我國13個省 (市、 自治區) 省級醫療服務價格項目比較分析

張赟雅，傅鴻鵬

(1.首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069；2.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044)

醫療服務價格是指醫療服務的收費標準，一般由政府部門和醫院根據成本、收益等指標制定[1]。新醫改以來，政府一直高度重視醫療服務價格改革，并結合藥品零加成和帶量采購等政策調整了多輪價格，但對進一步改革的呼聲仍然很高。為此，本研究以全國部分省份的省級醫療服務價格項目為研究對象，對價格項目數量及價格水平情況開展分析，嘗試發現問題，為醫療服務項目及價格優化提供思路和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

鑒于全國大多數省份沿用《全國醫療服務價格項目規范(2001年版)》(以下簡稱《2001版規范》)作為制定本地區醫療服務項目及價格的基礎參照，按照可比性要求，選取省級價格項目分類結構與《2001版規范》一致的省份作為研究分析對象，包括遼寧、湖南、山東、山西、陜西、廣東、貴州、寧夏、廣西、上海、云南、湖北、福建共13個省份。收集13個省份醫保部門、發展改革委、衛健部門等網站在2021年6月前公開發布的文件，獲得各省份醫療服務價格項目文件或價格項目表。

1.2 數據處理原則

由于各省份醫療服務項目設置存在差異，且同一項目的價格水平在不同等級醫院、不同職稱醫師等方面也存在差異，故分析前對醫療服務項目及其價格統一進行處理，具體包括：①統一選取各省份醫療服務價格項目的最高限價；②對于醫院自主定價、暫不定價的醫療服務項目不納入價格水平分析；③加收項目不納入價格水平分析；④被分解為多個子項目的，采用各子項目的算術平均價格；⑤為提高可比性，分析時將不在《2001版規范》范疇之內的視為新增項目，不納入醫療服務價格對比研究[2-4]。

1.3 研究方法

依據各省份現行的省級醫療服務項目規范建立數據庫，運用SPSS 26.0軟件，采用描述性統計分析方式定量比較分析各省市省級醫療服務項目及價格水平。

2 結果

2.1 省級醫療服務項目數量分析

13個省份的省級醫療服務項目總數各不相同，平均為4685項，比《2001版規范》多出719項，比2012年發布的《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》少4675項。13個省份中，云南省項目數量最多(5863項)，約為《2001版規范》的1.4倍；貴州省數量最少(3625項)，約為《2001版規范》的91%。

按照項目來源，將13個省份省級醫療服務項目分為3類，其中一類為標準項目，指直接來源于《2001版規范》的項目；二類為分解項目，指對《2001版規范》中項目進行分解形成的項目；三類為新增項目，指各省其它新增的項目。各省份平均83.16%的項目為標準項目，平均12.17%為分解項目，平均4.67%為新增項目，見表1。

表1 13個省份醫療服務價格項目按來源類別構成

2.2 省級醫療服務項目價格水平

13個省份醫療服務項目價格平均值為908.71元，中位數為250.0元。遼寧省項目價格均值和中位數分別為1530.47元和350.0元，為各省份中最高；其次是上海的1106.41元和330.0元。按價格均值，第三位是福建省1090.93元；按中位數，第三位是山東省320.0元。廣西的價格均值和中位數均為最低，分別為453.35元和110.0元。見表2。

表2 13個省份省級醫療服務項目價格總體水平 單位：元

2.3 13個省份典型醫療服務項目比價關系研究

按項目名稱、項目內涵、計價單位一致的原則，選取了20項典型醫療服務項目進行比價關系研究。

2.3.1 同一項目不同地區的比價關系研究

統計學上對不同樣本組進行比較時，一般按某一分類指標選擇其最低組或最高組作為參照組，上海是我國經濟最為發達的城市之一，且在醫療服務管理方面的探索領先于全國[5]，故以上海的價格為基準價格進行同一項目不同地區的比價研究。對其它12個省份的典型醫療服務項目比價情況(<1、=1、>1)進行統計，發現不同項目的價格分布規律有所差異。在診查費、護理費上，均有超過10個省份價格低于上海，比例在83%～100%。醫技項目中，尿常規檢查、肌酐測定、免疫熒光染色診斷分別有8～9個省份價格低于上海，占67%～75%，但氯測定有6個省份價格高于上海，達50%。臨床項目中，闌尾切除術、異體腎移植術、剖宮產術均有7個省份低于上海，占58%，但經皮冠狀動脈內支架置入術、日常生活能力評定有12個省份價格高于上海，達100%。中醫項目中的普通針刺，有9個省(市、自治區)高于上海，占75%。12個省份的20個項目、240個價格合計，有55%低于上海、35%高于上海，見表3。

表3 典型醫療服務項目比價值情況

2.3.2 同一地區不同項目的比價關系研究

普通門診診查費項目是醫療服務項目中最基礎的項目，同樣也是使用頻次最高的項目，因此以各省份普通門診診查費的價格為基準，進行同一地區內不同項目比價分析。統計結果發現，項目價格比值最高的是手術類項目，與診查費價格比值在200.7∶1～917.9∶1，比值最高的是異體腎移植術，綜合類項目與診查費價格比值介于2.7∶1～4.2∶1，醫技類項目比值介于0.8∶1～19.1∶1。按省份統計，上海所有其它項目與診查費比值的均值為36.3∶1，在各省份中最小，廣西所有其它項目與診查費比值的均值為441.5∶1，在各省份中最大，見表4。

表4 13個省份典型醫療服務項目比價值(以普通門診診查費為基準)

3 討論

3.1 13個省份的省級醫療服務項目數量存在較大差異

通過對13個省份省級醫療服務項目數量的分析發現，除了少數項目在部分地區不具備開展條件外，2001年和2012年2個國家版《項目規范》基本上涵蓋了各省份實際開展的大部分醫療服務項目[3]。13個省份的省級醫療服務項目數量存在較大差異，差異主要來源于分解項目，比如遼寧分解項目總數1027種，廣西則只有23種。目前我國設置醫療服務價格項目主要依據技術服務操作，但技術服務操作的劃分具有人為性、多樣性特點，而且會隨著醫學技術發展進行動態更新和完善，為醫療服務項目的分解提供了基礎。

3.2 地區間醫療服務價格水平差異較大

醫療服務項目價格是目前各方普遍關注的醫改問題，本次分析發現，地區間醫療服務價格水平差異較大，項目價格中位數最低的是廣西110.0元，最高的是遼寧350.0元，相差3倍以上。部分地區價格與當地經濟水平脫節，比如遼寧經濟并不十分發達，但價格中位數350.0元，高于上海。研究結果提示，樣本省份醫療服務項目價格呈偏態分布，中位價格大幅低于平均價格，按中位價格250.0元計算，項目單價約為我國2020年人均GDP的0.3%，按平均價格908.7元，項目單價約為2020年人均GDP的1.3%。檢索我國臺灣地區資料發現，在很多常用項目的具體價格上，臺灣地區與上海市相比基本持平，比如霧化吸入臺灣地區9元，上海8元；洗胃臺灣地區58元，上海50元；高壓氧治療臺灣地區161元，上海150元；胸腔穿刺臺灣地區224元，上海200元[6，7]。各方反映價格過低的項目主要是護理費、床位費、診查費等，一是這些“價格過低”的項目服務量大，從經濟學角度更符合邊際成本定價規律，二是公立醫院有政府財政投入支持，三是即便按企業經營方法，也會對不同產品設置不同價格水平，部分產品低價招客，部分產品高價獲利，通過產品間價格的交叉補貼實現總體盈利，故尚不能簡單地判斷認為我國醫療服務價格水平過低。

3.3 各地的比價關系較為混亂

比價關系分析發現，在項目和地區兩個層面，比價關系均屬無序狀態。上海是我國經濟最發達的城市之一，但在部分項目上卻是調查省份中的最低價。以顱內動脈瘤夾閉術為例，上海與普通門診診查費的比價關系為182∶1，在山東則是1550∶1，在福建則是625∶1，各省平均為933∶1。比價關系也存在一定地區集中性，在山東、廣西、寧夏、湖南4個省份，主任醫師門診診查費與普通門診診察費的比價關系為1∶4；在遼寧、貴州、湖北、福建、云南、廣東6個省份，比價關系則在1∶2.0～1∶2.7。比價關系在一定程度上揭示了各地區醫療服務項目定價的基本思路和對其成本、價值判斷的差異。目前，我國醫療服務項目實行“國家定項目，地方定價格”模式，雖然堅持醫療服務按成本定價的原則，但國家層面尚未出臺統一的醫療服務成本核算方法及流程，各地對醫療服務項目成本的認定和測量上有出入，是導致比價關系混亂的重要因素。

4 建議

4.1 規范醫療服務項目設置

既往設置醫療服務項目的主要依據是技術性操作過程。從購買方的角度，關注的重點是醫療服務的產出，而非服務過程。因此建議在醫療服務項目設置中增加產出角度的要求，按醫療服務的目的、產出及效果設置，結合技術操作特點設置醫療服務項目，這樣可以從方法學上減少項目拆分、項目數量參差不齊現象。此外，各省長期不用或不合理、不適宜的醫療服務項目，應及時清理出價格體系。

4.2 加強醫療服務項目價格區域協調性

目前各省各自獨立進行醫療服務價格制定或調整，難以對區域協調性進行考慮，只有國家層面可以對省間價格進行協調指導。建議國家層面從經濟發展、居民收入、醫療費用等角度，遴選制定省級醫療服務價格時的參考指標，促使各省價格與當地經濟或居民收入水平保持一致，實現區域之間的價格協調。按國際經驗，也可以參考美國等設置醫療服務價格地區差異指數的方法。

4.3 健全醫療服務成本核算和價格測算方法

醫療服務成本數據是醫療價格制定的關鍵資源，各國均高度重視。建議由相關政府部門或成立專門機構進行醫療服務項目價格制定和管制任務，從政府層面統一規范醫療服務項目成本核算方法及價格測算流程，促使各省在成本核算和價格測算上方法學、計算口徑等方面的統一。當前的醫療服務價格改革試點中，價格調整要有序有度，優先選擇價格差異大、價格與成本偏離程度大的項目進行調整。