經皮氣管切開與傳統氣管切開在重癥患者中的應用

嚴銀宗

廣東省云浮市人民醫院神經內科，廣東云浮 527300

氣管切開術是目前臨床上用于各類存在喉源性呼吸困難、呼吸功能異常或下呼吸道由于分泌物堵塞后所致呼吸困難患者的常見術式，此術式是經患者頸部切開氣管，將金屬或硅膠氣管置入后對患者進行呼吸支持治療的重要手段，也是用于各類危重癥患者實施人工通氣前的重要環節[1]。既往對患者實施氣管切開時多采用局部麻醉，但隨著近年來醫療衛生事業的不斷發展，為充分保證醫療安全，現階段的氣管切開更多是在全麻基礎上實施[2]。氣管切開適用于各類喉部或下呼吸道由于分泌物潴留引起堵塞的患者，目前也被廣泛用于重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者的搶救工作中[3]。傳統的氣管切開術操作步驟較為復雜，該術式要求操作者需有很強的臨床實踐能力，且傳統的氣管切開對患者造成的創傷較大，由于場地、體位等因素限制導致該術式無法發揮其應有的治療、搶救效果[4]。隨著醫療技術的不斷發展，臨床上的氣管切開術不再僅僅局限于傳統操作，目前臨床常見的氣管切開術主要有傳統氣管切開術、經皮氣管切開術、環甲膜切開術、微創氣管切開術等四種[5]。不同術式間均存在各自的優缺點，本研究主要對傳統氣管切開和經皮氣管切開兩種術式的應用效果進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月廣東省云浮市人民醫院接受氣管切開治療的60 例重癥患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組30 例。對照組中，男19 例（63.33%），女11例（36.67%）；年齡19～71 歲，平均（45.33±5.67）歲；腦出血10 例（33.33%），腦梗死球麻痹7 例（23.33%），重癥肺炎6 例（20.00%），重型顱腦外傷7 例（23.33%）。治療組中，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%）；年齡20～70 歲，平均（45.29±5.71）歲；腦出血11例（36.67%），腦梗死球麻痹4 例（13.33%），重癥肺炎6 例（20.00%），重型顱腦外傷9 例（30.00%），兩組患者的年齡、性別、原發病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①伴有不同程度呼吸困難或呼吸衰竭表現；②存在明顯吞咽困難表現；③咳痰無力且伴有嚴重肺部感染、肺不張癥狀；④慢性阻塞性肺疾病或其他原因所致的呼吸衰竭且需長期接受人工通氣治療；⑤不符合氣管插管指征或耐受性差或不能順利排出支氣管內分泌物。排除標準：①存在明顯出血傾向或伴有凝血功能障礙者；②曾遭遇突發事件或意外所致呼吸衰竭者；③年齡＜18 歲；④實施穿刺處存在感染癥狀或其他免疫性疾病者；⑤存在呼吸暫停急需搶救者；⑥依從性較差無法配合者。本研究符合廣東省云浮市人民醫院醫學倫理委員會要求，已獲得批準（20210421）。所有患者及家屬均知情同意，并自愿參與本研究。

1.2 方法

對照組實施傳統氣管切開治療，具體如下。①行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，令患者保持仰臥狀態并將其肩部墊高令頭部后仰，固定好頭部位置后常規進行消毒并實施全身鎮靜麻醉；②經頸部正中線出作手術切口，將骨舌骨肌與甲狀肌分離后充分暴露峽部；③向上勾起峽部后尋找氣管，于氣管第二、第三環節處自下而上行直切；④使用小拉鉤充分暴露氣管，置入氣管套管，接呼吸機，吸除多余分泌物，同時拔出經口氣管插管；⑤經頸部系上套管帶于術口及套管間置入紗布止血，同時固定套管。

治療組實施經皮氣管切開治療，具體如下。①行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，令患者保持仰臥狀態并將其肩部墊高令頭部后仰，固定好頭部位置后常規進行消毒并實施局部麻醉；②在纖維支氣管鏡輔助下，經患者頸部第二、第三軟骨環之間做切口，切口只需切至皮膚表層；③將實施穿刺的套管針置入氣管并拔出針芯，確認回抽有空氣，置入導絲后觀察患者是否有咳嗽反應；④沿導絲置入氣管擴張鉗，橫向擴張氣管，擴張頸前組織及氣管壁，擴張至1.5～2.0 cm 為宜；⑤擴張氣管后沿著導絲置入氣管套管，在置管過程中需保證導絲始終置于氣管內，固定好套管；⑥術畢將導絲撤出，同時拔出經口氣管插管。

兩組患者術后均結合其原發疾病實施對應治療，過程中密切監測心率、血壓、呼吸、體溫等各項生命體征。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者在不同治療方式下的術口直徑、術中出血量、手術時間、拔管后術口愈合時間、并發癥等圍手術期各項指標，統計兩組患者經不同方式治療后的并發癥總發生率及死亡率。

本研究中，兩組患者術后相關并發癥主要有皮下氣腫、術后感染、氣管塌陷、食管氣管瘺、術口疤痕等，并發癥總發生率=（皮下氣腫+術口感染+氣管塌陷+術口瘢痕+食管氣管瘺）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期各項指標的比較

兩組患者的術口直徑、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組術中出血量少于對照組，拔管后術后愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s>）

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s>）

組別例數術口直徑（cm）手術時間（min）術中出血量（ml）術口愈合時間（d）治療組對照組t 值P 值30 30 2.43±0.75 2.51±0.33 0.756 0.451 15.47±5.25 16.82±5.13 1.425 0.157 15.36±5.83 36.47±5.14 21.039＜0.001 4.15±0.77 7.91±0.86 25.231＜0.001

2.2 兩組患者相關并發癥總發生率及死亡率的比較

治療組術后相關并發癥總發生率低于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關并發癥總發生率及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

氣管切開是目前臨床上用于各科重癥患者的常用治療方法，重癥患者由于需要長時間接受氣管插管治療，其氣管黏膜在套囊及導管的長期壓迫極易受損，進而導致其出現氣管食管口瘺等并發癥，對保證患者治療效果、改善其預后均有著嚴重不良影響[6]。氣管切開術則可有效避免重癥患者在接受氣管插管治療期間發生上述并發癥，傳統的氣管切開術操作復雜，若術中操作不當極易導致患者術后出現氣胸、皮下氣腫、感染、呼吸驟停等嚴重并發癥，對患者的預后有著嚴重不良影響[7]。氣管切開是危重癥醫學的重要搶救手段，隨著經皮氣管切開技術的不斷完善，該治療手段帶來的并發癥及危險性得到顯著改善，在危重癥醫學科已得到廣泛認可[8]。經皮氣管切開術中所應用的擴張器尖端帶孔，可在固定直徑下經擴張器順利實現器官擴張，其操作簡便，無需另外進行氣管牽引，一般內科醫生經統一培訓后即可獨立完成手術，其術中出血量少，可顯著降低患者發生感染的風險，進而提升其手術安全系數[9]。

本研究結果顯示，兩組患者的手術切口直徑、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見兩種術式操作起來均較為簡便，其所需手術操作口較小，均可一定程度上減小對患者氣管、食管造成的損害[10]。但治療組患者在經皮氣管切開術的治療后，其術中出血量少于實施傳統氣管切開治療的對照組，術后創口愈合時間也短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因在于，經皮氣管切開可通過患者皮膚淺表組織實施氣管切開，不會對其深層組織造成傷害，因此患者術中并不會存在大量出血，在經皮氣管切開術下，患者術后恢復更快[11]。本研究結果顯示，治療組患者術后相關并發癥的發生率及死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示相較于傳統氣管切開，經皮氣管切開對降低術中對患者機體造成的傷害、促進患者恢復并改善其預后均有著積極作用[12]。李海艷等[13]研究顯示，經皮擴張氣管切開術對于需行氣管切開術的困難氣道患者是一種安全、快速、微創的手術方法，該術式可作為臨床首選治療方案。經皮氣管切開術具有創傷小、術后恢復快等顯著優勢[14-15]，本研究通過對兩組患者實施不同氣管切開術治療的效果進行比較后得出，經皮氣管切開的有效性及安全性均較高，與胡均賢等[16]研究結果基本一致。

綜上所述，相較于傳統氣管切開術而言，采用經皮氣管切開術可有效減少患者術中出血量，經皮氣管切開術可實現拔管后術口快速愈合，且在此術式下患者不易出現相關性并發癥，其死亡率更低，預后情況更佳，經皮氣管切開具有更高臨床應用價值。