三種不同切口內固定治療跟骨骨折的臨床研究

陳洪籌，吳文銳，陳詩強，熊文華

1.深圳市寶安區石巖人民醫院 骨科，廣東 深圳 518108；2.暨南大學第一附屬醫院 骨科，廣東 廣州 510632

0 引言

跟骨骨折是臨床較為常見的一類骨折疾病，患者不僅存在局部的疼痛癥狀，還存在肢體功能障礙的情況，嚴重降低患者的生活質量[1]。目前手術切開固定是治療該病的主要方式，隨著醫療技術的改進，臨床出現越來越多的新型手術治療跟骨骨折，但究竟何種手術更具優勢至今尚未得出統一結論。鑒于此，探索和尋找最佳治療方式成為當前該類骨折治療亟待解決的問題[2]。本研究嘗試對96例跟骨骨折患者，分別采用跗骨竇切口、外側斜形切口與外側L形切口內固定治療，觀察其臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數字表法將2018年6月-2021年8月本院收治的跟骨骨折患者（n=96）分為三個組別，即跗骨竇切口組、外側斜形切口組及外側L形切口組各32例，跗骨竇切口組患者中女13例，男19例，年齡38～72歲，平均（55.5±6.9）歲，外側斜形切口組患者中女14例，男18例，年齡36～73歲，平均（54.5±7.2）歲，外側L形切口組患者中女12例，男20例，年齡36～72歲，平均（54.3±7.6）歲，尚未發現所選患者的一般資料存在顯著性差異（P＞0.05），均衡可比。本研究已通過倫理委員會審核。

納入標準：①與跟骨骨折診斷標準[4]相符；②受傷時間未超過10d；③研究入組前未接受過其他治療；④簽署知情同意書者。

排除標準：①合并心源性、肝腎功能疾病患者；②有下肢手術史的患者；③陳舊性骨折患者；④同時參與其他研究者；⑤嚴重復合傷患者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

微創跗骨竇切口組：協助患者取健側臥位，麻醉方式選擇硬膜外麻醉，自患者外踝尖下方0.5～1cm處做一手術切口，斜形直切4～6cm，切口末端延伸至第4跖骨基底。在合理保護腓腸神經或腓淺神經分支的情況下鈍性分離軟組織，分離跗骨竇骨間隙溝，切斷距骨韌帶，暴露跟骰關節；隨后進行抽吸，在確保手術視野清晰的前提下進行撬撥復位治療，取1枚斯氏針橫形鉆入跟骨結節，牽拉至跟骨高度及內外翻畸形恢復正常。處理結束后，利用透視鏡評估患者的跟骨寬度、高度、跟骨結節角和交叉角。待復位完成后剝離患者外側皮膚與跟骨外側骨壁，從跗骨竇切口插入適宜的跟骨解剖型鎖定鋼板，經螺釘固定后撤出克氏針。最后清創，引流、包扎。

外側斜形切口組：于跟腱前面，沿皮紋方向（即Langer線）做一切口，并在外踝尖上約2橫指斜形走行于腓骨肌腱下方，止于跟骨前結節部，逐層切開皮膚組織，顯露并保護腓腸神經，直接達到骨質，以全厚皮瓣的形式牽開軟組織，檢查骨折情況，進行復位。

外側L形切口組：從自跟腱與腓骨后緣之間外踝上5～6cm，下行到跟骨的中點，弧形向前延伸到第5跖骨底處。將皮膚和皮下組織切開至跟骨的外側壁。全厚度皮瓣從下向上剝離，使跟骨外壁、足跟、跟骰關節完全暴露于手術區域。取三根克氏針分別鉆入骰骨、距骨和腓骨。向上彎曲以牽開皮瓣以露出跟骨的外側壁和距下關節面。使用3.5mm直徑的斯氏針，后關節面的后關節面沿著跟骨的縱軸撬撥。同時，將骨剝離器插入骨折關節，抬起后關節面，完善Bohler角。重新定位側向骨折塊，并向內擠壓跟骨的外彭的側壁以恢復跟骨的寬度。借助于C型臂X射線機觀察患者的骨折恢復，并在達到標準后放置鋼板。

1.3 觀察指標

（1）觀察三組術中情況，包括術中出血量、手術時間、切口愈合時間以及住院時間等。

（2）觀察三組術后并發癥發生率，常見包括切口裂開、切緣壞死、繼發切口感染、骨髓炎。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 22.0軟件對研究內全部數據實施計算處理，采用χ2檢驗處理性別、并發癥等計數資料，以n表示；采用t檢驗處理年齡、術中出血量、手術時間、切口愈合時間以及住院時間等計量資料，以（）表示；檢驗結果為P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組術中、術后情況

跗骨竇切口組、外側斜形切口組在術中出血量、手術時間、切口愈合時間以及住院時間等方面均短于外側L形切口組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組術中、術后情況（）

表1 對比兩組術中、術后情況（）

2.2 對比兩組術后并發癥情況

跗骨竇切口組、外側斜形切口組在術后并發癥發生率均低于外側L形切口組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組術后并發癥發生率[n（%）]

3 討論

跟骨為足部跗骨中最大的一塊骨，主要涉及人體的重量和行走[4]。據統計，跟骨骨折中70%以上為關節內骨折，且多由外部暴力因素所致，同時跟骨及其周圍組織表面的軟組織較為單薄，解剖關系復雜，在骨折發生時常伴有軟組織挫傷情況[5]，若未能及時有效地處理則容易引發骨皮瓣的感染、愈合畸形，甚至是創傷性關節炎，不僅影響患者足部功能的恢復更具有較高的致殘風險[6]。目前，治療手術切除的跟骨骨折已成為一種公認說法。主要的手術治療方法包括撬撥復位固定術、外固定架固定術、切開復位內固定、關節鏡手術，跟骨成形術、關節融合術及微創技術等等，但由于跟骨本身解剖結構的特點以及手術中需要進行剝離的范圍較大等因素，易于發生術后并發癥，導致療效不佳[7]。

近年來，隨著臨床對骨折的研究力度不斷深入以及內固定設備的發展與改進，骨科醫生大大提高了跟骨骨折的診斷和治療經驗。目前，手術切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折較為常見，它可以最大限度地減少直視下的解剖復位，具有可靠的骨折復位和早期開展功能鍛煉[8]。通常用于切開復位和內固定的手術方法主要包括側切口，內側切口以及內側和外側切口，其中外側擴大的“L”形切口在手術過程中完全暴露，是臨床上受尊重的外科手術方法。切開復位內固定材料主要包括各種松質骨螺釘，頭或三頭/U0形釘，各種形狀的鋼板（H型，Y型，T型鋼板，卡賓重建鋼板等），最常用的鋼板和螺釘內固定方法，然而，傳統L形切口較長，雖然可以充分暴露患者骨折端，但也因大量軟組織的剝離而增加術中的失血量；同時切口較長也在一定程度上延長愈合周期，導致患者無法盡早下床活動，延長住院時[9]。而常用的內固定材料——鋼板均有不同程度的局限性，且配以普通松質骨螺釘，加壓作用差，盡管目前臨床對內固定方式或材料方面進行了很多嘗試，也取得不錯甚至更佳的固定效果，但目前國內外的研究所取得療效不一，其研究效果尚不足以令人信服，并且內部固定材料的應用也是多種多樣的[10]。因此，如何利用微創小切口手術治療跟骨骨折越來越受到重視，但由于相關研究也較少，尤其是外側斜形切口復位內固定方面[11]。鑒于此，本研究擬設計對我科收治的跟骨骨折患者隨機分為將患者隨機分為跗骨竇切口組、外側斜形切口組及外側L形切口組（外側擴大“L形切口組”），結合跟骨微創解剖鋼板加螺釘的內固定方式分別予以治療，結果顯示：跗骨竇切口組、外側斜形切口組在術中出血量、手術時間、切口愈合時間以及住院時間等方面均短于外側L形切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）；跗骨竇切口組、外側斜形切口組在術后并發癥發生率均低于外側L形切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因：1948年，Palmer 首次報道跗骨竇小切口的具體位置及長度，并建議與腓骨長、短肌肌腱平行。同樣，跗骨竇小切口手術創傷小，較大程度保護了皮瓣血運，能夠降低切口并發癥的發生，但難以充分暴露，不利于臨床醫者的操作，從而影響療效，故該手術僅適用于無需放置內固定物的跟骨骨折。近年來出現改良式跗骨竇切口，即一條以外踝下2cm為中心、長約4cm的橫斜切口，且與后關節面平行。其切口位置較高，因保護神經肌腱和保留切口周圍皮膚充分的血供，及減少切口處的張力分布差異，同時在充分暴露腓腸外側皮神經下，使解剖復位、放置內固定物更加簡便容易，并且可在牽引下直視復位，且固定材料特殊，可獲得滿意預后。但對比之下發現，跗骨竇和外側斜形微創切口創傷較小，出血量少，可直接暴露距下關節，能夠加快術后骨損愈合時間，并且有學者提出，在術前充分準備、條件允許的情況下，可有效治療SandersⅡ、Ⅲ型關節內跟骨骨折。

綜上所述，經跗骨竇和外側斜形微創切口手術入路較常用外側擴大“L”切口具有療效更優，創傷小，對皮膚血運損傷較少，手術及住院時間、切口愈合時間更短及切口并發癥發生率更小的優勢，本研究理論依據充分，設計嚴謹合理，方法創新，具有科學性、先進性、臨床實用性，特別是現在跟骨嚴重粉碎性骨折的發生率逐年上升的情況下，值得臨床應用。