前外側與后外側入路小切口髖關節置換術治療創傷性股骨頸骨折的效果分析

劉子弘，邢鴻基，何祖權

（湘橋區中醫醫院骨外科 廣東 潮州 512000）

創傷性股骨頸骨折屬于骨科常見的一種疾病，主要發病群體是老年人，多數患者常合并股骨頭缺血壞死及骨不連等[1]。在對疾病的治療上，臨床中多是采取髖關節置換術治療，應用該方式的治療效果滿意，能有效避免患者術后長時間臥床，并且二次手術發生率也低，療效滿意[2]。傳統行髖關節置換術的切口較大，出血量大且術后恢復慢，近年來隨著微創理念的推廣，針對創傷性股骨頸骨折目前也普及微創手術治療的方式，小切口髖關節置換術也隨之普及并得到廣泛應用[3]。在具體行小切口髖關節置換術中，常用入路方式包括前外側與后外側，其中前外側入路可充分顯露髖臼，后外側入路能更好處理股骨，各種入路方式均有其優缺點。本次選取150 例創傷性股骨頸骨折患者，比較2 種不同的切口入路方式對治療創傷性股骨頸骨折的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年2 月收治的150 例創傷性股骨頸骨折患者，根據切口入路方式不同分為前外側組50 例和后外側組100 例。前外側組男29 例，女21 例，年齡53 ～84 歲，平均年齡（67.11±2.21）歲，Garden分型：Ⅲ型38 例，Ⅳ型12 例；體質量指數（BMI）為18 ～26 kg/m2，平均（22.15±1.06）kg/m2；損傷原因：交通事故27 例，高空墜落17 例，碰撞6 例。后外側組男59 例，女41 例，年齡52 ～85 歲，平均年齡（66.98±2.18）歲，Garden 分型：Ⅲ型77 例，Ⅳ型23 例；體質量指數（BMI）為18 ～27 kg/m2，平均（22.21±1.08）kg/m2；損傷原因：交通事故53 例，高空墜落32 例，碰撞15 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經外傷史、影像技術檢查確診新鮮股骨頸骨折，骨折Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；②具備良好手術指征且臨床資料完整；③自愿參加研究并且簽署同意書。排除標準：①凝血功能障礙、急性感染及免疫系統疾病的患者；②合并肝腎功能不全及運動障礙的患者；③精神疾病及認知功能障礙的患者。

1.2 方法

兩組患者在術前均進行心理疏導及健康宣教，讓患者了解手術基本操作；術前予以科學飲食指導，使得生命體征穩定，保持良好的心理狀態及身體狀況，調節手術體征至滿意程度；術前使用X 線與CT 進行系統檢查，準備好手術物品及手術室環境。手術操作均是安排具備豐富經驗的醫師實施。

前外側組：取患者健側臥位，麻醉方式可選擇連續硬膜外麻醉聯合靜脈全麻，借助支架對將骨盆固定在手術床，使得身體縱軸通過手術床保持垂直狀態，借助軟墊墊壓并保護突起骨性部位。選擇大粗隆尖部中心，自切口向臀中肌的方向、股骨軸線進行延伸，對闊筋膜張肌做切口與分離處理，闊肌膜張肌、臀中肌間隙位置進入其中，充分暴露患者股外側肌、臀中肌，自大轉子的近端前部將臀中肌肌腱分離，顯露關節囊并且對髖關節做外旋，讓關節囊前緣分離，便于充分顯露股骨頸。沿著髖臼前緣將關節囊做切口處理，進一步顯露股骨頭、髖臼上緣、股骨頸，對股骨頸截骨的殘端進行修整，置入適合髖臼以及股骨假體，之后予以關節假體置換，確定髖關節活動度、穩定性，術后置入引流管及閉合切口。

后外側組：以髂骨后外部的外側緣同骶棘肌交會點為骨盆的高點，選擇后方2 cm 部位標記為第2 點。該店指向股骨大粗隆頂點中心方向，標記出大粗隆的最近點做出1 個斜行的切口，分離并且切開筋膜，分離臀大肌并且沿著臀大肌的肌纖維實施切開處理，顯露梨狀肌窩的同時外旋肌群，結扎旋股內動脈分支，將外旋肌群切斷同時將關節囊切開，處理髖臼以及股骨端，取適合的髖臼、股骨假體，實現假體的置換，確定髖臼活動度與穩定性是否滿意，在術區放置1 根引流管后可將切口關閉。

兩組患者在術后均給予相同的處理，在術后3 ～5 d可應用抗生素抗感染處理；術后觀察引流情況，保持引流管的通暢，在術后2 ～3 d 就可將引流管拔除；術后1 d 就可以指導患者進行功能恢復鍛煉，使得患者逐步恢復肌肉功能，而術后1 周可拄拐行走，后續可逐漸進行負重訓練。

1.3 觀察指標

（1）疼痛程度。術前、術后2、4、12 周兩組均應用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度，VAS 分值范圍為0 ～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。（2）髖關節功能。術后隨訪6 個月，術前、術后6、12、24 周均采用髖關節Harris 功能評分（HSS）評價患者髖關節功能，分值范圍0 ～100 分，得分越高表明踝關節功能越好。（3）骨代謝指標。術前、術后1 周，均是采集患者空腹靜脈血液4 mL，標本裝入抗凝試管中，經3 000 r/min 的速度持續離心15 min 分離血清，采取酶聯免疫吸附法檢測血清Ⅰ型前膠原氨基前肽（Type i procollagen amino propeptide, PINP）、Ⅰ型前膠原羧基斷肽（Carboxyl peptide of type i procollagen, PICP）、β 膠原降解產物（beta collagen degradation products,β-CTx）水平，酶聯免疫吸附檢測所用試劑盒購自北京北方生物技術研究所。（4）比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者疼痛VAS 評分比較

兩組患者術前與術后12 周的疼痛評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），前外側組術后2、4 周疼痛評分均低于后外側組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創傷性股骨頸骨折患者手術前后疼痛VAS評分比較（ ± s，分）

表1 兩組創傷性股骨頸骨折患者手術前后疼痛VAS評分比較（ ± s，分）

組別 例數 術前 術后2 周 術后4 周 術后12 周前外側組 50 7.01±0.86 3.21±0.72 2.04±0.53 1.72±0.32后外側組 100 7.04±0.84 4.02±0.81 2.66±0.64 1.75±0.33 t 0.252 7.059 6.838 0.641 P 0.801 ＜0.001 ＜0.001 0.522

2.2 兩組患者髖關節功能HSS 評分比較

兩組術前與術后24 周的HSS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），前外側組術后6、12 周的HSS 評分均高于后外側組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創傷性股骨頸骨折患者手術前后髖關節功能HSS 評分比較（ ± s，分）

表2 兩組創傷性股骨頸骨折患者手術前后髖關節功能HSS 評分比較（ ± s，分）

組別 例數 術前 術后6 周 術后12 周 術后24 周前外側組 50 35.12±4.88 72.12±6.42 81.12±6.88 85.56±4.13后外側組 100 35.23±4.91 65.52±5.56 73.52±6.23 85.41±4.15 t 0.158 8.379 8.611 0.255 P 0.874 ＜0.001 ＜0.001 0.799

2.3 骨代謝指標

兩組在術前時刻血清PINP、PICP、β-CTx 水平上對比差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后1 周前外側組血清PINP、PICP 顯著高于后外側組，在β-CTx 上顯著低于后外側組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后骨代謝指標水平變化比較（ ± s）

表3 兩組手術前后骨代謝指標水平變化比較（ ± s）

注：*與本組術前比較，P ＜0.05。

組別 例數PINP/（ng?mL-1）PICP/（ng?mL-1）術前 術后1 周 術前 術后1 周前外側組 50 40.86±5.12 63.25±6.78* 488.15±30.15 631.12±37.15*后外側組 100 41.02±5.14 52.11±6.14* 488.26±30.25 584.45±34.16*t 0.219 12.807 0.025 9.644 P 0.826 ＜0.001 0.979 ＜0.001組別 例數β-CTx/（pg?mL-1）術前 術后1 周前外側組 50 581.15±36.14 441.12±28.15*后外側組 100 580.78±36.06 502.12±32.16*t 0.072 13.389 P 0.942 ＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

前外側組術后并發癥總發生率為2.00%，后外側組術后并發癥總發生率為2.00%，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較（例）

3.討論

小切口髖關節置換術是治療股骨頸骨折的有效術式，該手術方式屬于一種微創技術，在手術上通常是控制切口長度在10 cm，術中對肌群的損傷小并且術后髖關節穩定性佳，術后恢復迅速并且也可以明顯改善患者預后[4-6]。而髖關節作為多軸性按揭，可完成旋轉及外展等運動，然而股骨頭深嵌髖臼內，肌肉、組織涉及多關節，使得手術入路選擇存在一定爭議[7-9]。前外側與后外側入路對髖臼的處理常見，前外側入路方式因為肌肉組織少，分離臀中肌后常可顯露髖臼；后外側入路雖然處理髖臼上較為困難，但是僅僅需要在股骨頸下方置入抬升拉鉤以分離股骨端，所以對股骨端處理比較方便，2 種優勢均有其優缺點。

本文中，比較不同入路的小切口髖關節置換術對創傷性股骨頸骨折疼痛、髖關節功能的影響，結果顯示術后2、4 周疼痛評分均是前外側組更低，術后6、12 周的髖關節HSS 評分均是前外側組更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示前外側入路方式治療創傷性股骨頸骨折的疼痛緩解效果及改善髖關節功能的效果更滿意。分析原因，可能是采取后外側入路因手術切口大及術中出血量多、軟組織損傷多，使得疼痛更嚴重，而前外側入路創傷更小，術后早期疼痛程度更輕[10-12]。且前外側入路也因為早期疼痛比較輕并且恢復較快，使得患者在術后也可盡早的下床活動，這樣可以避免患者長期臥床引起的骨折延遲愈合，并且經積極功能鍛煉促進踝關節功能的提高[13]。

此外，本文結果顯示術后1 周的骨代謝指標均較術前時刻改善，而前外側組改善幅度較后外側組變化更顯著，提示前外側手術對股骨頸骨折骨代謝的恢復效果滿意。分析原因主要是PICP、PINP 均同成骨活動相關，可充分反映骨形成代謝情況；β-CTx 則是可反映破骨細胞的活性以及骨吸收速率，前外側入路方式對改善骨代謝的效果滿意，原因主要是前外側入路術后恢復早，患者可盡早的活動，這樣能避免長期臥床造成的骨愈合延遲情況，使得早期骨代謝情況改善[14-15]。本文結果還顯示，在前外側組與后外側組術后相關并發癥發生率上，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），提示無論何種入路方式的小切口髖關節置換術，手術安全性均較高。

綜上所述，對創傷性股骨頸骨折，應用前外側入路方式可取得良好的手術效果，術后早期疼痛程度輕及促進髖關節功能的恢復，值得臨床應用。