尖部，即刻形成人工根尖屏障。

2.1特點：不需多次復診，避免反復開放髓腔導致繼發感染;避免長期封氫氧化鈣增加根折風險;術中使用口腔手術顯微鏡及MTA，對醫生技術水平要求較高還需更高的治療成本。

2.2預后：患牙根管壁的厚度和根管的長度均無改變，牙本質壁脆弱仍有較高根折風險。

二、牙髓血運重建術的產生及生物學基礎

之前普遍認為牙髓感染壞死后不能再生，但在2001年，Lwaya 等報道了1例應用牙髓血運重建治療年輕恒牙慢性根尖周病的病例，在原有根尖周病變愈合的基礎上，該患牙完成根尖發育，原薄弱的牙本質壁厚度增加，牙根長度增長，開放的根尖孔閉合，且后期的電活力測試呈陽性。隨后，陸續出現有學者采用該方法治療牙髓壞死的年輕恒牙得到良好療效的病例報道。其原理基于三要素：干細胞、支架和生長因子，同時需嚴格的無菌環境。

三、牙髓血運重建術的適應癥及臨床操作

適應證包含牙髓感染或壞死的伴有根尖發育不全年輕恒牙，且后期不進行如樁/核等需要牙髓空間的修復體修復;要求患者與家屬具有良好的依從性;對術中使用的藥物無過敏表現。

1操作步驟：

第一次診療：局麻，上橡皮障，消毒后去腐揭頂，形成器械進入根管的直線通路，使用電子根尖定位儀和術前X線片確定根管長度。1.5%的次氯酸鈉溶液用側方開口的沖洗針尖在距根尖2mm處進行沖洗，反復至可用無菌紙尖或棉捻拭凈根管。沖洗和棉捻干燥的動作需柔和。干燥后導入氫氧化鈣糊劑或低濃度三聯抗生素糊劑（由環丙沙星、甲硝唑和米諾環素組成）進行根管消毒1～4周。窩洞暫封，厚度至少為3-4mm。

第二次診療：若復診時炎癥癥狀未完全消除，重復上述步驟，或嘗試更換抗菌劑。控制炎癥后，注射不含腎上腺素的局麻藥。橡皮障下去除暫封材料后，使用17% EDTA溶液和1.5%的次氯酸鈉溶液沖洗至消毒材料去凈。生理鹽水再次沖洗，棉捻干燥根管，根據根管長度，用K銼超出根尖孔2mm，刺破根尖周出血，引導血液達到釉牙骨質界下3mm，等待15 min成型，在血凝塊上方放置生物陶瓷類蓋髓劑如MTA堵塞根管口，使用復合樹脂進行永久封閉。

術后第3、6和12個月復查，以及之后每年復查一次需五年。復診內容包括臨床檢查和X線片檢查。檢察是否出現臨床癥狀及充填物是否完整，并且拍X線片檢查根尖周組織有無病變和牙根發育情況。對于根尖孔接近閉合的患牙還可做牙髓活力測驗判斷牙髓狀態。

2.預后標準：分為初級、中級和高級目標（AAE分類）。

（1）一級（初級）目標：臨床癥狀和體征消失，根尖骨質破壞有愈合跡象，影像上根尖透射影面積減小或消失。

（2）二級（中級）目標：根管壁厚度增加和（或）牙根增長。

（3）三級（高級）目標：牙髓活力測試反應陽性，表示根管內有牙髓形成。

3.主要失敗原因及并發癥

3.1失敗原因：（1）術中根管內無法形成血凝塊，可能是使用含血管收縮作用的腎上腺素使局部小血管收縮或根尖區破壞嚴重。應避免使用含腎上腺素的麻醉劑，也可嘗試將富血小板纖維蛋白（PRF）、富血小板血漿（PRP）等作為支架。（2）治療失敗另一可能原因是根尖炎癥復發，可再次進行根管消毒行牙髓血運重建術或改行根尖誘導成形術或根尖屏障術。

3.2并發癥：（1）牙冠變色：三聯抗生素糊劑中的米諾環素可導致牙冠變色。應避免米諾環素直接接觸牙冠或更換為頭孢克洛。MTA也可導致牙冠變色，不應用于前牙區或使用牙本質小管封閉劑減輕變色程度，可改用Biodentine等不會引起變色的材料或后期進行漂白或冠修復。

（2）另一個普遍并發癥是根管鈣化。術中MTA等蓋髓材料坍塌會出現根管內彌散性鈣化。更多的是后期出現根管壁進行性增厚，髓腔變窄近消失。

四.總結與展望

牙髓重建術是一種再生牙髓治療方法，與傳統治療方法相比更具優越性，部分患牙在根尖周病愈合的基礎上再次激活了牙髓活力，促使牙根繼續發育，即使無法恢復牙髓活力，將患牙盡可能保存在牙槽骨內也可為將來種植修復保存位置和骨量。相信隨著研究的繼續深入、操作經驗的積累總結、臨床操作的規范化，牙髓血運重建術會得到更廣泛的應用，大大提高了患牙保留的可能性。

參考文獻：

[1]Lwaya S，Ikawa M，Kubota M.Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract[J].Dental Traumatology，2001，17（4）：185—187.

[2]Langer R， Vacanti JP. Tissue engineering [J]. Science， 1993， 260（5110）： 920-926.