血清膽汁酸譜在嬰兒巨細胞病毒肝炎中的變化及其臨床意義

劉 麗，趙麗燕，李蓉蓉，李雙杰，周 宇（通信作者）

（1 諸暨市人民醫院兒科 浙江 諸暨 311800）

（2 湖南省兒童醫院肝病中心 湖南 長沙 410000）

（3 諸暨市人民醫院重癥醫學科 浙江 諸暨 311800）

人巨細胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV）是一種典型的皰疹病毒，其感染在我國極為廣泛，能夠對感染細胞造成免疫損傷，常累及肝臟，誘發肝細胞病變[1-2]。小兒CMV 肝炎多發生于免疫功能不全的嬰幼兒，尤其1 ～3 個月大嬰兒，嚴重影響了患兒的生長發育[3-5]。因此，早期診斷并及時給予治療極為重要。膽汁酸是一種由膽固醇在肝臟中分解的代謝物，是一類24 碳膽烷酸羥基衍生物的總稱，不僅能反映肝細胞損害，而且能同時反映肝臟的分泌狀態、合成、代謝及轉運功能[6-7]。國外有一項研究[8]揭示了膽汁酸譜中的成分可以在一定程度上抑制巨細胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）在肝細胞內的復制。然而國內外有關血清膽汁酸譜與嬰兒CMV 肝炎的關系研究卻鮮有報告。本文旨在探討嬰兒CMV 肝炎血清膽汁酸譜的變化。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年8 月諸暨市人民醫院收治的年齡為1 ～3 個月CMV 肝炎患兒72 例為觀察組。納入標準：①均符合中華醫學會兒科學會制定的巨細胞病毒感染診斷標準[9]；②符合《嬰兒肝炎綜合征診斷標準》[10]；③血CMV-DNA 拷貝數≥1×103（陽性）或血CMV-DNA 拷貝數1×102～1×103（可疑陽性）但血CMV-IgM 陽性可證實CMV 活動性感染者，肝功能檢查有膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高，主要臨床癥狀表現為黃疸、肝臟腫大等。排除標準：①經血串聯質譜+尿氣相色譜檢測及相應的臨床特征與相關標志物等有遺傳代謝性疾病；②經血清或病原學檢測有細菌、寄生蟲、肝炎病毒、EB 病毒、TORCH 系列其他病原體、梅毒螺旋體等與巨細胞病毒感染無關的肝臟疾病；③經肝膽B 超、MRCP（磁共振胰膽管造影）提示有肝內外膽管閉鎖、肝臟腫瘤；④有明確肝毒性藥物使用史；⑤嚴重電解質紊亂、心肺等重要臟器功能衰竭；⑥早產兒；⑦不能完成治療療程及失訪者。根據《嬰兒巨細胞病毒性肝炎》[11]及《嬰兒膽汁淤積性肝炎臨床表現與預后的關系》[12]中的相關標準將觀察組分為以下四種臨床表型：①黃疸型肝炎型（24 例；ALT 增高、總膽紅素TBil 增高、以間接膽紅素IBil 增高為主）；②膽汁淤積性肝炎型（18 例；ALT 增高、以直接膽紅素DBil 明顯增高為主，TBil ＜85 μmol/L，DBil ＞17 μmol/L，或者TBil ＞85 μmol/L，但DBil/TBil ＞20%）；③無黃疸型肝炎型（16 例；無黃疸表現，肝功能示僅ALT 和/或AST 增高）；④亞臨床型（14 例；ALT 正常，無黃疸及肝臟腫大）。再隨機選取同期健康體檢嬰兒60名作為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：ZJYYLL-2018525），監護人簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組于入院第1 天、誘導期治療結束時、維持期治療結束時、療程結束后1 個月4 個時點，清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。對照組清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。血樣分離血清后置于-20 ℃的冰箱待檢。采用高效液相色譜-串聯質譜法檢測血清膽汁酸譜水平：將血清樣品渦勻，離心，精密吸取100 μL 置于潔凈的1.5 mL 離心管中，加入300 μL 膽汁酸內標工作液，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），吸取上清液300 μL 至1.5 mL 的離心管中，低溫濃縮2 h 至近干；用100 μL 的樣本釋放劑B 液復溶，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），取上清液80 μL 于96 孔板用于液相色譜串聯質譜上樣分析，檢測未結合膽汁酸[膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）、石膽酸（LCA）、脫氧膽酸（DCA）]、結合膽汁酸[甘氨膽酸（GCA）、甘氨石膽酸（GLCA）、甘氨熊脫氧膽酸（GUDCA）、甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）、甘氨脫氧膽酸（GDCA）、牛磺石膽酸（TLCA）、牛磺熊脫氧膽酸（TUDCA）、牛磺鵝脫氧膽酸（TCDCA）、牛磺脫氧膽酸（TDCA）、牛磺膽酸（TCA）]共15 項。試劑盒來自杭州佰辰醫學檢驗所有限公司。檢測所用儀器為超高效液相色譜串聯質譜平臺AB SCIEX Triple Quad 5500。

觀察組入院檢查后均予護肝降酶、退黃利膽等基礎治療，并予更昔洛韋（麗科偉，國藥準字H20030419，湖北科益藥業股份有限公司）靜脈滴注，誘導期劑量為5 mg/kg/次Q12 h 治療2 周，維持期劑量為5 mg/kg/次Qd 治療4 周。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理，對兩組實驗數據計量資料進行K-S 正態性檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數和上、下四分位數[M（P25,P75）]表示。組間計量資料比較采用Mann-Whitney 檢驗。計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床基本資料

觀察組與對照組性別、年齡資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組嬰兒膽汁酸譜水平比較

治療前，觀察組血清CA、GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于對照組，UDCA、LCA、DCA、GLCA 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽汁酸譜水平比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表2（續）

2.3 治療前，觀察組不同臨床表型嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜變化

膽汁淤積性肝炎組患者血清UDCA、DCA 水平均低于黃疸性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于黃疸性肝炎組；無黃性肝炎組血清UDCA水平高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于膽汁淤積性肝炎組，GUDCA、GCDCA、TCA 高于黃疸性肝炎組；亞臨床性肝炎組UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于黃疸性肝炎組，CDCA、UDCA、LCA、DCA、GDCA 均高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GLCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 均低于膽汁淤積性肝炎組，CDCA、UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于無黃疸性肝炎組，GCA、TCA 低于無黃疸性肝炎組；差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同臨床表型CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

2.4 觀察組治療不同階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較

誘導期、維持期結束時患兒血清CDCA、UDCA、LCA、DCA 水平均高于治療前，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于治療前；維持期結束時患兒血清CDCA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于誘導期結束時；療程結束后1 個月患兒血清CA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TDCA、TCA 水平均低于治療前、誘導期和維持期結束時，CDCA 低于誘導期和維持期結束時，LCA 高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同病情階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表4（續）

3.討論

HCMV 能造成感染細胞的直接、免疫損傷，累及肝臟內的各種細胞，其臨床表現以肝臟功能受損為主，主要發生于嬰幼兒階段，絕大多數在出生后1 ～3 個月[5,13]。嬰兒時期感染HCMV 常累及肝臟，造成肝內膽汁淤積、肝脾腫大、黃疸等臨床癥狀。病情嚴重者，表現為膽汁淤積性肝病征象，如肝臟腫大和肝臟質地變硬，甚至進一步發展，可能導致肝硬化及肝功能衰竭，危及患兒健康生命[14]。

本文結果顯示CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，且不同類型的CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平不同。分析其中原因為膽汁酸是一種雙親分子，可分為親水性和疏水性膽汁酸，其中親水性膽汁酸能夠促進疏水性膽汁酸的代謝，刺激肝膽管分泌，調節免疫，而疏水性膽汁酸能夠溶解細胞膜膜脂，使細胞膜的通透性增加，造成肝細胞壞死。這15 種膽汁酸的親水性大小順序為UDCA＞CA ＞CDCA ＞DCA ＞LCA，牛磺酸結合型膽汁酸＞甘氨酸結合型膽汁酸＞游離型膽汁酸[15-16]。CMV 肝炎患兒肝臟內肝細胞受損，導致疏水性膽汁酸升高，親水性膽汁酸降低，而CA 升高可能由于在肝細胞損傷發生后，其對細胞毒性較強膽汁酸產生拮抗作用，是機體的自我保護機制。

結果顯示不同病情階段CMV 肝炎患兒膽汁酸譜水平存在差異，隨著病情恢復，血清膽汁酸代謝障礙逐漸好轉。分析其中原因，隨著患兒病情恢復，肝細胞毒性降低，親水性膽汁酸水平逐漸升高發揮免疫作用，疏水性膽汁酸水平逐漸降低減輕毒性作用。易佳音等[17]研究顯示，血清TCA、TCDCA、GCA 對肝硬化的診斷具有高敏感性，這與本文結果部分類似。

綜上所述，CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，不同臨床表型、不同病情階段CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平存在一定差異，結果為進一步相關代謝機制的研究提供理論依據。