超早期氣管插管在昏迷患者急診中的應用效果觀察

林燕波，賴素勇，林 鴻，程 武，陳安斯

（潮州市中心醫院神經外科二科 廣東 潮州 521000）

對于急診出現昏迷者常伴舌后墜情況，并且呼吸道分泌物也會明顯增加，患者不能自行進行排痰，這樣極容易引起呼吸道阻塞與感染情況，如此威脅患者的生命健康[1]。因此對于急診昏迷強調給予氣管插管，通過插管支持維持腦組織正常供血供氧，避免患者出現無法逆轉的腦組織損傷情況，改善呼吸狀況及減少通氣死腔，提高腦組織部位的氧濃度[2]。然而一直以來，對于急診昏迷患者的氣管插管時機存在爭議[3]。基于此，本文納入60 例急診昏迷患者，探討超早期氣管插管對患者急診治療的價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年1 月我院收治的60 例急診昏迷患者，納入標準：①所有患者均為急診內科接受的危重昏迷患者，在入院后通過格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale, GCS）評分進行評價，顯示患者的GCS 評分均是在8 分以下；②患者本人均有完整的臨床資料；③患者及家屬知情同意并自愿參加。排除標準：①心跳驟停的患者；②對氣管插管存在禁忌者；③家屬不同意參與研究者。按照患者氣管插管時機進行分組，具體如下：超早期組30 例，男19 例，女11 例；年齡43 ～66 歲，平均年齡（54.12±2.26）歲；引起昏迷的疾病：心血管疾病9 例，呼吸系統疾病8 例，嚴重創傷6 例，惡性腫瘤5 例，其他2 例。晚期組30 例，男20 例，女10 例；年齡41 ～68 歲，平均年齡（53.96±2.32）歲；引發昏迷疾病類型：心血管疾病8 例，呼吸系統疾病8 例，嚴重創傷8例，惡性腫瘤3例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有的患者均到急診后給予即刻的吸氧支持，開通靜脈通路，密切監測心率、血壓、脈搏等基礎生命體征，將患者的體位調節到合適狀態，此外加強對患者呼吸道分泌物的清潔，隨時為氣管插管操作做好準備。負責干預患者的護士做好家屬的心理疏導及健康教育，有效緩解患者的不良情緒及提高認知，使得家屬可主動配合。根據患者病情可進行脫水、抗炎、止血以及改善腦代謝等的干預，如有必要還可即刻行開顱手術或去骨瓣減壓的手術方式。

超早期組在2 h 內給予氣管插管，而晚期組則是根據患者病情進展情況，在2 ～24 h 內進行氣管插管。在氣管插管操作上，具體是由急診醫護人員結合患者個體情況做插管處理，具體是先考慮采取經口氣管插管的方式，對于無法經口氣管插管者可采取經鼻盲探插管方式。插管操作：將患者的體位調節到去枕仰臥體位，保持上半身同側床傾斜30 °，患者頭頸部置于床邊框部位，徹底清除口鼻分泌物，充分顯露喉頭，在直視狀態下進行插管操作。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者入院時與入院72 h 的動脈血氣指標變化情況，具體指標動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）與動脈血pH 值。（2）比較兩組患者蘇醒時間、機械通氣時間與住院時間。（3）治療后對患者進行6 個月的觀察，根據日常生活能力（activity of daily living, ADL）評分表進行預后的評價，具體分成以下幾個等級：恢復到正常的生活狀態，生活也可完全自理為Ⅰ級；恢復部分的生活自理能力為Ⅱ級；個人生活需要他人幫助，存在認知、語言困難情況，部分可見輕度偏癱為Ⅲ級；生活無法自理需要長期臥床，且有明顯認知以及語言障礙，仍舊有部分意識行為為Ⅳ級；植物生存狀態或者死亡為Ⅴ級。（4）比較兩組氣管插管成功率、搶救成功率與獲得性肺炎發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組動脈血氣指標比較

入院72 h，兩組PaO2、動脈血pH 值均高于入院時，超早期組高于晚期組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；PaCO2值均低于入院時，超早期組低于晚期組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動脈血氣指標變化（ ± s）

表1 兩組患者動脈血氣指標變化（ ± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。

PaO2/mmHg 組別 例數PaCO2/mmHg入院時 入院72 h 入院時 入院72 h超早期組 30 47.25±4.36 60.25±5.56* 62.25±6.43 43.36±4.28*晚期組 30 47.12±4.28 54.15±4.95* 62.18±6.38 51.12±4.95*t 0.166 6.750 0.060 8.587 P 0.868 ＜0.001 0.952 ＜0.001組別 例數動脈血pH入院時 入院72 h超早期組 30 7.02±0.23 7.42±0.07*晚期組 30 7.04±0.24 7.25±0.11*t 0.456 8.465 P 0.650 ＜0.001

2.2 兩組救治指標比較

超早期組蘇醒時間早于晚期組，機械通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各救治指標情況比較（ ± s）

表2 兩組患者各救治指標情況比較（ ± s）

組別 例數 蘇醒時間/h 機械通氣時間/h 住院時間/d超早期組 30 2.45±0.41 24.15±3.26 5.02±0.75晚期組 30 3.35±0.47 33.15±4.18 7.45±1.03 t 10.488 11.793 12.922 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組預后比較

患者治療后6 個月的預后情況，超早期組預后Ⅰ級+Ⅱ級例數19 例，占63.33%，晚期組10 例，占33.33%，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較[n（%）]

2.4 兩組插管成功、搶救成功、獲得性肺炎發生率比較

超早期組插管與搶救成功率均高于晚期組，獲得性肺炎發生率低于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者插管成功率、搶救成功率與獲得性肺炎發生率比較[n（%）]

3.討論

昏迷的表現主要是對外界刺激反應遲鈍或反應喪失，但患者仍舊有心跳與呼吸[4-6]。常是多種原因導致，相關的研究報道顯示，存在嚴重的顱腦損傷者，在昏迷或者意識障礙的情況下，出現外傷出血情況、腦脊液瘺以及口腔總分泌物，這樣均是容易引起反流誤吸情況，使得呼吸不暢，繼而使得各種形式的呼吸功能損害情況出現[7]。出現低氧血癥情況，不但會使得腦細胞以及腦組織表現出進行性損害情況，讓腦部水腫加重以及使得顱內壓水平升高，而且使得全身炎癥反應出現，生成大量的自由基引起機體功能的損傷，因此對顱內損傷的患者，損傷后的低氧血癥同預后存在明顯聯系[8-10]。對此，應給予及時有效的搶救，具體對疾病的救治，進行氣管插管是關鍵的操作，氣管插管可維持呼吸道的暢通，使患者具備正常生命體征。

對昏迷的患者，進行氣管插管時機的選擇是一直研究的話題[11]。一種觀點認為早期插管可能因為刺激會使得插管成功率低，引起較大的損傷，因此提倡晚期進行插管，而另一種觀點則是建議經早期插管方式，可以改善呼吸困難情況，救治效果也存在差異[12]。本文結果顯示，同晚期組比較，超早期組在動脈血氣指標改善幅度上更明顯，提示早期氣管插管可改善昏迷患者的動脈血氣指標情況。分析原因主要是采取超早期氣管插管的方式，經插管方式可以明顯的改善氧合功能，通過盡早的給予通氣支持使得患者顱內壓水平明顯降低，這樣能改善大腦血供，有效預防神經功能缺損情況的發生，借助氣管插管通氣支持的干預也可糾正酸中毒情況，使得動脈血pH 升高或者達到正常水平[13]。本文結果顯示，在患者蘇醒時間、機械通氣時間與住院時間上，超早期組顯著要比晚期組更短，表明超早期氣管插管方式，可以通過入院后給予盡早的通氣支持，改善昏迷患者的氧合情況，使得蘇醒時間超前，氧合功能的改善也明顯使機械通氣時間縮短，并且盡早康復出院。本文結果顯示，在患者治療6 個月的預后情況上，超早期組在預后Ⅰ級+Ⅱ級的占比上高于晚期組，表明對危重昏迷患者，在患者進入到急診科室后，給予即刻的氣管插管處理，通過明顯改善腦組織缺氧情況，便于后續患者的救治，并且越早的進行插管越是可以有效糾正患者的不良情況，實現對患者的救治及改善預后。秦雯[14]的研究中，選取了120 例重度顱腦損傷者，隨機分成觀察組與對照組每組各60 例，對照組進行常規氣管插管，觀察組則是入院2 h 進行氣管插管，顯示在治療后6 個月的情況上，觀察組在Ⅰ級和Ⅱ級的比例上顯著高于對照組，在Ⅳ級和Ⅴ級的比例上顯著低于對照組，這一結果同本次研究的預后一致。本文結果還顯示，在插管與搶救成功率上，超早期要明顯比晚期組更高，而獲得性肺炎發生率上超早期組也比晚期組更低，這提示對急診昏迷的患者，借助超早期的氣管插管支持，能讓插管更順利的進行，使得搶救滿意，同時通過早期的插管方式，也可通過第一時間的插管處理，維持氣道的暢通，有效避免獲得性肺炎情況的發生。林梅毅等[15]的研究中，納入74 例重型顱腦損傷者，將采取常規氣管插管的37 例為參照組，入院2 h 接受氣管插管的37 例為研究組，比較各組應用效果差異以及預后情況，結果顯示在兩組患者的預后情況上，兩組在預后良好、重度殘疾及死亡發生率上存在差異，并且研究組顯著優于參照組，這表明予以重型顱腦損傷者，急診予以超早期氣管插管對改善缺氧興科的效果滿意，降低肺部感染情況并且明顯改善預后。然而本次研究也存在一定的缺陷，主要是樣本數量少及隨訪時間短，關于使用超早期氣管插管對急診昏迷患者的干預效果仍舊需要借助大樣本多中心的研究做進一步的探討。

綜上所述，對急診收治的昏迷患者，在對患者的救治上，實施超早期氣管插管通氣的干預方式，可以取得滿意的效果，顯著改善患者動脈血氣指標，促進患者的康復，提高搶救成功率及降低患者獲得性肺炎發生率，使患者可盡快恢復到正常的生活及工作中，因此值得在臨床中應用。