院內(nèi)模擬居家康復(fù)結(jié)合院外規(guī)劃居家康復(fù)環(huán)境在老年冠心病患者中的應(yīng)用效果

熊亞莉 樓 娟 王麗君 張熙燕 劉志輝 黃 鳴

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

由于藥物規(guī)范治療以及冠脈介入水平的極大提高，冠心病病死率已明顯下降，但冠心病患者仍然會(huì)反復(fù)發(fā)病，且常伴有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，活動(dòng)耐力下降，已成為影響老年人生活質(zhì)量最為重要的原因之一[1]。以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)已被大量的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可以提高患者活動(dòng)耐力、改善患者的精神狀態(tài)以及降低病死率等[2-4]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)已將心臟康復(fù)列為一級(jí)推薦[5-6]。為了提高心臟康復(fù)的參與率，國(guó)外開展居家心臟康復(fù)模式，結(jié)果顯示其提高了心臟康復(fù)的依從性，且較醫(yī)院康復(fù)中心醫(yī)療費(fèi)用支出更少，而患者在臨床指標(biāo)和生活質(zhì)量的改善方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。我國(guó)居家心臟康復(fù)方面的發(fā)展仍處于初級(jí)探索階段[8-9]，尤其老年患者心臟康復(fù)意識(shí)淡薄，這使得老年冠心病患者的肌力下降和心肺功能減退等問題突出[10-11]。鑒于此，本研究制訂了院內(nèi)模擬居家康復(fù)結(jié)合院外規(guī)劃居家康復(fù)環(huán)境的方案，以期改善老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等，為開展老年冠心病患者居家康復(fù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2019年9月至2020年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的100 例老年冠心病患者為研究對(duì)象，按照入院的先后順序?qū)?019年9月至2020年4月入院的50 例患者設(shè)為對(duì)照組，將2020年5月至12月入院的50 例患者分為試驗(yàn)組。對(duì)照組中，年齡（68.90±5.10）歲；男32 例，女18 例；文化程度：小學(xué)及以下24 例，初中14 例，高中及以上12 例；合并其他慢性病≤1 種17 例，2 種13 例，≥3 種20例。試驗(yàn)組中，年齡（66.84±5.34）歲；男36 例，女14 例；文化程度：小學(xué)及以下23 例，初中14 例，高中及以上13 例；合并其他慢性病≤1 種15 例，2 種14 例，≥3 種21例。兩組的性別、年齡、文化程度、疾病合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80 歲；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病；③經(jīng)規(guī)范治療后病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；④左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%；⑤運(yùn)動(dòng)測(cè)試未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常，未出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變；⑥能夠進(jìn)行有效溝通且居住在本市區(qū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自理能力缺陷或運(yùn)動(dòng)受限者；②嚴(yán)重心理障礙；③合并嚴(yán)重的肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪過程中死亡；②移居無(wú)法參加隨訪監(jiān)測(cè)；③患者自行退出等。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均已知情同意。隨訪期間，對(duì)照組2 例退出，其中1例移居，1例因個(gè)人原因自動(dòng)退出研究；試驗(yàn)組1例因移居退出研究。兩組患者的退出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)的冠心病治療及護(hù)理，出院前根據(jù)6 min 步行試驗(yàn)（6 minute walking test，6MWT）結(jié)果，結(jié)合運(yùn)動(dòng)中心率、血壓、血氧飽和度、Borg 分級(jí)自我感覺評(píng)分以及疾病合并癥等臨床情況綜合制訂康復(fù)處方，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率以及注意事項(xiàng)等[12]。出院后1 個(gè)月內(nèi)責(zé)任護(hù)士電話隨訪，指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、心理狀態(tài)、用藥情況及病情變化等。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者住院期間根據(jù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方在院內(nèi)30 m 平坦的長(zhǎng)廊模擬居家步行康復(fù)反復(fù)練習(xí)（例如運(yùn)動(dòng)處方的步行速度是3.6 km/h，則換算為3600/60×10=600 m，即指導(dǎo)患者10 min 內(nèi)繞30 m 長(zhǎng)廊來(lái)回走10 圈），并且在指導(dǎo)患者力量練習(xí)及柔韌性練習(xí)同時(shí)使用患者手機(jī)拍攝視頻，以便于患者能居家反復(fù)練習(xí)觀看。無(wú)手機(jī)者，發(fā)放康復(fù)操圖譜練習(xí)。

患者出院后1 周內(nèi)由心臟康復(fù)小組成員到患者家中結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，協(xié)助規(guī)劃患者居家康復(fù)環(huán)境，采用掃描式激光測(cè)距儀測(cè)量患者日常步行鍛煉場(chǎng)地的步行距離和坡度，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者日常居家活動(dòng)的安全性和有效性。根據(jù)患者居家周圍環(huán)境的實(shí)際情況為其規(guī)劃30～100 m 平坦、無(wú)坡度、無(wú)急拐彎的步行康復(fù)路線（如稍有坡度的路線，可根據(jù)公式換算步行距離），指導(dǎo)其按照運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方執(zhí)行，同時(shí)堅(jiān)持按照視頻進(jìn)行力量練習(xí)及柔韌性練習(xí)。護(hù)士為患者建立康復(fù)檔案，要求患者每月來(lái)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，評(píng)估心理狀態(tài)、睡眠狀況、飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，動(dòng)態(tài)調(diào)整心臟康復(fù)處方。對(duì)于依從性差的患者，增加隨訪及家訪頻次。

兩組均跟蹤隨訪干預(yù)12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者運(yùn)動(dòng)耐力情況 分別于干預(yù)前及干預(yù)12 周時(shí)進(jìn)行6MWD 測(cè)定，測(cè)量患者6 min 內(nèi)盡自己最大能力在30 m 平坦的長(zhǎng)廊上快步行走的距離[12]。比較兩組患者的6MWD，評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

1.3.2 患者心理精神狀態(tài) 分別于干預(yù)前及干預(yù)12 周時(shí)采用健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire depression module，PHQ9）及廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder scale，GAD7）比較兩組患者的心理精神狀態(tài)。PHQ9 由9 個(gè)條目組成，總分范圍0～27 分，其中5～9 分為“輕度抑郁”，10～14 分為“中度抑郁”，≥15 分為“重度抑郁”[13]。GAD7 由7 個(gè)條目組成，總分范圍0～21 分，其中5～9 分為“輕度焦慮”，10～14 分為“中度焦慮”，≥15 分為“重度焦慮”[14-15]。

1.3.3 患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前及干預(yù)12 周時(shí)采用西雅圖心絞痛問卷（Seattle sngina questionnaire，SAQ）比較兩組患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。SAQ 共分為5 個(gè)維度19 個(gè)條目，得分越高患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后6MWD 的比較

干預(yù)前兩組的6MWD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12 周時(shí)，兩組的6MWD 均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的6MWD 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后6MWD 的比較（m，±s>）

表1 兩組患者干預(yù)前后6MWD 的比較（m，±s>）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)12 周t 值P 值對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值48 49 355.24±56.15 352.63±65.63 0.946 0.536 403.49±57.68 465.18±79.47 6.792＜0.001 4.083 10.885 0.039＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后PHQ9、GAD7 得分的比較

干預(yù)前，兩組的PHQ9 及GAD7 得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12 周時(shí)，試驗(yàn)組患者的PHQ9 及GAD7 得分均低于對(duì)照組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后PHQ9、GAD7 得分的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預(yù)前后PHQ9、GAD7 得分的比較（分，±s>）

注 PHQ9：健康問卷抑郁量表；GAD7：廣泛性焦慮量表

組別例數(shù)PHQ9干預(yù)前干預(yù)12 周t 值P 值GAD7干預(yù)前干預(yù)12 周t 值P 值對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值48 49 8.23±2.51 7.97±2.13 0.187 0.816 6.45±1.72 3.32±0.89 6.137＜0.001 3.275 8.124 0.093 0.000 6.32±1.64 6.83±1.51 0.516 0.642 5.33±1.25 3.06±0.72 4.739 0.001 1.983 7.436 0.312＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后SAQ 得分的比較

干預(yù)前，兩組的SAQ 得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12 周時(shí)，對(duì)照組僅疾病認(rèn)知程度維度得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀況、心絞痛發(fā)作情況及治療滿意程度4 個(gè)維度得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12 周時(shí)，試驗(yàn)組的SAQ各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的SAQ 各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAQ 得分的比較（分，±s>）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAQ 得分的比較（分，±s>）

組別活動(dòng)受限程度心絞痛穩(wěn)定狀況心絞痛發(fā)作情況治療滿意程度疾病認(rèn)知程度對(duì)照組（n=48）干預(yù)前干預(yù)12 周t 值P 值試驗(yàn)組（n=49）干預(yù)前干預(yù)12 周t 值P 值56.42±6.78 61.57±8.56 2.582 0.193 59.78±5.90 61.32±7.46 0.783 0.594 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)12 周比較值P 兩組干預(yù)12 周比較值55.67±6.37 80.62±9.44 12.362＜0.001 0.364 0.686 9.519＜0.001 60.43±5.38 80.65±8.04 10.915＜0.001 0.328 0.694 9.617＜0.001 61.77±6.81 65.45±7.52 1.853 0.359 63.56±8.67 69.32±9.53 2.846 0.141 49.36±8.02 59.68±7.60 5.183＜0.001 61.31±7.94 79.63±6.88 9.153＜0.001 0.229 0.717 7.091＜0.001 64.24±7.35 82.34±8.56 9.054＜0.001 0.351 0.688 6.019＜0.001 48.75±7.63 83.55±9.53 17.027＜0.001 0.306 0.698 11.687＜0.001

3 討論

多項(xiàng)研究顯示[17-20]，有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的心理健康水平和生活質(zhì)量等。我國(guó)目前未建立強(qiáng)大的社區(qū)或家庭心臟康復(fù)系統(tǒng)，即使患者在醫(yī)院內(nèi)完成早期心臟康復(fù)，也很難在院外長(zhǎng)期堅(jiān)持[9]，尤其老年冠心病患者，因時(shí)間沖突、交通不便、費(fèi)用高等導(dǎo)致其參與率、依從性低下[21]。陳影[22]的研究顯示，居家康復(fù)能提高老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能，但需要給予患者更多的關(guān)注及個(gè)體化方案。

本研究在住院期間即開始指導(dǎo)患者模擬居家康復(fù)訓(xùn)練，完全還原居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，使復(fù)雜的心臟康復(fù)處方簡(jiǎn)單化，更方便老年患者理解記憶。同時(shí)在院內(nèi)反復(fù)指導(dǎo)患者練習(xí)，讓患者切身感受居家康復(fù)技巧及如何識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)等。在患者出院后1 周內(nèi)會(huì)有心臟康復(fù)小組成員到患者家中現(xiàn)場(chǎng)規(guī)劃患者的居家康復(fù)環(huán)境，確保了居家康復(fù)的安全性、可操作性和有效性。后續(xù)每月來(lái)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評(píng)估使心臟康復(fù)能持續(xù)有效地改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)能使患者進(jìn)一步感受到堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的必要性。本研究顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后12 周時(shí)的SAQ 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雖然對(duì)照組干預(yù)后的6MWD優(yōu)于干預(yù)前，但試驗(yàn)組干預(yù)12 周時(shí)的6MWD 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多項(xiàng)研究[23-24]顯示，6MWD 與攝氧量、無(wú)氧閾心率具有相關(guān)性，可以很好地預(yù)測(cè)冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提示院內(nèi)模擬居家康復(fù)結(jié)合院外規(guī)劃居家康復(fù)環(huán)境能更有效地提高老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。

老年冠心病患者因長(zhǎng)期心肌細(xì)胞缺血缺氧使患者隨時(shí)可發(fā)生胸痛、心悸等不適，加之伴隨機(jī)體易疲乏等衰弱狀態(tài)，導(dǎo)致老年冠心病患者成為抑郁癥的高危人群[17]。劉永政等[18]的研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能改善冠心病患者的抑郁狀態(tài)。本研究顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后12 周時(shí)的PHQ9 及GAD7 得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示院內(nèi)模擬居家康復(fù)結(jié)合院外規(guī)劃居家康復(fù)環(huán)境能改善老年冠心病患者的心理精神狀態(tài)。其產(chǎn)生的原因有可能一方面與試驗(yàn)組患者進(jìn)行規(guī)范心臟康復(fù)干預(yù)后活動(dòng)耐力增強(qiáng)，能增加社會(huì)參與度及對(duì)生活的信心有關(guān)；另一方面，院內(nèi)康復(fù)結(jié)合出院后家訪及門診持續(xù)性動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)處方的模式能夠使患者與心臟康復(fù)小組成員的互動(dòng)增加，及時(shí)識(shí)別患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，并予以心理干預(yù)，同時(shí)患者可以更便捷地獲取冠心病的健康知識(shí)，正確對(duì)待疾病的發(fā)生發(fā)展，減少了對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。

綜上所述，院內(nèi)模擬居家康復(fù)結(jié)合院外規(guī)劃居家康復(fù)環(huán)境的方案有利于提高老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。由于老年冠心病患者居家康復(fù)影響因素眾多，臨床應(yīng)用時(shí)需考慮患者具體情況，后續(xù)研究可細(xì)化人群分類，同時(shí)增加樣本量及檢驗(yàn)效能。