加速康復外科護理模式在經鼻蝶垂體瘤切除術患者圍手術期中的應用

賴海燕，葉夏蘭，曾國艷，李東曉，李金丹

1.廣西醫科大學第一附屬醫院 神經外科，廣西 南寧 530000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院 護理部，廣西 南寧 530000

0 引言

垂體瘤是常見的中樞神經系統良性腫瘤，占所有顱內腫瘤的15%[1]，30～50歲多發。垂體瘤對人體的侵害不僅有腫瘤本身造成的占位效應，如視力模糊、視野缺損、頭痛等，還包括腺瘤導致的激素分泌亢進出現肢端肥大癥或巨人癥以及大腺瘤對周圍正常腺垂體功能的影響[2]。近年來，神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術是治療垂體瘤的主要技術手段[3]，因視野廣闊、創傷小等優勢逐漸成為垂體瘤的首選術式[4]，然而術后尿崩癥、腦脊液漏、垂體功能下降及電解質紊亂等并發癥仍不容忽視。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）圍手術期護理理念是針對手術患者的一種新型的先進護理理念，通過圍術期多方面系統性優化處理措施阻斷或減輕機體應激反應、促進患者加快康復[5-6]。本研究對經鼻蝶垂體瘤患者圍術期采用加速康復外科護理模式以探討其應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月在廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科住院的120例行經鼻蝶垂體瘤切除術患者為研究對象，隨機分為干預組和對照組，每組60例。干預組男25例，女35例，年齡27～63歲，平均（46.2±2.4）歲。對照組男27例，女33例，年齡26～65歲，平均（45.8±2.2）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過[批件號：2021（KY-E-013）]。

納入標準：①經顱腦CT或磁共振（MRI）等影像學檢查確診為垂體瘤；②符合經鼻蝶入路垂體瘤切除手術指證[7]；③無認知功能、意識和溝通障礙等；④患者及家屬均知情同意。

排除標準：①既往有經鼻手術史；②合并上呼吸道疾病或可能影響呼吸的疾病；③患者研究中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者采用圍手術期的常規護理。①術前宣教：通過口頭或文字手冊展開宣教，告知患者戒煙戒酒。②完善術前相關檢查，評估患者鼻部疾病史，有無隆鼻、鼻中隔偏曲；做好術前準備工作，術前有吸煙史的患者行干預至少一周，術前未行術中體位訓練，術前12h禁食、術前4h禁飲；手術當日使用無菌剪刀去除雙側鼻毛。③術中與手術醫生做好護理配合，嚴密監測患者生命體征情況。④術后觀察患者鼻腔分泌物、視野、腦脊液漏情況并及時報告醫生遵醫囑護理，術后留置尿管時間大于兩天，肛門排氣后進食，指導患者正確用藥，保持合理飲食及適當運動，促進患者康復。

1.2.2 干預組

干預組在常規護理的基礎上進行ERAS護理模式干預，見表1。

表1 干預組基于常規護理的ERAS 護理干預措施

1.3 觀察指標

1.3.1 術后恢復情況

比較兩組患者經鼻蝶垂體瘤切除術后首次下床活動時間及總住院時間。

1.3.2 術后疼痛情況

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評定兩組患者術后第1d、3d、5d疼痛評分情況，VAS評分為0～10分，判斷標準為：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，可以忍受，睡眠不受影響；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，輕度影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，難以忍受，不能入睡或痛醒。

1.3.3 術后并發癥

比較兩組患者術后尿崩癥、腦脊液漏、低鈉血癥、垂體功能下降、顱內感染及總并發癥發生率。

1.3.4 術前術后焦慮情況

比較兩組患者術前及術后焦慮評分。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]評價患者的焦慮程度。該量表共20個條目，采用1～4級評分，總得分為粗分，范圍為20～80分，粗分乘以1.25取整數得標準分，得分范圍為25～100分。最終得分低于50為無焦慮狀態，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間資料比較用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況

干預組患者首次下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組經鼻蝶垂體瘤切除術患者術后恢復情況比較（）

表2 兩組經鼻蝶垂體瘤切除術患者術后恢復情況比較（）

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

兩組患者術后第1d、3d、5d不同時點的VAS評分差異均具有統計學意義，且干預組患者術后第1d、3d、5d VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組經鼻蝶垂體瘤切除術患者術后VAS 評分比較（）

表3 兩組經鼻蝶垂體瘤切除術患者術后VAS 評分比較（）

2.3 兩組患者術后并發癥比較

干預組患者術后尿崩癥、低鈉血癥、垂體功能下降及并發癥總發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組經鼻蝶垂體瘤切除術患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者焦慮情況比較

兩組患者術前焦慮情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后干預組患者SAS評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后SAS 得分比較（）

表5 兩組患者干預前后SAS 得分比較（）

3 討論

垂體瘤是臨床常見顱內良性腫瘤，因其特殊的部位、臨床癥狀體征和術后并發癥，護理上存在諸多挑戰和復雜的難題[11]。ERAS是由丹麥醫生Kehlet[12]于1997年率先提出，目前在神經外科領域逐步興起，主要理念為經過全面醫學循證后得到有效的圍術期優化措施，使患者降低手術應激反應，加速患者康復進程[13]。ERAS護理模式可以減輕患者圍術期的疼痛和應激反應，增強術后的自理活動能力，加快患者早期回歸正常生活的速度[14]。將ERAS各項措施應用于經鼻蝶垂體瘤切除術后患者，不僅獲得了非常有效的效果，還有利于將ERAS理念應用及推廣到神經科其他疾病中。

長期臥床的患者容易增加下肢靜脈血栓形成的風險[15]，還可能發生墜積性肺炎[16]等。研究[17]表明，術后早期下床活動可有效縮短住院時間，促進患者早期康復。按照ERAS康復計劃，病情允許情況下早期拔除尿管，為患者早期下床創造條件。患者有意識障礙時，協助其至少2h翻身。能配合的患者指導其在床上進行肢體被動和主動運動，教會患者家屬學會正確翻身拍背，促進排痰。鼓勵患者術后早期下床活動，在自己能承受范圍內逐漸增加活動時間和運動量。

疼痛是患者術后主要應激因素之一，術后疼痛會延長康復時間，垂體瘤術后患者常因頭痛導致睡眠欠佳、疲乏無力、活動減少，進而術后早期不愿離床活動，阻礙術后康復進程，因此及時有效的超前鎮痛是保證患者離床活動的重要前提。趙玉沛等[18]在《中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016版）》中指出，術后要及時評估疼痛治療效果和處理不良反應，當術后疼痛程度中度以上時，人體日常活動能力下降以及情緒也會受到影響。本研究圍術期實行疼痛管理，目的在于降低疼痛對治療效果及術后康復的影響。研究結果顯示，干預組術后第1d、3d、5d疼痛評分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術可提高腫瘤全切治愈率，然而仍存在一定的術后并發癥[19-20]，因顱內疾病機制復雜，術后并發癥將嚴重影響手術療效[21]。本研究顯示干預組患者術后尿崩、低鈉血癥、垂體功能下降及總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而腦脊液漏和顱內感染與對照組比較無統計學差異，分析原因這可能是由于手術過程的影響和樣本含量有關，今后將進一步擴大樣本量進行研究。

有研究表明，經鼻蝶垂體瘤切除術患者焦慮發生率較高[22-23]，本研究結果顯示，干預組的焦慮評分低于對照組（P＜0.05），分析產生焦慮的原因，垂體瘤患者垂體功能下降，加重患者臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量，降低患者信心；腫瘤壓迫效應產生的神經功能及神志的改變，如視力障礙、視野缺損[24]，甚者出現精神癥狀，表現為躁狂，譫妄，增加了患者對疾病本身的擔憂和恐懼；經鼻蝶垂體瘤切除術后引起的并發癥如尿崩癥、腦脊液漏等[25]，加大治療難度，延長住院時間，影響術后恢復。

綜上所述，在經鼻蝶垂體瘤切除術患者圍術期護理中應用ERAS護理理念，可縮短住院時間和首次下床時間，緩解術后疼痛，減少術后并發癥發生率，減輕焦慮情緒，且安全有效，具有較高的可行性。但本研究樣本含量有限，可能存在一定的偏倚，今后將擴大樣本量繼續研究。