優化鎮靜鎮痛策略指導下程序化護理在重癥加強治療病房機械通氣患者中的應用效果

林展球 羅小燕 余梅英

廣東藥科大學附屬第二醫院云浮市中醫院重癥醫學科，廣東云浮 527300

重癥加強治療病房（Intensive Care Unit，ICU)機械通氣是重癥醫學常見的救治技術，可輔助通氣、換氣，改善患者通氣障礙[1-2]。但因ICU機械通氣患者病情嚴重，易出現焦躁不安情緒，治療依從性差，在通氣過程中可能會發生人機對抗、躁動不安，增加通氣開展難度，延長脫機時間，影響臨床治療效果，甚至影響病情。所以，臨床中針對ICU機械通氣患者往往推薦鎮靜鎮痛輔助干預，其可緩解患者的焦慮、躁動、緩解疼痛，但受大量因素影響，患者仍會出現不必要的深鎮靜，所以優化鎮靜鎮痛策略、實現規范化鎮靜鎮痛至關重要。優化鎮靜鎮痛策略是近年來臨床中為達到個體化鎮靜鎮痛目標及臨床治療效果最大化與不良反應最小化，嚴密監測患者鎮靜鎮痛深度所制訂的最優化鎮靜鎮痛策略進行程序化護理，提供有計劃性、連續性且系統性動態護理服務，通過循證證實的治療與護理理念，從而實現系統化的護理，為臨床患者提供長效性護理服務[3-4]。但目前應用優化鎮靜鎮痛策略指導下程序化護理干預的研究報道較少，對ICU機械通氣患者應用成果欠缺。本研究旨在探討優化鎮靜鎮痛策略指導下程序化護理干預在ICU機械通氣患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月廣東藥科大學附屬第二醫院云浮市中醫院重癥醫學科ICU 收治的100 例行機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組（50 例）與對照組（50 例）。研究組中，男27 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均（62.35±7.41）歲；合并癥：高血壓5 例，糖尿病12 例，高脂血癥7 例。對照組中，男29 例，女21例；年齡30～76 歲，平均（61.32±7.38）歲；合并癥：高血壓7 例，糖尿病10 例，高脂血癥6 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者皆為本院ICU 收治行機械通氣治療的患者；②轉入ICU 病房，機械通氣時間為1～3 d；③所有入組者均符合鎮靜鎮痛治療指征，重癥監護室疼痛觀察工具法（critical-care pain observation tool，CPOT）≥3 分以上、Richmond 躁動-鎮靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）≥2分；④預計生存期＞3 個月；⑤ICU 入住時間＞48 h。排除標準：①伴心、肝、腎功能異常者；②長時間配合鎮靜鎮痛藥物治療者；③兒童；④治療過程中放棄治療者；⑤患者精神狀況及認知功能異常，難以配合治療；⑥重癥哮喘、嚴重急性呼吸窘迫綜合征；⑦二次入住ICU 者。本研究所有患者及其家屬均知情同意，且經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有入組者均給予右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：H20110085，）聯合瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：FR210064）鎮靜鎮痛，右美托咪定首負荷劑量為0.5 μg/（kg·h），接著以0.2～0.7 μg/（kg·h）靜脈泵入，瑞芬太尼以1.5 μg/（kg·h）靜脈泵入。對照組采用ICU機械通氣（呼吸機型號VELA，CareFusion）患者常規護理，如監護環境支持、基礎護理、鎮靜鎮痛管理及譫妄等并發癥的預防。研究組應用基于優化鎮靜鎮痛策略指導下的程序化護理干預，具體干預措施如下。

1.2.1 組建小組 成員由護士長1 名、高年資護士5名、主治醫師1 名組成，針對小組成員展開優化鎮靜鎮痛策略、重癥監護相關知識等培訓，培訓后進行考核，然后開展ICU機械通氣護理；制訂個性化的優化鎮靜鎮痛策略指導下的程序化護理方案。

1.2.2 程序化護理干預 ①健康教育：利用簡單易懂的表達語言為患者講解優化鎮靜鎮痛策略理念、重癥監護等有關知識，明確告知本次程序化護理干預的目的、內容及意義，引導患者如何配合程序化護理干預的實施，每次干預2 min，每間隔5 d 干預1 次。②優化鎮靜鎮痛策略：每間隔3 h 采用CPOT、RASS 分別評估患者的疼痛、鎮靜情況，然后根據評分結果調整右美托咪定與瑞芬太尼的維持劑量，并且在每次調整維持劑量后監測呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征。③喚醒護理：每日晨起8∶00～10∶00 暫停所有鎮靜鎮痛藥物，進行喚醒護理，首先綜合評估患者有無喚醒禁忌證的情況，若無則完成喚醒操作，持續到患者清醒且可簡單回應護理人員的詢問或出現輕微躁動行為后再次給予鎮靜鎮痛，患者在達到脫機條件基礎時暫停鎮靜鎮痛。④舒適護理：合理固定呼吸機管路，避免患者翻身時對管路造成牽拉而誘發不良刺激造成機體不適，嚴密監測病情，盡早拔管，且配合適當語言鼓勵、肢體安撫給患者提供一定的心理支持，促進患者生命體征穩定，加快機體恢復，幫助患者盡可能地短時間內轉出ICU。⑤早期活動干預：在患者意識、病情及肌力幾個方面的監測下進行被動與主動鍛煉，從進入ICU 開始間隔2 h 為患者進行1 次翻身，每間隔3 d 進行1 次關節被動鍛煉，每次20 min，如握拳、舉臂等；在每天喚醒時開展主動關節鍛煉，每次20 min，如踝泵、支腿抬高等；早期活動應按照階梯性原則逐漸開展并保障患者的安全，同時每次活動干預后均應綜合評估患者的生命狀況與病情變化。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的機械通氣時間、ICU 護理時間及干預前、干預3 d 后患者鎮靜鎮痛狀態、ICU 結束時肌力情況與不良事件總發生率。①鎮靜鎮痛狀態：在干預前、干預3 d 后評估患者的鎮靜鎮痛狀態，鎮靜采用RASS 量表評分[5]，評分范圍為4～-5 分，-5～-1分為分譫妄狀態活動下降，0 分為恢復清醒狀態，1～4 分為譫妄狀態活動升高，評分結果越低則說明患者鎮靜狀態越好。采用CPOT[6]評估患者的鎮痛狀態，該量表分別從面部微表情變化、肢體改變情況、肌肉緊張狀態、呼吸機順應性與發聲5 個方面綜合性評估患者疼痛程度，每個維度評分區間為0～2 分，滿分10 分，評分結果越低則說明患者疼痛越輕。②肌力情況：采用醫學研究委員會（Medical Research Council，MRC）評分[7]評估兩組患者ICU 治療結束時的肌肉狀態，分別要求患者做肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈曲等動作綜合評估肌力情況，評分范圍為0～5 分，總分60分，0 分表示四肢癱瘓，肌力60 分為正常，＜43分診斷為ICU 獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICUAW）。ICU-AW 發生率=MRC評分＜48 分/總例數×100%。③不良事件：記錄患者不良事件總發生率情況，包括譫妄、跌倒、墜床、非計劃拔管、血氧飽和度下降。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者經數據轉換后行統計學分析；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較

研究組的機械通氣時間、ICU 護理時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較（±s>）

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較（±s>）

組別研究組（n=5機械通氣時間（h）ICU 護理時間（d）0）對照組（n=50）t 值P 值142.53±92.12 251.31±107.21 5.442＜0.001 10.21±2.75 15.92±3.14 9.673＜0.001

2.2 兩組患者干預前后鎮靜鎮痛狀態情況的比較

干預前兩組的RASS、CPOT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的RASS、CPOT評分低于對照組（P＜0.05），且研究組的RASS、CPOT評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后鎮靜鎮痛狀態情況的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預前后鎮靜鎮痛狀態情況的比較（分，±s>）

注 RASS：Richmond 躁動-鎮靜量表；CPOT：重癥監護室疼痛觀察工具法

組別RASS評分干預前干預后t 值P 值CPOT評分干預前干預后t 值P 值研究組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值2.47±0.54 2.53±0.47 0.593 0.555 1.27±0.45 2.01±0.42 9.123＜0.001 11.970 5.833＜0.001＜0.001 5.02±0.87 4.89±0.92 0.726 0.460 1.97±0.76 3.72±0.84 10.9239＜0.001 18.669 6.641＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者ICU 治療結束時肌力情況的比較

研究組ICU 治療結束時的MRC 肌力評分、ICU-AW發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICU 治療結束時肌力情況的比較

2.4 兩組患者ICU機械通氣治療期間不良事件發生情況的比較

兩組均未發生跌倒、墜床。研究組的不良事件總發生率為4.00%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者ICU機械通氣治療期間不良事件發生情況的比較[n（%）]

3 討論

ICU機械通氣患者在救治期間因所采取的生理通氣方式、被動體位、氣管導管等相關操作影響，不同的穿刺、吸痰等等護理及環境等方面的刺激，使患者在本身疾病基礎上出現了外源性傷害，導致患者出現不良生理與心理應激，譬如躁動、譫妄以及其他不良事件，進而使得預后較差[8-9]。因此，合理的鎮靜鎮痛治療、科學化的護理輔助治療降低重癥醫療所致的刺激性傷害，保障患者機械通氣時的舒適性與安全是現階段重癥醫學的基礎，而鎮靜鎮痛策略優化下實施護理手段也發展為重癥醫學研究的熱點。

近年來，國外危重醫學會提出以患者為中心所開展的優化鎮痛策略，在最早階段給予患者鎮痛、最小劑量鎮靜為基礎的舒適化護理[10]。本研究在優化鎮靜鎮痛策略指導下開展了程序化護理，結果顯示，研究組的機械通氣時間、ICU 護理時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示優化鎮靜鎮痛策略指導下進行程序化護理干預可縮短機械通氣與ICU 護理時間，加快患者機體恢復。ICU機械通氣患者隨著與家屬分離，在陌生的環境中會產生生理與心理應激性反應，造成疾病所致的不良反應發生率驟增，延長了機械通氣及ICU 住院時間。同時臨床研究發現，深度鎮靜鎮痛同樣會延長患者的機械通氣時間與ICU 住院時間。由于深度鎮靜鎮痛對患者氣道功能、機體免疫、胃腸及神經肌肉等多方面均有一定的抑制作用[11]，而優化鎮靜鎮痛策略以患者個體化為中心，實現了人文關懷最大化，并且在合理鎮靜鎮痛的基礎上降低了深度鎮靜鎮痛發生，并結合系統性的程序化護理，讓護理活動針對性、全面性更強，進而輔助患者恢復。

優化鎮靜鎮痛策略指導下的程序化護理干預為達到個體化鎮靜鎮痛目標，故將生命體征客觀監測與主觀RASS評分、CPOT評分貫穿整個護理活動進行連續評估，在控制鎮靜鎮痛深度的同時發揮最佳鎮靜鎮痛效果。本研究結果中，研究組的鎮靜鎮痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示優化鎮靜鎮痛策略指導下的程序化護理干預后ICU機械通氣患者可達到理想的鎮靜鎮痛效果。臨床研究發現，鎮靜鎮痛會嚴重影響患者的咳嗽與排痰能力，使肺部感染風險升高，并且長期性的鎮靜鎮痛治療會影響患者肌力[12]。研究還發現，臥床時間1 周會造成肌肉力量下降10%，增加ICU 獲得性衰弱發生風險[13]。董曉荷等[14]發現，早期活動可降低ICU-AW 發病率，使患者肌力改善顯著；而何蕾[15]同樣在78 例ICU 重癥患者研究發現，ICU 重癥患者運動訓練能有效增加肢體肌力。本研究結果顯示，研究組ICU 治療結束時的MRC 肌力評分、ICU-AW 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示優化鎮靜鎮痛策略指導下進行程序化護理干預可改善患者肌力情況。優化鎮靜鎮痛策略通過客觀與主觀地全面監測患者個體情況使用與暫停鎮靜鎮痛藥物，通過目標性的鎮靜鎮痛方案減少長期處于深度鎮靜鎮痛的狀態，并且程序化護理干預下進行了早期主動與被動康復鍛煉，加快肌肉蛋白合成，降低骨骼肌細胞去神經控制，利于神經肌肉功能的改善。

ICU機械通氣患者的安全是醫護人員關注的重點。臨床大量研究報道，ICU機械通氣患者采取有效的護理干預可降低不良事件總發生率。張艷等[16]對59例ICU機械通氣患者采用持續淺鎮靜目標導向護理，結果顯示其可降低譫妄等不良事件發生率；張姝研等[17]采用隨機對照研究對156 例ICU 患者進行研究，結果顯示，采用標準化鎮靜護理后減少了不良反應發生。本研究結果中，研究組的不良事件總發生率為4.00%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示優化鎮靜鎮痛策略指導下程序化護理干預安全性良好。

綜上所述，優化鎮靜鎮痛策略指導下展開程序化護理干預可縮短患者機械通氣時間，加快從ICU 出來速度，鎮靜鎮痛較好，能夠提升肌力狀態，降低機械通氣時不良事件總發生率。該護理方案對ICU機械通氣患者恢復具有重要促進作用，但目前該護理方案仍需要多中心聯合驗證其可行性與有效性。