農村隔代撫養留守兒童營養狀況影響因素的研究進展

譚雪梅，顏 敏，羅 靜，張 艷，唐雪林，官 計

(川北醫學院護理學院，四川 南充 637000)

隔代撫養指祖輩(即祖父母或外祖父母)對孫輩的生長發育產生持續影響的過程[1]。2018年，據全國第2次農村留守兒童的普查結果發現，我國農村隔代撫養留守兒童數量近700萬[2]；美國隔代撫養兒童有780萬，其中270萬兒童的永久監護權屬祖父母[3，4]。在老齡人口逐漸增加、三孩政策實施、獨生子女為生育主體、農村經濟水平較低等情況下，農村兒童留守、隔代撫養現象將長期存在[5]。近年來，農村留守兒童隔代撫養的弊端日漸凸顯，兒童發生營養問題比例較高，超重與肥胖、營養不良等問題日漸突出[6]。兒童的營養問題可直接損害各臟器功能，影響智力、心理健康水平，增加兒童成年后慢病的患病率，加大社會經濟負擔[7]。研究表明，農村隔代撫養留守兒童的營養問題與祖輩人口學特征、喂養行為、健康狀況、親輩外出年限、回家頻次、親輩與兒童溝通次數、親輩的工作性質等相關[8，9]。但這些研究結論多分布于其他研究主題中，缺乏對農村隔代撫養留守兒童營養問題影響因素的全面總結。因此，本文在相關文獻研究的基礎上，從祖輩、親輩、兒童、家庭、學校等方面對農村隔代撫養留守兒童營養狀況的相關影響因素進行了綜述，并提出針對性建議，以期為其制定精準干預措施提供參考和依據。

1 農村隔代撫養留守兒童營養狀況

1.1 營養不良檢出率居高不下

2013年我國6歲以下農村留守兒童生長遲緩率為10.6%，低體重率為3.2%，消瘦率為2.3%[10]。湖南留守時間超過6個月的兒童生長遲緩率為8.0%，消瘦率高達24.4%，明顯高于非留守兒童[11]。重慶市農村學齡前留守兒童生長遲緩率為20.15%，低體重或消瘦為6.22%[12]。在排除個體與遺傳、家庭因素與環境因素的情況下，農村留守兒童中、重度營養不良檢出率為12.9%[13]。

1.2 超重、肥胖患病率高，且逐年增加

我國6歲以下農村留守兒童超重率為6.9%，肥胖率為2.3%，且有逐年增長的趨勢[14]。安徽省農村留守兒童超重、肥胖患病率為7.1%，明顯高于非留守兒童的4.8%[15]。重慶市農村學齡前留守兒童超重、肥胖患病率為9.95%[12]，明顯高于平均水平。

1.3 貧血、齲齒、佝僂病檢出率仍較高

據文獻[12，16-19]，貧困農村6～17歲留守兒童貧血檢出率為11.60%，成都市農村學齡前留守兒童貧血檢出率為8.49%，重慶農村學齡前留守兒童貧血患病率為23.88%。遵義農村3～6歲留守兒童齲齒檢出率高達79.61%，湖北農村12歲留守兒童齲齒檢出率為37.70%。此外，農村留守兒童佝僂病中重度患病率為1.89‰，明顯高于非留守兒童[20]。

總之，我國農村留守兒童的營養問題較多，且96%的農村留守兒童是由隔代進行撫養[2]。美國有65%的研究者認為祖父母是影響兒童身體營養狀況的重要因素[21]，隔代撫養降低了兒童的營養健康水平[22]。因此，隔代撫養是影響農村留守兒童營養狀況的一個重要因素。

2 影響因素

2.1 祖輩因素

2.1.1 人口學因素

農村祖輩撫養人年齡、文化程度與兒童的營養狀況有關。李俊橙研究發現，農村隔代撫養的撫養人年齡普遍偏大，50歲以下的僅占1.6%，50～60歲的占30.5%，60～70歲的高達61.0%，70歲以上的占7.0%，研究還發現農村祖輩年齡與留守兒童營養異常情況呈正相關[23]。Moestue H等人在印度和越南的大樣本研究中發現，祖輩的教育水平與留守兒童的營養健康狀況呈正相關[24]。張芳霞[25]等人發現遵義地區祖輩撫養人文化程度為小學及以下的留守兒童營養不良的患病率高達65.3%，初中的為48.2%，高中及以上的僅為7.4%。此研究的研究對象為1歲以下留守兒童，研究結果與其他研究存在差異，可能與研究對象年齡小有關。

2.1.2 健康狀況

農村留守兒童的營養狀況與祖輩的健康狀況明顯相關，祖輩的健康問題越嚴重，兒童出現營養問題的概率越大[26，27]，原因可能與有健康問題的農村祖輩撫養兒童的困難更多有關。周晶晶研究報道，2013年我國農村老年人慢性病患病率為73.9%，其中老年女性慢性病患病率高于老年男性[28]，且祖輩撫養人主要為老年女性[29]。如今，我國人口老齡化仍在繼續進展，農村隔代撫養的現象還會繼續增多，而祖輩的健康狀況是影響農村留守兒童營養狀況不可忽視的因素。

2.1.3 行為因素

農村隔代撫養家庭中有68.8%的祖輩撫養人在憑經驗撫養兒童[30]，大多數農村祖輩的營養知識掌握度較低，對科學喂養的理解滯后，導致兒童奶制品、礦物質等攝入不足，從而影響兒童營養健康狀況[31]。李春麗[32]等人發現農村祖輩撫養人更易采用縱容的方式喂養兒童，并不糾正兒童的不良飲食習慣(如挑食、吃零食、主食攝入不足等)，且農村隔代撫養留守兒童的早餐較多是隨意應付，進餐并無規律[33，34]。此外，農村祖輩撫養人的生活狀態也會潛移默化影響留守兒童的行為和習慣，如農村祖輩撫養人活動耐力下降導致活動減少的行為也會導致留守兒童戶外活動減少，從而引起兒童生長發育遲緩[35]；紀穎等人研究發現撫養人不良的飲食行為(如忌食或偏好某類食物等)以及喂養方式也會影響留守兒童的飲食習慣的形成，導致兒童食物攝入不均衡，進而導致兒童營養問題[36，37]。

2.1.4 溝通教育方式

溝通教育方式是間接影響兒童營養狀況的因素。Kaplan M等研究發現溝通方式不當和家庭不和諧等都是阻礙兒童健康飲食的因素[38]。由于我國傳統文化、習俗等原因，存在較多農村祖輩對孫輩溺愛的情況，尤其是對留守兒童，過分地順從他們的意思，沒有科學合理的溝通和教育方式。劉貝貝[39]等人研究發現，祖輩對農村留守兒童的溺愛程度越大，其對農村留守兒童的影響力就越弱，越容易導致兒童的非健康飲食行為，進而對農村留守兒童的身體健康產生負向影響。不當的溝通教育方式不僅會導致農村留守兒童對營養均衡與健康之間關系的認知產生偏差，忽略健康飲食的重要性，還會導致其發生營養不良或者肥胖，甚至出現兒童心理、行為等問題，極不利于兒童成長發展。

2.2 親輩因素

留守兒童營養健康狀況與親輩家長外出時間長短、回家頻次等有關。林延敏等人在親子分離特征對留守兒童消瘦影響的研究中，在控制了年齡、性別、運動時間等因素下，發現農村隔代撫養留守兒童消瘦發生率與父母外出年限有關系，且呈負相關，分離年限越長消瘦的發生率越高[31]。僅母親外出對留守兒童長期營養健康方面產生更大影響，僅父親外出對留守兒童短期營養健康的影響更顯著[40]。另外，隔代撫養留守兒童營養狀況和父母與兒童溝通交流頻次、工作性質等多種因素也有關[41，42]。

2.3 兒童因素

農村隔代撫養留守兒童存在營養知識缺乏或錯誤、不健康的飲食行為以及受生理、心理、疾病等影響而出現營養問題。康凌宇等人研究發現2018年安徽省農村留守兒童在零食、飲料等的消費上大于非留守兒童[43]，其中農村隔代撫養留守兒童的情況更嚴重，可能與農村隔代撫養留守兒童的不良飲食行為被縱容且缺乏父母監管有關。另外，自我國貧困地區全面脫貧以來，農村隔代撫養留守兒童肥胖發生率也在逐年上升，可能與兒童的“報復式”飲食行為有關[37]。農村隔代撫養留守兒童容易出現不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁、緊張等不良情緒都可能會引起情緒性飲食、不規律飲食等現象[44]。此外，還有一些農村隔代撫養的留守兒童曾患過或正患有慢性胃腸疾病、慢性肝炎、肺結核、內分泌與代謝性疾病等或者是其他藥物作用，引起營養吸收不足或消耗過快，而導致營養不足以提供機體需要[33]。

2.4 家庭經濟因素

農村隔代撫養家庭經濟困難是導致兒童營養不良的一個重要因素，張茜研究發現某社區兒童營養不良患病率為14.3%，且均與家庭經濟有關[45]。2008年美國有19%隔代撫養家庭經濟狀況低于國家貧困線，生活質量達不到健康標準，有研究發現經濟困難的祖輩撫養孫輩時，會減少孫輩的食物份量來維持生存[46，47]。

2.5 學校因素

學校不僅是兒童獲取營養知識的重要途徑，也是國家對兒童集中進行營養補給的地方，因此，學校因素影響著農村隔代撫養留守兒童的營養健康狀況。2014年，日本將營養教育納入了中小學生課程，并專門培養了營養教師進行授課，項目實施后日本兒童的營養知識和行為水平較前有明顯提高[48]。但是，肖玲巧等人發現我國學校營養健康教育理論體系并不完善，存在建設不足，學校兒童的營養知識和行為水平并不高[49]。2017年，中國疾控中心營養與健康研究所在我國8個省(市)的部分中小學校啟動了“營養校園”的試點工作[50]，改善了試點區兒童的營養健康狀況，但仍有較多農村學校未涉及，學校兒童營養工作整體達標率不高，如2020年渾源縣一小學的兒童營養工作達標率僅為79.25%[51]，學校內兒童營養知識和行為水平也欠佳。因此，應重視學校因素對農村隔代扶養留守兒童營養狀況的影響。

2.6 其他因素

研究證實兒童飲食習慣與傳統文化、自然環境、民族特性等有相關性，如健康服務以及托兒機構的不完善，是導致農村留守兒童營養健康問題的重要影響因素，而糧食與水安全、環境因素等目前已不是我國農村留守兒童營養健康問題的主要影響因素[15，34，42]。

綜上所述，農村隔代撫養留守兒童營養狀況的影響因素較多，相關研究不夠系統和深入，總結已有研究存在以下不足：較多研究者在研究過程中并未考慮祖父母與孩子在一起的時間，因此祖父母參與兒童撫養程度不確定，研究結果可能存在偏倚；大部分有關隔代撫養留守兒童的相關研究內容寬泛淺顯，缺乏數據支撐；個別研究還存在樣本量不足，不具有參考性；研究較多為橫斷面研究，研究結果存在一定的局限性。

3 建議

3.1 繼續系統、深入地開展對農村隔代撫養留守兒童的研究

隔代撫養兒童營養狀況的影響因素都是相互的，如不良飲食行為、飲食時間、飲食習慣等因素共同導致其營養問題，建議研究者在探討與時間相關的多種因素共同影響結局的情況下采用縱向研究的方法；學校教育是影響兒童健康的積極因素，可進一步探討學校教育和學校飲食相結合對兒童營養的干預效果；溝通教育方式不僅是影響兒童營養健康的因素，更是影響兒童心理健康、行為方式的因素，未來研究者們可以就如何改進農村隔代撫養中祖輩與孫輩的溝通方式來提高隔代撫養質量做一個更加深入的研究等。

3.2 大力發展農村經濟，完善社會育兒支持方案

大力開發農村經濟，鼓勵親輩就近就業，減少留守兒童數量。同時，規范和系統化農村隔代撫養措施，如相關部門對農村隔代撫養留守兒童制定針對性的措施，并對農村隔代撫養留守兒童家庭統一培訓，指導監護人實施科學育兒行為；完善農村公共育兒機構，及時對存在問題的農村隔代撫養留守兒童家庭提供支持；完善農村基礎設施建設，提供兒童娛樂健身場所等。

3.3 落實國家政策，加強學校健康教育

學校應全面落實《國民營養計劃(2017-2030)》《健康中國行動(2019-2030)》《關于印發營養與健康學校建設指南的通知》等政策，加強農村兒童健康飲食行為和習慣的培訓，開設兒童健康飲食教育課程，指導學生健康就餐、合理飲食，適當安排體育鍛煉課程等。

3.4 提倡三代共同居住，改善兒童家庭撫養投入不足現狀

建議祖輩與父母同住，共同養育兒童，以減輕祖輩負擔，提高祖輩老年生活質量，同時也促進親子關系健康發展，保障兒童身心健康；親輩不可避免需外出務工時，應增加回家頻次，加強親子間溝通交流；祖輩和親輩持續學習科學撫養兒童的相關知識，規范自己飲食行為習慣，對兒童進行言傳身教，改善兒童撫養投入不足的現狀。

3.5 完善基層衛生機構建設，加強農村兒童健康監管

各地醫療衛生保健機構應加強對衛生人員進行培訓，提高其專業知識，定期對留守兒童進行生長發育的監測、營養不良的篩查，做到“早發現、早診斷、早治療”；開設營養健康咨詢窗口，解答留守兒童及撫養人的疑惑；增設兒童營養健康專題講座，并根據當地兒童健康情況制作科普手冊、視頻等。

綜上所述，農村隔代撫養留守兒童營養現狀不容樂觀，超重、肥胖率持續增長，營養不良、貧血等患病率較高，祖輩文化程度與健康狀況、親輩工作性質、兒童自身健康和行為習慣問題、家庭經濟、學校教育等是其影響因素，應從社會、學校、家庭、個人(包括祖輩、親輩、兒童)4個方面對其進行改進。兒童營養健康問題相較于兒童其他身體健康問題如慢性疾病、殘疾等更易預防和干預。若能從源頭控制隔代撫養留守兒童營養問題的發生，減小人才培養的失敗率，則可為今后社會建設、養老等提供更多的具有良好身體條件的新生勞動力資源，也為兒童未來執行三孩政策提供身體條件和社會保障，最終提高我國人口質量，保障我國社會的健康發展。