多源流理論視角下縣域醫(yī)共體政策變遷的動力分析
——以安徽省天長市為例

孫 楊，代 濤，鄭 英，李 力，胡 佳

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020)

縣域醫(yī)療共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)是我國推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要實(shí)踐模式之一。新醫(yī)改以來，部分地區(qū)積極探索不同形式的縣域醫(yī)共體改革，積累了一定實(shí)踐經(jīng)驗。2017年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)正式提出在縣域重點(diǎn)探索醫(yī)共體建設(shè)，并于2019年在全國754個縣啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)[1]。經(jīng)過前期的不斷探索與重點(diǎn)推進(jìn)，截至2020年底，全國已建成4028個縣域醫(yī)共體[2]。

盡管縣域醫(yī)共體建設(shè)取得積極進(jìn)展并在全國范圍內(nèi)全面推開，但部分地區(qū)仍存在改革創(chuàng)新動力相對不足、建設(shè)路徑尚不清晰等問題[3]。當(dāng)前已有研究多集中于各地的政策措施與經(jīng)驗總結(jié)、效果評價等方面[4-6]，較少有研究探討地方是如何推動縣域醫(yī)共體政策變遷并實(shí)現(xiàn)政策創(chuàng)新。作為政策變遷的主流理論之一，多源流理論對政策變遷具有較強(qiáng)的解釋力度，已廣泛應(yīng)用于環(huán)保、教育、住房等公共政策領(lǐng)域[7-9]。因此，本研究嘗試運(yùn)用多源流理論，通過分析我國縣域醫(yī)共體改革創(chuàng)新實(shí)踐的成功案例之一——安徽省天長市縣域醫(yī)共體的政策變遷過程及其動力機(jī)制，探索縣域醫(yī)共體改革創(chuàng)新的基本邏輯與規(guī)律，為完善和推進(jìn)天長市乃至全國其他地方縣域醫(yī)共體改革，推動政策創(chuàng)新實(shí)踐提供一定參考。

1 基于多源流理論的縣域醫(yī)共體政策變遷分析框架

多源流理論認(rèn)為政治源流、問題源流和政策源流之間通過一定的交互作用，共同促進(jìn)政策變遷[10]。當(dāng)政治源流、問題源流內(nèi)部發(fā)生變化，且條件成熟時，以其中一個源流發(fā)揮主導(dǎo)作用，打開政策之窗(被稱為以問題或者政治為主導(dǎo)的政策之窗)，改革者抓住政策之窗打開的時機(jī)，推動具有可行性的政策方案進(jìn)入政策議程并被最終實(shí)施，自此實(shí)現(xiàn)政策的變遷[9，11]。

縣域醫(yī)共體政策是在漫長醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱“醫(yī)改”)路上衍生出來的公共政策，既包含對以往醫(yī)改政策的延續(xù)，又體現(xiàn)出特有的改革創(chuàng)新精神，每一次變遷都與政治或問題方面發(fā)生的變化密不可分，包括公眾輿論的轉(zhuǎn)變、政府部門人事調(diào)整、提示問題的指標(biāo)發(fā)生變化與焦點(diǎn)事件的出現(xiàn)等[12]。因此，多源流理論的內(nèi)在分析邏輯對縣域醫(yī)共體政策變遷具有較強(qiáng)的適用性。值得注意的是，政策之窗還可以分為不同層級，如上級部門層面與地方層面[13]，政策變遷需要不同層面政策之窗相互匹配才能得以實(shí)現(xiàn)。由于本研究主要聚焦于縣域?qū)用娴尼t(yī)共體政策變遷，因此將政策窗口分為上級政策之窗(包括國家級、省級、市級)與地方政策之窗，具體分析框架見圖1。

圖1 縣域醫(yī)共體政策變遷分析框架

2 天長市縣域醫(yī)共體改革歷程

2.1 啟動基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的印發(fā)標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的正式啟動；同年，安徽省委省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，兩份文件均重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)基層醫(yī)改。

2010年1月，天長市啟動基層醫(yī)改工作，整合基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，將原有34個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合并重組為14個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[14]，加大對村衛(wèi)生室的投入保障力度，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理；改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，全面實(shí)施藥品零差率銷售，統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本藥物目錄》，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理；對人員實(shí)施聘用制管理，并采取衛(wèi)生行政部門考核鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核村衛(wèi)生室的逐級考核，與機(jī)構(gòu)內(nèi)部自主考核相結(jié)合的績效考核制度，考核結(jié)果直接與待遇掛鉤[15]。改革后，天長市基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性和服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，一定程度緩解了群眾“看病難、看病貴”問題，為后續(xù)縣域醫(yī)共體的建立打下堅實(shí)基礎(chǔ)。

2.2 啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革

2012年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2012〕33號)，天長市作為國家首批4個試點(diǎn)縣之一，基于對2所縣級公立醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)查制定出臺了一系列改革實(shí)施方案。主要包括成立以市委書記、市長共同擔(dān)任組長的縣級公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，將人事管理、薪酬分配等6項權(quán)利下放到醫(yī)院[16]；取消公立醫(yī)院藥品加成，騰挪的空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；以單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，實(shí)行住院費(fèi)用新農(nóng)合總額預(yù)付制；并再次明確不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位[6]，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，鼓勵縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立技術(shù)協(xié)作機(jī)制。經(jīng)過改革，天長市縣級公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不斷優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升、縣域內(nèi)就診率逐步提高，患者看病負(fù)擔(dān)下降的同時，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也有所提高，為縣域醫(yī)共體的實(shí)踐作必要鋪墊。

2.3 探索新農(nóng)合總額預(yù)付制下的縣域醫(yī)共體改革

2015年，安徽省醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳、財政廳、物價局聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。天長市作為第一批試點(diǎn)地區(qū)，于同年6月啟動縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院(民營醫(yī)院)為牽頭單位，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建了3個醫(yī)共體。首先，以醫(yī)共體為單位實(shí)施新農(nóng)合按人頭總額預(yù)算包干的醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的機(jī)制，結(jié)余由縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按照6∶3∶1的比例分配。其次，建立健全分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)施人員結(jié)對幫扶，牽頭醫(yī)院定期派醫(yī)生到基層坐診、培訓(xùn)，基層也會派醫(yī)務(wù)人員到牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)、掛職鍛煉[4]；進(jìn)一步明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，確定雙向轉(zhuǎn)診條件、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。最后，大力推進(jìn)信息化建設(shè)，組建檢驗、影像等六大中心[17]，探索“基層檢查、醫(yī)院診斷”服務(wù)模式。天長市在縣域醫(yī)共體改革方面的積極探索與顯著成效，也促使其于2016年4月被國家納入首批4個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一。

2.4 縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，實(shí)行市級統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制改革

2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。在國家醫(yī)保政策指導(dǎo)下，安徽省2017年提出在合肥、蚌埠、滁州3個市開展醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)工作，鼓勵試點(diǎn)市在所轄縣(市)設(shè)立醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為市醫(yī)保中心的派出機(jī)構(gòu)，逐步建立起市級統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制。天長市按照省、市統(tǒng)一部署，于2018年底整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，執(zhí)行滁州市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付政策。整合基本醫(yī)保行政管理職能，2019年成立天長市醫(yī)保局，作為國家、省、市醫(yī)保政策的執(zhí)行層，承擔(dān)基本醫(yī)保管理、藥械集采配送、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格制定與調(diào)整等具體職責(zé)。同時，縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制的范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)管與考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為[18]。

2.5 以“兩包三單六貫通”促進(jìn)縣域醫(yī)共體轉(zhuǎn)型升級

2019年，安徽省在總結(jié)縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出“兩包三單六貫通”的建設(shè)路徑。天長市積極貫徹落實(shí)全省統(tǒng)一部署，按照“先預(yù)撥、后結(jié)算”的原則將基本醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)撥給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，即“兩包”。為明晰各方主體責(zé)任，建立政府辦醫(yī)責(zé)任清單、醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行管理清單和外部治理綜合監(jiān)管清單，即“三單”。同時，市衛(wèi)健委將鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉(zhuǎn)池編制統(tǒng)籌使用、人才招聘、職稱晉升等重要的人事權(quán)和財務(wù)管理權(quán)下放給牽頭醫(yī)院[19]，由牽頭醫(yī)院成立的醫(yī)共體“兩辦十三中心”(包括醫(yī)共體辦公室、績效考核辦公室以及人力資源發(fā)展等中心)統(tǒng)一管理成員單位的人、財、物、業(yè)務(wù)等內(nèi)容；在藥品保障方面，以牽頭醫(yī)院為基礎(chǔ)建立醫(yī)共體中心藥房，實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的藥品目錄、采購和配送；在公衛(wèi)服務(wù)方面，全面推開基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”，大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[19]。

3 天長市縣域醫(yī)共體改革政策變遷的多源流分析

3.1 新一輪醫(yī)改方案的出臺開啟了天長市基層醫(yī)改的政治之窗

新中國成立以來，特別是改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)保制度基本建立，疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)科技水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國家前列[20，21]。由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、健康需求與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出，居民對于“看病難、看病貴”問題的反映愈發(fā)強(qiáng)烈，加之2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告提出了前期“醫(yī)改基本不成功”的觀點(diǎn)，引起了黨和政府的高度重視，于2009年正式啟動新一輪醫(yī)改，并將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。安徽省、滁州市、天長市等各級黨委、政府積極貫徹落實(shí)國家新一輪醫(yī)改要求，形成從中央到地方、自上而下的行政推動力，打開了天長市基層醫(yī)改的政治之窗，為基層醫(yī)改的實(shí)施提供了良好的政治支持環(huán)境與條件。

3.2 國家級試點(diǎn)的確立開啟了天長市縣級公立醫(yī)院改革的政治之窗

新一輪醫(yī)改之初，公立醫(yī)院改革重點(diǎn)是城市公立醫(yī)院，但由于城市公立醫(yī)院利益關(guān)系錯綜復(fù)雜，改革面臨阻力較大而動力不足的問題，改革進(jìn)展緩慢、舉步維艱。因此，改革重點(diǎn)逐漸由城市公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向隸屬關(guān)系相對單一、利益關(guān)系相對簡單的縣級公立醫(yī)院。2012年，國家啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，天長市成為首批4個試點(diǎn)縣之一。作為國家級試點(diǎn)地區(qū)，在國家與安徽省的高度重視與支持下，天長市的縣級公立醫(yī)院改革被賦予了為全國縣級公立醫(yī)院改革發(fā)揮引領(lǐng)與示范作用的責(zé)任，獲得了一定先行先試的改革自主權(quán)，有效調(diào)動了天長市改革者的積極性，實(shí)現(xiàn)了天長市縣級公立醫(yī)院改革的國家層面政治之窗與地方層面政治之窗的匹配，打開了天長市縣級公立醫(yī)院改革的政治之窗——特別是為以單個縣級公立醫(yī)院為單位，實(shí)施新農(nóng)合總額預(yù)付制(依據(jù)住院人次、次均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等綜合測算，確定預(yù)算額度)創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。

3.3 縣級公立醫(yī)院對人才和患者的“虹吸”開啟了天長市縣域醫(yī)共體改革的問題之窗

隨著改革逐步推進(jìn)，天長市縣級公立醫(yī)院改革取得一定成效，如公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制更加順暢、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體水平有所提高等。但縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問題愈發(fā)突出，特別是縣級公立醫(yī)院對基層患者和醫(yī)務(wù)人員的“虹吸效應(yīng)”；同時，在以單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)付制作用下，公立醫(yī)院缺乏與基層協(xié)作的動力，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展陷入洼地。這一地方層面新問題的出現(xiàn)，打開了地方層面以問題為主的政策之窗，為天長市具有改革創(chuàng)新精神的重要舉措——縣域醫(yī)共體改革進(jìn)入政策議程并得以實(shí)施創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了天長市縣域醫(yī)共體政策變遷重要節(jié)點(diǎn)的出現(xiàn)。

3.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合開啟了天長市縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大的政治之窗，暫時性地關(guān)閉了支付方式改革的政治之窗

天長市縣域醫(yī)共體改革之初，總額預(yù)付制的實(shí)施對象是新農(nóng)合參保人員，主要原因可能在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分屬衛(wèi)生和人社兩個部門管理，改革協(xié)調(diào)難度較大。但隨著改革進(jìn)程的推進(jìn)，由于新農(nóng)合占基本醫(yī)保總基金池比例相對有限，使得對醫(yī)共體的激勵約束作用相對不足，改革效果與預(yù)期存在一定差距。因此，2018年國家及省市等上級層面城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合的改革要求，為天長市地方層面縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大打開了以政治為主的政策窗口，推動了總額預(yù)付制下的縣域醫(yī)共體改革范圍由新農(nóng)合擴(kuò)展至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。實(shí)行市級統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制后，一定程度上增強(qiáng)了醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力，強(qiáng)化了醫(yī)保對醫(yī)共體的激勵和約束，為改革政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了更加強(qiáng)有力的政策工具。然而另一方面，市級統(tǒng)籌后天長市在支付方式等醫(yī)保相關(guān)政策制定方面的自主權(quán)有所弱化，而滁州市在醫(yī)保政策制定時更多考慮區(qū)域間的平衡，也導(dǎo)致了天長市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式等方面的以政治為主的政策窗口出現(xiàn)暫時性關(guān)閉的情況，如縣域內(nèi)外醫(yī)保報銷比例差距縮小等，削弱了部分原有改革措施帶來的積極影響。

3.5 安徽省“兩包三單六貫通”政策的提出開啟了天長市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的政治之窗

隨著縣域醫(yī)共體改革向縱深發(fā)展，體制機(jī)制矛盾愈加突出、利益格局愈加復(fù)雜，國家與安徽省級層面都充分認(rèn)識到，當(dāng)前縣域醫(yī)共體的整合多以行政強(qiáng)制力為主，缺乏有效的激勵約束機(jī)制，尚未真正形成服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，“聯(lián)而不動、動而乏力”“醫(yī)防割裂”等問題普遍存在。2019年，國家率先出臺《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，明確建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體的意義與要求。安徽省同步出臺《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》，創(chuàng)新性地提出了“兩包三單六貫通”的建設(shè)路徑，以提高縣域醫(yī)共體整體效能，形成合理就醫(yī)秩序。天長市積極貫徹落實(shí)上級政策要求，為以“兩包三單六貫通”推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)打開了自上而下的政治之窗，在天長市縣域醫(yī)共體改革“不進(jìn)則退”的關(guān)鍵階段，為其指明了改革的新方向，為縣域醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級、邁向高質(zhì)量發(fā)展之路開啟了以政治為主的政策之窗。

3.6 改革者推動三條源流有效匯合

政治流或問題流變化帶來的政策之窗的開啟為政策變遷提供了必要條件，在此基礎(chǔ)上，需要改革者的積極推動與落實(shí)，促使政治流、問題流與政策流三流相匯合，推動政策方案進(jìn)入政策議程并實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)政策變遷。在天長市縣域醫(yī)共體改革過程中，不同層級的改革者發(fā)揮著重要作用。

2009年新一輪醫(yī)改前，由于居民對于“看病難、看病貴”等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會問題反映愈發(fā)強(qiáng)烈，受到國家層面改革者的高度關(guān)注，在國家層面開啟了以問題為主的新一輪醫(yī)改的政策之窗，最終推動了新一輪醫(yī)改的實(shí)施。國家層面新一輪醫(yī)改的啟動，也帶動了省、市、縣等不同層次、自上而下的政治流變化，開啟了地方層面以政治為主的新一輪醫(yī)改的政策之窗。同時，天長市改革者針對基層服務(wù)能力相對較弱這一地方層面的突出問題，抓住了新醫(yī)改所帶來的政策窗口的機(jī)遇期，實(shí)施了以提升服務(wù)能力和轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制為主的基層改革。

2012年，國家逐漸認(rèn)識到應(yīng)以縣級公立醫(yī)院改革作為當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)，并將天長市納入國家級首批縣級公立醫(yī)院綜合改革4個試點(diǎn)縣，促使以自上而下的政治流變化為主導(dǎo)，開啟了縣級公立醫(yī)院改革的政策之窗。對于天長市而言，作為試點(diǎn)縣之一，更加擴(kuò)寬了縣級公立醫(yī)院改革的政策窗口，加速了縣級公立醫(yī)院改革的實(shí)施。天長市改革者積極利用這一政策窗口機(jī)遇期，針對前一階段改革中存在的突出問題，如對縣級公立醫(yī)院的激勵約束作用較弱等，提出以單體公立醫(yī)院為單位探索新農(nóng)合總額預(yù)付制等改革，最終將其納入縣域醫(yī)改的政策議程并得以實(shí)施。

2015年，天長市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化所帶來的新問題反映愈發(fā)強(qiáng)烈，如縣級公立醫(yī)院虹吸基層人才、患者，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于競爭非合作關(guān)系等，逐漸受到天長市改革者的重視。天長市層面問題流的變化，開啟了地方層面以問題為主導(dǎo)的縣域醫(yī)共體改革的政策之窗。天長市改革者主動利用作為國家級縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)這一上級層面的政策之窗，使得地方層面的政策之窗與上級層面的政策之窗相匹配，在單體公立醫(yī)院總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，將“縣域醫(yī)共體”這一縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的新型組織模式與總額預(yù)付制相結(jié)合，作為具有可行性的改革方案納入政策議程并最終實(shí)施。

2018年，以國家層面為主導(dǎo)、自上而下的政治流變化，開啟了天長市以政治為主導(dǎo)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的政策窗口。天長市改革者利用這一政策窗口，針對新農(nóng)合總額預(yù)付制下縣域醫(yī)共體改革中出現(xiàn)的新問題，如醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力、約束力相對不足等，適時將總額預(yù)付制范圍由新農(nóng)合擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

2019年，國家層面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)政策的出臺，以及安徽省級層面改革者抓住這一國家層面政策之窗、創(chuàng)新性地提出緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)路徑并在全省范圍內(nèi)實(shí)施，共同開啟了天長市縣域醫(yī)共體“兩包三單六貫通”改革以政治為主導(dǎo)的政策之窗。面對天長市縣域醫(yī)共體發(fā)展進(jìn)入改革攻堅階段，涉及更復(fù)雜的體制機(jī)制調(diào)整、更加尖銳的利益矛盾等突出問題，天長市改革者積極落實(shí)“兩包三單六貫通”政策，推動了縣域醫(yī)共體的轉(zhuǎn)型升級。

4 討論

4.1 縣域醫(yī)共體政策變遷的動力因素及其模式

在天長市這一縣級層面，縣域醫(yī)共體政策變遷的實(shí)質(zhì)，是地方層面為了回應(yīng)上級政策新要求、解決地方層面新問題，對本級公共政策進(jìn)行的調(diào)整與改進(jìn)，這符合多源流理論所提出的政治、問題與政策是推進(jìn)政策變遷的關(guān)鍵動力因素，也與其他領(lǐng)域基于多源流理論的政策變遷研究結(jié)果相一致[10，22，23]。具體來看，一是改革者時刻關(guān)注公共利益，及時敏銳發(fā)現(xiàn)當(dāng)前改革存在的問題，不斷調(diào)整與完善改革方案，特別是上級改革者對改革方向的把控具有前瞻性與預(yù)見性，利用行政力形成了自上而下的政治流變化。二是在政策過程中，問題的出現(xiàn)與確認(rèn)是政策制定與調(diào)整的起點(diǎn)，尤其是焦點(diǎn)事件的發(fā)生引起公眾廣泛關(guān)注的同時，會使問題暴露得更快、更明顯[23]，一定程度加速了其成為公共問題的進(jìn)程，提高了進(jìn)入政策議程的機(jī)會。三是具備響應(yīng)新要求與解決新問題的可行性政策方案，以確保抓住政策之窗打開的契機(jī)，推動政治、問題與政策三條源流實(shí)現(xiàn)有效匯合；要使政策方案具有可行性，需要在制定過程中深入調(diào)研、反復(fù)論證，以確保原始信息的可靠性以及政策方案本身的政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、心理等方面的可行性[24，25]，從而使得政策方案可行有效；如果缺乏可行性的政策方案，無法真正推動政策的變遷和改革的實(shí)施。綜上，每一階段縣域醫(yī)共體政策變遷遵循的動力模式如圖2所示。

圖2 縣域醫(yī)共體政策變遷的動力模式

4.2 上級政策變化對地方層面縣域醫(yī)共體政策變遷具有決定和促進(jìn)作用

政府部門對公共政策的制定與實(shí)施居于主導(dǎo)地位[26]，尤其是隨著行政層級的提高，其改革政策的制定權(quán)也更大。天長市縣域醫(yī)共體政策的變化，是以自上而下政治流的變化為先導(dǎo)，開啟了天長市以政治為主的政策之窗，再由地方改革者根據(jù)上級的政策要求，因地制宜制定改革的具體實(shí)施方案，逐步推動縣級層面醫(yī)共體改革政策的變遷。這既體現(xiàn)出上級政策對地方縣域醫(yī)共體改革具有決定性作用，也與已有研究者提出的在政治、問題與政策三條源流中，政治源流的變化對政策變遷的影響更顯著等結(jié)論相一致[10，27]，符合我國在改革發(fā)展的轉(zhuǎn)型階段公共政策制定與實(shí)施的特點(diǎn)。除此之外，也有相關(guān)學(xué)者提出“地方政策試驗”的改革方法可以促進(jìn)衛(wèi)生政策的創(chuàng)新與擴(kuò)散[28，29]，進(jìn)而不斷調(diào)整完善政策目標(biāo)與工具[29]。政策試點(diǎn)示范是我國開展地方衛(wèi)生政策試驗的主要類型，天長市先后入選國家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣和示范縣，充分調(diào)動了其進(jìn)行改革與政策創(chuàng)新的積極性，形成了有效的正向激勵，促使其在貫徹落實(shí)上級政策的基礎(chǔ)上主動作為、探索創(chuàng)新，加快了縣域醫(yī)共體的改革進(jìn)程。

4.3 “大窗口”與“小窗口”的相互配合為縣域醫(yī)共體政策創(chuàng)新提供條件

不同層級之間政策窗口的配合是縣域醫(yī)共體政策變遷的關(guān)鍵，也為實(shí)現(xiàn)政策創(chuàng)新提供條件。國內(nèi)外已有學(xué)者的研究表明上級部門的“大窗口”與地方“小窗口”之間的相互匹配[13，30]，對政策變遷的發(fā)生具有重要作用。在天長市縣域醫(yī)共體改革歷程中，基層醫(yī)改的啟動源于地方改革的政策窗口隨國家新一輪醫(yī)改啟動的政策窗口而打開；而天長市具有改革創(chuàng)新精神的重要舉措——縣域醫(yī)共體建設(shè)，是以自身問題為主導(dǎo)的地方政策之窗，與國家級縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)這一以政治為主導(dǎo)的上級政策之窗相匹配，并在地方改革者的積極推動下得以實(shí)施，從而實(shí)現(xiàn)了地方層面的政策創(chuàng)新；同時，在縣域醫(yī)共體建設(shè)取得顯著效果后，反向推動了國家及省級層面縣域醫(yī)共體建設(shè)政策窗口的打開。由此可以看出，上級層面“大窗口”的打開為地方層面提供頂層指導(dǎo)方案的同時，也打開了地方的“小窗口”；地方通過積極探索與實(shí)踐，既實(shí)現(xiàn)了自身的政策創(chuàng)新又為政策擴(kuò)散至全國其他地區(qū)提供條件，體現(xiàn)出上級政策與地方政策探索之間強(qiáng)有力的相互促進(jìn)作用。

4.4 本研究的局限性

首先，本研究通過分析得出的縣域醫(yī)共體政策變遷的動力因素與模式不一定能涵蓋所有地區(qū)改革過程中遇到的情況，需因地制宜參考借鑒。其次，縣域醫(yī)共體改革是涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多方面的綜合性改革，是多項政策措施綜合作用的結(jié)果；本研究主要聚焦天長市縣域醫(yī)共體總體政策及其核心的醫(yī)保政策變遷進(jìn)行分析，未來可以針對薪酬分配、藥品集采等具體政策進(jìn)行更加深入、細(xì)致分析。最后，改革者對政策變遷至關(guān)重要，但本研究尚未對改革者推動政策變遷時的激勵機(jī)制、行為策略等進(jìn)行深入探討，可作為下一步研究的方向。