成渝經濟圈背景下成渝瀘區域基層衛生資源配置公平性分析

周明華，譚 紅，何思長

(1.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室/西南醫科大學附屬口腔醫院，四川 瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000)

在區域經濟一體化加快發展的大背景下，以成都、重慶為中心的成渝經濟圈成為西部大開發最大戰略支撐點。瀘州市規劃建設成為川黔渝結合部長江上游區域中心城市，積極融入成渝經濟圈成為了瀘州市的重要發展目標。瀘州市堅持健康優先的發展理念，將健康融入所有政策，建設中國西部第一個健康城市示范市，努力推進衛生健康事業的發展。《“健康中國2030”規劃綱要》指出要建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度，實現基層普遍具備居民健康守門人的能力。基層醫療衛生資源配置的公平性關系著居民的切身利益和社會整體健康水平[1]，優質高效的衛生服務體系是實現城鄉居民基本醫療衛生服務公平可及的重要保障[2]，但是西部地區整體存在地理位置不佳、經濟實力較差、基層衛生人員配置不合理等問題[3]，制約了基層醫療衛生服務的公平性。本研究采用基尼系數(Gini Coefficient)、集中指數(Concentration Index，CI)和Kakwani指數評價成都市、重慶市和瀘州市基層衛生資源的公平性，為推動成渝經濟圈基層衛生事業發展提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

成都市、瀘州市基層衛生資源數據來源于2015-2019年《四川衛生健康統計年鑒》，重慶市基層衛生資源數據來源于2016-2020年《重慶市衛生健康統計年鑒》；人口數和地區生產總值(GDP)分別來源于2016-2020年《成都統計年鑒》《瀘州統計年鑒》和《重慶市統計年鑒》。選取機構數、床位數和衛生人員數作為評價指標。

1.2 研究方法

運用基尼系數、集中指數評價成都市、瀘州市和重慶市基層衛生資源配置的絕對公平情況，運用Kakwani指數評價其相對公平情況。

基尼系數是常用的公平性評價指標，取值范圍在0～1，基尼系數小于0.2表示絕對平均，0.2～0.3表示比較平均，0.3～0.4表示較為合理，超過0.4表示差距較大，一般以0.4作為警戒水平[4]。

集中指數是用于測評不同經濟發展水平地區間衛生服務是否公平的重要指標[5]，取值范圍在-1～1，絕對值越大表示公平性越差，集中指數為正數表示衛生資源向經濟水平較高的地區集中，反之則向經濟水平較低的地區集中，集中指數為0表示絕對公平。

為了剔除各地區社會經濟因素的影響，衡量各地區衛生資源的相對公平性，以各地區人均GDP作為基尼系數，集中指數減去基尼系數的差值為各衛生資源的Kakwani指數[6]。Kakwani指數取值范圍在-2～1[7]，Kakwani指數為正數表示人均GDP高的地區受益程度較高、數值越大相對公平性越差，反之則人均GDP低的地區受益程度較高、絕對值越大說明衛生資源越有利于人均GDP低的地區。

2 結果

2.1 基層衛生資源基本情況

2019年成都市、瀘州市和重慶市的每千人口機構數分別為0.68家、1.04家和0.63家，每千人口床位數分別為1.33張、2.10張和1.76張，每千人口衛生人員數分別為3.96人、3.41人和3.03人。瀘州市每千人口的機構數和床位數遠高于其他2個地區，但是每千人口衛生人員數少于成都市，見表1。

表1 成渝瀘區域每千人口基層衛生資源基本情況

2.2 基層衛生資源的基尼系數

成都市、瀘州市和重慶市按人口分布的機構數和衛生人員數，除2018年的重慶市以外其余的基尼系數均小于0.2，處于絕對平均狀態。按人口分布的床位數，瀘州市的基尼系數小于0.2，處于絕對平均狀態；成都市的基尼系數2018年起超過了0.4，處于差距較大狀態；重慶市的基尼系數2018年起在0.3～0.4，處于較為合理狀態。

從按地理分布來看，成都市機構數的基尼系數均超過了0.4、衛生人員數的基尼系數均超過了0.5；重慶市衛生人員數的基尼系數超過了0.4；瀘州市機構數和衛生人員數的基尼系數在0.3～0.4，處于較為合理狀態。成都市和瀘州市床位數的基尼系數在0.2～0.3，處于比較平均狀態；重慶市的床位數的基尼系數在0.3～0.4，處于較為合理狀態，見表2。

表2 成渝瀘區域基層衛生資源的基尼系數

2.3 基層衛生資源的集中指數

成都市的機構數和床位數、瀘州市和重慶市的床位數的集中指數為負數，提示衛生資源向經濟水平較低的地區集中；成都市的衛生人員數和瀘州市的機構數的集中指數為正數，提示衛生資源向經濟水平較高的地區集中。瀘州市的衛生人員數的集中指數在2019年變為了負數，重慶市的機構數和衛生人員數在2018年變為了正數、在2019年變為了負數，衛生資源的公平性不斷變化。3個地區的床位數整體的集中指數絕對值最大，提示床位數相對更加不公平；3個地區的衛生人員數整體的集中指數絕對值最小，提示衛生人員數相對更加公平一些，見表3。

表3 成渝瀘區域基層衛生資源的集中指數

2.4 基層衛生資源的Kakwani指數

以人均GDP衡量各地區的社會經濟發展狀況，分別計算基尼系數，2017-2019年，成都市的基尼系數分別為0.2240、0.2153和0.1950，瀘州市的基尼系數分別為0.2607、0.2612和0.2800，重慶市的基尼系數分別為0.2338、0.2376和0.2089。3個地區的基尼系數均在0.3以下，處于比較平均狀態，其中成都市在2019年處于絕對平均狀態。

成都市、瀘州市和重慶市基層衛生資源機構數、床位數和衛生人員數的Kakwani指數全部為負數，提示人均GDP低的地區受益程度較高、相對公平性較好。3個地區的床位數的Kakwani指數絕對值最大，提示衛生資源配置最有利于人均GDP較低的地區；成都市和重慶市的衛生人員數的Kakwani指數絕對值較小，提示人均GDP較低的地區相對公平性要差一些，見表4。

表4 成渝瀘區域基層衛生資源的Kakwani指數

3 討論

3.1 各地區基層衛生資源存在不同程度的不足

得益于政府對基層醫療衛生事業財政投入的逐年增長，特別是在改善就醫環境和大型設備配置方面的支撐作用[8]，我國基層醫療衛生機構的床位數和衛生人員數逐漸增長，有效地推進了分級診療的落實，但是成都市、重慶市、瀘州市三地的基層衛生資源仍存在不同程度的不足。《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，我國每千人口基層醫療衛生機構0.68家、床位數1.16張、衛生人員數2.96人；2019年重慶市的每千人口機構數僅為0.63家，低于全國的平均水平。根據《成都市醫療衛生服務體系規劃(2015-2020年)》(成衛計發〔2015〕94號)要求，2020年成都市的基層醫療衛生機構床位每千人口1.60張，而2019年成都市僅為1.33張，床位數還未達到規劃目標。成都市基層醫療機構的床位數不足，一方面是因為成都市的優質醫療資源聚集，床位數主要集中在大型醫院，導致基層的床位數不足；另一方面，成都市城市建設擴展較快，基層行政區劃經過調整后基層醫療機構建設還未完成。根據《重慶市醫療衛生服務體系規劃(2015-2020年)》(渝府辦發〔2015〕180號)要求，重慶每千人口基層衛生人員數應達到3.5人以上，而2019年重慶市僅為3.03人，衛生人員數遠未達到規劃要求。重慶市的機構數和衛生人員數不足，一方面是重慶市區域面積廣大、衛生基礎較差，基層機構數還未按照規劃設置建設完成；另一方面，在縱向競爭過程中，城市地區占據了大量優質資源產生了區域內虹吸效應[9]，使得基層衛生人員不足。因此，要按照每個鄉鎮辦好1所鄉鎮衛生院、每個街道范圍辦好1所社區衛生服務中心的基本要求，加強基層衛生機構的規劃建設；通過政策傾斜、對口幫扶等措施完善基層衛生人才機制。

3.2 基層衛生資源存在一定的不公平性

通過基尼系數可知，成都市按人口分布的床位數、成都市和重慶市按地理分布的機構數和衛生人員數的基尼系數超過了0.4的警戒線，處于公平性差距較大狀態；通過集中指數可知，成都市的機構數和床位數、瀘州市和重慶市的床位數均向經濟水平較低的地區集中，成都市的衛生人員數和瀘州市的機構數向經濟水平較高的地區集中，提示3個地區的基層衛生資源存在一定的不公平性。首先，床位等物力資源配置可以通過政治和經濟手段在短時間內得到提升，3個地區的床位數在重點發展基本醫療衛生服務的政策下向經濟水平較低的地區集中，但人力資源的優化配置則是長期系統性工程[10]。例如成都市在行政區劃調整時，雖然新建的基層醫療機構因為沒完成建設導致按人口分布的床位數公平性有所下降，但是已有的基層衛生機構建設較為完善，促進了經濟水平較低地區的人民群眾受益。其次，由于經濟發展水平較高的地區理論上財政基礎較好，財政有更多的經費投入到基層衛生事業中，再加上居民的衛生服務支付能力、健康意識等較強，具有更多醫療衛生服務的需求[11]，因此成都市的基層衛生機構建設較好，工作環境、福利待遇相對較好，導致衛生人員相對集中；瀘州市則是因為中心城區基層醫療機構建設完善，導致機構數向經濟水平較高的地區集中。再次，按人口分布比按地理分布公平性更好，可能是因為長期以來以每千人口衛生資源擁有量作為配置標準造成的，值得重視的是成都市和重慶市按地理分布的機構數和衛生人員數超過了警戒線，提示應加強薄弱地區的建設，積極發揮行政規劃和財政投入在改善基層衛生機構和衛生人員數方面的作用，從而改善基層衛生資源的供給水平。

3.3 人均GDP低的地區受益程度較高，相對公平性較好

3個地區的基層衛生資源機構數、床位數和衛生人員數的Kakwani指數全部為負數，提示人均GDP低的地區受益程度較高、相對公平性較好。一方面，在強化基層醫療機構功能定位的基礎上，欠發達地區村衛生室、鄉鎮衛生院的發展方向是提高基本醫療服務的可及性[12]，因此，以提高基層醫療服務能力建設為目標的政策導向使得各地區加大了基層醫療資源的投入力度，特別是重點傾向于偏遠農村和少數民族聚居地等薄弱地區，從而補充了經濟水平較低地區的衛生資源配置的短板[13]，使經濟水平較低地區的受益程度不斷提高。另一方面，基本公共衛生服務均等化和全民預防保健服務的推進，生活水平的提高和就醫習慣的改變使得農村患者的就診意愿和就診行為提高[14]，不斷釋放其醫療衛生服務的需求；加上城鄉居民的衛生服務利用與收入之間存在負向趨勢變化，收入越低的人群，住院服務利用越多[15]，進一步加大了對基層醫療衛生機構的依賴和利用。相對來說，成都市和重慶市的衛生人員數的Kakwani指數絕對值較小，提示兩地人均GDP較低的地區相對公平性要差一些，需重視衛生人員的相對公平性。建議進一步加強基層醫療衛生服務體系建設，重點關注人均GDP較低的偏遠地區和少數民族聚居地區衛生人員公平性，提升人民群眾的醫療保健意識。