以病人為中心的眼科護理質量綜合評價體系研究

張 佳，賈欣欣，朱冬梅

1.鄭州大學護理與健康學院，河南450001；2.鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 450007

隨著信息化的快速發展，電子產品被廣泛普及和應用，目前眼科住院病人呈增長趨勢，這就對眼科護理工作提出了更嚴格的要求，尤其是對眼科護理質量提出了更高的要求[1]，構建眼科護理質量評價體系已經成為主要研究趨勢之一。國內外關于眼科護理質量評價的研究中多數是針對評價指標、評價結構、評價方法的選擇以及評價指標體系的構建[2-5]，雖然構建和完善了評價指標，但是這些評價體系受專業性和范圍性的局限，很多指標需要綜合護理人員、醫生、病人和醫院等各項考核，在眼科臨床護理工作中應用不方便，實際適用性較差。

以病人為中心、改善病人健康結局是我國護理質量管理的主旋律[6]，一切以病人為中心開展優質護理服務是現階段的護理要求[1]，有些醫院把“病人的需求是第一位的”作為核心服務理念?；诖?，本研究開展以病人為中心的眼科護理質量綜合評價體系探索和研究，旨在構建一種在眼科臨床護理中便于病人直接對眼科護理質量進行綜合評價的科學體系，以便根據病人的評價快速反饋眼科護理工作，指導改進眼科臨床護理質量。

1 構建護理質量評價體系

確定護理質量評價結構是構建質量評價體系的首要工作。我國衛生與計劃生育委員會先后發布了護理分級[7]、全國三級甲等醫院評審標準實施細則、國家衛生統計指標體系標準等多項規范標準指導護理工作質量評價。

本研究構建的護理質量評價結構是基于現行國家的評價標準和體系，在考慮護理工作系統性、整體性、科學性和實際操作可行性等原則，借鑒國內外相關護理評價體系的研究和應用成果，采用分層分布的分析方法，將護理質量評價分解為多個層次，并按層次進行展布，護理質量評價結構自上而下分別為目標層、控制層、準則層和指標層。

1.1 目標層

在構建層次結構時，首先需要明確本次研究的對象或解決的問題是什么，然后把研究解決的最終問題作為目標層。眼科護理作為一項服務工作，對服務質量進行評價時最直接和有效的方法是通過被服務人員對服務人員的服務工作進行綜合質量評價。病人作為眼科護理人員的被服務對象，在開展眼科護理質量評價時，以病人為中心，站在病人的角度和立場，把病人所關心和關注的護理質量作為研究對象，解決的問題是病人如何對眼科護理質量進行評價，因此，本研究將眼科護理質量作為目標層。

1.2 控制層

控制層是將目標層的目標進行分解得到多個子目標分別進行控制，即實現單一總目標向多目標的轉化。自1966年Avedis Donabediana首次提出structure、process、outcome三維質量評價理論至今，“結構-過程-結果”評價理論得到了日益完善和發展，為改進和提高臨床護理質量提供了理論基礎。三維質量結構模式涵蓋了護理臨床照護項目的各個階段，在國內外醫院綜合護理質量評價體系和醫院?？谱o理質量評價體系中得到了廣泛應用[8]。

在眼科護理服務中，護理結構(護理要素)、護理過程和護理結果之間具有因果線性相關關系，護理結構的健全可以改善護理服務過程，而良好的護理過程可以促進護理服務質量，得到令病人滿意的護理結果。通過對照護服務的結構、過程和結果中各個環節的關鍵因素進行評價，尋找改善照護質量的干預對策，從而提高整體護理質量[9]。因此，本研究基于三維質量評價理論，選擇護理服務的結構、過程和結果作為眼科護理質量評價體系控制層的3個控制單元。

1.3 準則層

為了實現總目標而采取的各種措施、必須考慮的準則來實現預定目標所涉及的中間環節稱為準則層。眼科護理為?？铺厣o理，制定眼科護理評價準則時需要充分結合護理工作特性、護理關鍵環節等多因素，結合醫院和科室的各項護理規章制度和考核辦法，并結合病人需求和護理實際，初步篩選出護理結構、過程和結果對應的各項評價準則，采用Delphi法[10]進行專家咨詢，并對反饋數據進行統計學處理，最終確定形成專家指導下的以病人為中心的評價準則。

1.4 指標層

護理質量評價指標是用來評估醫療衛生決策、服務和結局，從而反映護理質量的檢測工具[11]。評價指標直接影響和決定護理質量評價結果，在選擇眼科護理評價指標時，在一定理論基礎指導下，從病人出發，按照指標篩選的原則，采用質性研究與量性研究相結合的方法[12-13]，初步篩選出病人能夠對護理工作進行直觀評價的各項指標。由于病人關注的指標可能不夠全面和科學，因此，需要經專家咨詢后對這些評價指標進行局部調整和完善，最終形成符合眼科科室特點，又具有客觀性、特異性、靈敏性、可操作性、簡易型和層次性等特點的評價指標，病人可以通過定性或定量的方式對這些指標進行直觀評價，方便實用，可以準確、快速、全面反映護理質量情況。根據上述過程確定了1項評價目標(目標層)、3項評價內容(控制層)、14項評價要素(準則層)、67項評價指標(指標層)、構建成眼科護理質量綜合評價體系，詳見表1。

表1 眼科護理質量綜合評價體系

(續表)

2 評價指標權重計算

評價指標權重的合理選擇是開展護理質量評價工作的關鍵。本研究構建的眼科護理質量綜合評價體系是一個具有分層交錯評價指標的目標系統，適合采用層次分析法。層次分析法是美國運籌學家Satty教授提出的應用于多方案或多目標決策的一種定性與定量相結合的評價指標方法[14]。

針對評價體系中的多層次指標，對每一層次的多個指標因子進行相互比較，梳理其相對重要程度以及單層次權重后，判斷對上層次的影響后進行總排序，綜合得到總權重。兩兩因子之間的比較可以采用1～9標度法，根據兩因子相比同等重要、略重要、較重要、非常重要和絕對重要的程度從1～9對應賦值即可。依據層次單排序的原理，計算構造判斷矩陣的特征向量以及最大特征根，將指標歸一化后得到相應的權重集，在檢驗權重系數合理性后判斷矩陣的一致性，一般采用平均隨機一致性指標 Ri 值，詳見表2。對本研究構建的護理質量評價體系中各指標層級權重分別進行計算，計算結果見表3。

表2 隨機一致性指標值

表3 眼科護理質量評價指標權重

3 綜合評價等級確定

結合眼科住院病人在出院時對護理服務評價的標準要求，對護理質量綜合評價定級，為了便于護理考核，本次選用模型簡單，適用于多因素、多層次的復雜問題評判的多層模糊綜合評價法。

根據評價對象的評價指標，將評價等級劃分為優、良、中、及格和差5種級別[15]，建立評價集合；根據評價對象對模糊評價集的隸屬度建立相應的模糊評價矩陣；結合確定的評價指標權重，合成評價結果矩陣。其中最為關鍵的是確定綜合評價的算子關系類型和構造隸屬度函數。

護理質量評價體系是由多指標因素構成的復雜系統，應選擇適合整體指標優化的加權平均型算子關系，以可以有效兼顧不同因子的權重指標，體現評價對象的整體特征以及主要因素和次要因素對評價結果的不同影響，評價程度較充分，評價結果比較可靠。

構造隸屬度函數時應根據評價指標層各個指標的具體類型和內容特點合理選擇，對于無法量化評價的指標，可以進行定性評價，對于可以量化評價的指標，應構建評分公式進行計算。隸屬度函數根據類型可以分為越大越優型和越小越優型2種，例如對于滿意度的評價適合越大越優型，對不良事件的評價適合越小越優型。

采用上述方法構建本次研究的質量評價集合S={S1，S2，S3，S4，S5}，計算得到模糊綜合評價結果G={G1，G2…Gn}，并結合主觀評價的量化賦值數值集N={90，80，70，60，50}，計算評分等級F=G×NT，建立眼科護理服務5級質量評價標準，詳見表4。

表4 眼科護理服務5級質量評價標準

4 實例分析

病人，2021年5月17日以“右眼翼狀胬肉”為主訴入院，手術后經住院護理康復出院。應用本研究建立的護理質量評價體系，邀請病人對67項評價指標進行了綜合評價。評價前針對每項評價指標均對病人進行詳細的解釋和說明，確保病人清楚各項評價指標的具體評價內容和評價方法：對于定性類指標，例如D111護理管理組織設置，病人是否知曉護理管理組織，對護理管理組織的合理性進行主觀評價；對于定量指標，例如D311～D31X各護理不良事件發生的次數等。

依據病人對67項評價指標的評價情況，建立該病人的護理質量綜合評價模型，采用本研究建立的隸屬度函數公式分別計算出指標層的各個隸屬度值，然后運用模糊綜合評價方法分層計算出各層的評價矩陣，自下而上逐級計算形成控制層的評價矩陣S：

結合層級指標權重，進行向量復合運算后得到目標層的模糊綜合評價結果G：

G=[0.567 6 0.189 5 0.093 3 0.086 5 0.060 9]

病人對本次眼科護理進行綜合評價后的得分為：

F=G×NT=81.01

根據前文建立的眼科護理服務5級質量評價標準，本次護理質量評價為良好，其中護理結構(護理要素)、護理過程和護理結果3個方面的評價得分為83.98分、77.45分和87.34分。可知，在護理結構和護理結果兩個方面的評價為良好，但是護理過程的評價為中等，主要是由于本研究構建的綜合評價體系中引入了心理護理和護理拓展等評價指標，而這些護理服務項目是目前眼科護理中容易被忽視的地方，也是護理工作中亟須引起重視并改進的地方。本次評價結果與實際情況基本一致，說明利用本研究建立的評價體系開展眼科護理質量綜合評價是合理、可行的。

5 小結

采用分層分布的分析方法，從目標、控制、準則和指標4個層級構建了護理質量評價結構；基于三維質量評價理論，確定了護理結構(護理要素)、護理過程和護理結果3個評價控制單元；從病人出發，采用Delphi法進行專家咨詢，形成專家指導下的以病人為中心的評價準則，構造了包括14項評價準則和67項評價指標的眼科護理質量綜合評價體系。

采用層次分析法計算各層級的指標權重值，并利用多層模糊綜合評價法，確定綜合評價的算子關系類型和構造隸屬度函數對護理質量等級進行評價。

選擇眼科護理實例，邀請病人對評價指標進行綜合評價，根據實際評價情況，建立該病人的護理質量綜合評價模型，基于層次分析法和多層模糊綜合評價法對護理模型進行評價，評價結果為良好，并分析了其中的不足，提出了改進措施。

本研究構建的評價體系是以病人為中心，病人可以直接對評價指標進行定性或定量評價，從病人的角度出發可以獲得更為真實的護理服務質量評價結果；評價體系中的評價準則和評價指標經過專家咨詢和指導修正，系統客觀；采用的層次分析和多層模糊綜合評價法，兼顧了多因素的綜合影響，具有一定的科學性和合理性。

本研究構建的評價體系使用方便，僅需要病人對67項評價指標進行評價即可得到眼科護理的綜合評價等級；評價結果與實際情況基本一致，合理、可行；評價結果直觀反映眼科護理質量，便于查找護理服務中的不足之處，指導服務質量持續改進和提升。