自殺行為理論模型比較分析

陳 星 鄧 歡

（淮北師范大學教育學院，淮北 235000）

1 引言

自殺行為（suicidal behavior）是一個復雜的全球性公共衛生問題，包括自殺行為、自殺意念和自殺企圖（Turecki ＆ Brent，2016）。 自殺是世界范圍內的主要死亡原因，每年造成近80 萬人死亡，全球最常見的自殺手段是喝農藥、上吊和使用槍支（世界衛生組織，2019）。自殺是廣泛的精神衛生問題中最極端和最明顯的，也是對人們威脅最大的，對于家人、朋友和社會來說都是一場悲劇。 近10 年來，與自殺行為相關的研究迅速增加，以“自殺”為檢索詞在中國知網中搜索，2000 年到2010 年出版的文章有35813篇，2010 年至今已增至97020 篇。

自殺成為嚴重的公共衛生問題，因此一直是許多研究和預防工作的重點。然而，盡管人們做出了很多努力，但并沒有證據表明自殺率持續下降（世界衛生組織，2018）。更有效的預防和干預策略很可能要求人們對導致自殺行為的基本過程有更深的理解。因此，本文整理了自殺行為的相關理論，以期通過對其進行深入分析，幫助人們更好地了解自殺行為的發生機制，使自殺能夠被更科學地理解和治療。

2 自殺理論模型

研究者對自殺的探索已有近百年的歷史，提出了一些自殺行為的相關理論模型，為后來的研究者提供了寶貴的經驗。同時，研究者也在前人的基礎上一步步完善對自殺行為的理解和解釋，更加細化了自殺行為的發生機制和產生過程。

2.1 疼痛呼救模型（Cry of Pain 模型）

Williams（2001a）提出了疼痛呼救模型（CoP 模型），這一模型建立在“素質-壓力”假說（Alloy et al.，1999； O’Connor ＆ Sheehy，2000，2001）、Baumeister（1990）的自殺逃避理論和Gilbert（1989）的“被捕逃跑”現象的基礎上。 該模型認為導致自殺行為的壓力情境包括以下三個部分：挫敗，無處可逃和沒有救援。CoP 模型將無處可逃作為中介變量，救援因素作為調節變量，如圖1 所示。

圖1 疼痛呼救模型（Williams，2001a）

CoP 模型表明自殺意念和自殺行為是被困在一個不能逃避和未被拯救的壓力環境下的個體的最終產 物 （Williams，2001b； Williams ＆ Pollock，2000，2001）。 Williams （2001b），Williams 和Pollock （2000，2001）認為，雖然有些自殺行為可能不是由自殺意念所激發的，但是這些行為的目的都是希望逃離無法忍受的處境。 當個體沒有能力解決當前問題時，容易產生挫敗心理，認為自己無法擺脫目前的困境，自殺風險會隨之增加。而救援因素作為調節變量，可以緩和其中的關系，降低自殺風險。目前，有幾項研究支持該理論。O’Connor（2003）發現，與匹配的對照組相比，有自殺傾向的被試報告了更高水平的挫敗感、 更低的逃跑可能性以及更低水平的救援。 該研究是第一個為CoP 模型提供直接支持的實證研究。 Johnson 等（2008a）通過將經歷了失敗事件的大學生和沒有經歷過失敗事件的大學生進行對比發現，與對照組相比，實驗組大學生的挫敗感更強，回憶的故事量更少。 該研究結果支持了CoP 模型，第一次證明了負性情緒即挫敗感的有害影響，并與很多精神病理學狀態有關，包括自殺（O’Connor，2003）。 Rasmussen 等（2010） 結合方差分析和回歸分析，證明了CoP 模型是理解自傷行為的一個很好的工具。

2.2 自殺圖式評估模型 （the schematic appraisal model of suicide，SAMS）

Johnson 等（2008b） 提出了自殺圖式評估模型（SAMS），主要包括三個組成部分：消極認知評估、負性信息加工偏差和自殺意念與行為。 該模型的核心預測是一個中介路徑，消極認知評估會導致負性信息加工偏差即壓倒性的挫敗感和被困感，而這又會促進自殺意念和行為的產生。 消極認知評估涉及多個領域，包括個人和社會資源的自我評價。挫敗感是指個體對失敗的社會競爭或社會等級下降的感受，被困感是指產生了逃離當前情境的意愿，但知覺所有的逃離通道都被堵死 （Gilbert ＆ Allan，1998），個體為了逃避無法忍受的挫敗感與被困感而選擇自殺。

目前，該模型得到了一些實驗驗證。 Taylor 等（2010a）以有一定程度自殺意念的大學生為被試，結果發現挫敗感和被困感在絕望感和自殺行為之間起中介作用，該研究是第一次測量挫敗感和被困感作為個體自我評估與自殺行為之間的關鍵中介作用的研究。 此外，Taylor 等（2011）回顧了51 篇相關文章后發現，有強有力的證據可以證明挫敗感、被困感與自殺之間有著穩定的關系。許多研究也發現，在一系列不同的人群中，如學生（Taylor et al.，2010b）、企圖 自 殺 的 個 體 （O’Connor，2003； Rasmussen et al.，2010）和精神病患者（Taylor et al.，2010b），自殺行為和挫敗感、被困感有很強的正相關關系。

2.3 自殺行為認知模型 （the cognitive model of suicide behavior，CMSB）

Wenzel 和Beck（2008）認為一個清晰的自殺行為理論應該能夠解釋，當一個人從事自殺行為時，人們可以觀察到自殺者的認知、 情感和行為的潛在機制。自殺行為認知模型基于Beck 的精神病理學的一般認知理論，整合了關鍵的心理結構，如圖2 所示。

圖2 自殺行為認知模型（Wenzel ＆ Beck，2008）

當自殺圖式被激活時，與自殺行為相關的認知過程就會發生。 自殺圖式是由三組可變因素激活的——易感性因素，與精神障礙相關的頻繁、強烈且長期的認知過程以及自殺行為認知過程。 易感性因素的嚴重程度與引發自殺行為所需的生活壓力相關（Oquendo et al.，2004），易感性因素主要包括：沖動性、解決問題的缺陷、過度概括的記憶風格、特質型不適應認知風格以及一些人格變量，如完美主義和神經質。同時，易感性因素在自殺行為中發揮急性效應，影響與自殺相關的認知過程的強度和持續時間。一旦自殺模式被激活，就會為絕望的出現創造條件。 自殺意念是由絕望的狀態和對自殺相關線索的有偏見的處理組合而產生的。 當一個人易感性較強時，難以忍受由認知-情感產生的絕望，與自殺相關的認知較強烈，持續時間也會增加，個體容易出現自殺行為。

CMSB 可以作為理解自殺行為的起點，每個人都有獨特的易感性因素和與精神障礙相關的認知過程，當一個人的壓力越大，發生自殺的可能性越大（Rudd，2004）。 該模型認為與精神障礙和自殺相關的認知過程是在生活壓力的背景下被激活的。 該模型中包含的許多結構都有實證支持，例如，Wang 等（2020）通過四所大學進行隨機抽樣調查，發現生活壓力對自殺行為有明顯的預測作用。 García-Velázquez 等（2020）對抑郁癥患者進行分析，其結果符合自殺行為認知模型預期。

2.4 自殺人際理論（interpersonal theory of suicide，IPTS）

Joiner（2005）提出了自殺人際理論（IPTS），從人際關系角度出發，解釋自殺意念如何發展為自殺行為，試圖回答關于自殺行為的病因和過程的經驗性問題（Barzilay ＆ Apter，2014）。 該理論認為，個體僅有自殺意念并不會發生自殺行為，只有同時具備實現意愿的能力，自殺行為才會發生，如圖3 所示。

圖3 自殺人際理論（Joiner，2005）

該理論指出，自殺意念來源于兩種人際狀態：負擔感和未滿足的歸屬感。 負擔感是個體感覺自己的無能給周圍人造成了壓力，雖然這種感覺是錯誤的，但這種感覺會讓個體產生自己死了比活著更有價值的想法（Joiner et al.，2009）。 未滿足的歸屬感是個體基本的需要未得到滿足時產生的消極心理感受（Van Orden et al.，2012）。 當二者同時存在時，自殺意念達到最高水平，更易產生自殺行為。同時當個體具有獲得性能力時，即一個人通過生活經歷如身體虐待，非自殺性自傷，家庭成員或朋友的自殺，戰斗訓練或任何使人遭受痛苦和挑釁事件的經歷而習慣于疼痛、恐懼和死亡，個體才會由自殺意念發展為真正的自殺行為。

自殺人際理論獲得了一些實證支持，Van Orden 等 （2008） 的研究結果不僅支持了自殺人際理論，也支持了該理論的臨床相關性，即該理論中結構的測量可以幫助臨床醫生完成自殺風險評估。Christensen 等（2014）的研究表明，心理健康與IPTS中的三種結構均顯著相關。Barzilay 等（2015）以青少年為被試的研究表明，與IPTS 的觀點一致，負擔感與未滿足的歸屬感相互作用，可預測自殺意念。通過健康風險行為和非自殺自傷行為衡量的獲得性能力，可預測自殺企圖，獲得性能力增強了自殺意念和自殺企圖之間的聯系。Barzilay 等的研究不僅驗證了IPTS 的可信性，也填補了以往研究中沒有以青少年作為被試的空白。 曹夢琪（2018）以國內大學生和老年人為被試的研究發現，未滿足的歸屬感在大學生和老年人中存在顯著差異，負擔感差異不顯著。在大學生和老年人中，未滿足的歸屬感和負擔感水平較高時，產生的自殺意念水平較高，并且未滿足的歸屬感對自殺意念的影響會受到負擔感的調節。因此，自殺人際理論在中國大學生和老年人中適用性較好，該研究以中國人為被試，驗證了該模型在中國的適用性，為該模型擴展了使用范圍。后續仍有一些研究支持該理論 （De Beurs et al.，2019； Monteith et al.，2013）。

2.5 動機-意志整合模型 （integrated motivationalvolitional model of suicidal behavior，IMV）

O’Connor （2011） 提出了動機-意志整合模型（IMV），并于2018 年將其完善。 該模型以計劃行為理論為基礎，認為自殺行為有三個發展階段：前動機階段、動機階段和意志階段，如圖4 所示。

圖4 動機-意志整合模型（O’Connor，2011）

前動機階段是以素質-壓力模型為基礎，主要包括環境因素（如剝奪）及負性生活事件（如關系破裂）。 動機階段是自殺意圖的形成階段，以痛苦呼救模型（CoP 模型）為理論基礎，自殺意念的產生來自于被困的感受，而被困感是由挫敗體驗引發。 IMV模型認為，在挫敗感發展為被困感的過程中，威脅自我的變量起到調節作用，而被困感發展為自殺意念的過程中，動機變量起到調節作用。意志階段即行為實施階段，理論基礎源于計劃行為理論、痛苦呼救模型和自殺人際理論。 在自殺意念轉變為自殺行為這一過程中，意志變量起調節作用。前動機階段強調自殺行為的遠端風險因素，如生物脆弱性和家庭環境，而后兩個階段強調自殺行為的近端風險因素。同時，該模型還提出了三個主要的調節變量，即威脅自我的調節變量、動機的調節變量和意志的調節變量。

對于中心路徑而言，Dhingra 等（2016）發現挫敗感和被困感、 被困感和自殺意念以及自殺意念和自殺企圖之間具有顯著正相關關系。對于調節變量，反芻認知過程加強了挫敗感和被困感之間的關系（Tucker et al.，2016），適應力減緩了從被困感到自殺意念的轉變（Wetherall et al.，2018），疼痛耐受性和對死亡的無所畏懼進一步促進了從自殺想法到自殺行為的轉變（Smith et al.，2010； Wetherall et al.，2018）。 但是，Forkmann 和Teismann（2017）并未發現未滿足的歸屬感和負擔感會增強被困感和自殺意念之間的聯系。 李曉敏等（2020）以中國青少年為被試檢驗IMV 模型在中國青少年中是否適用。結果表明，挫敗感與被困感相關，二者共同作用又影響自殺意念和自殺企圖，此外，被困感和自殺意念之間的關系在高水平的未滿足的歸屬感和負擔感以及低水平的恢復力中是顯著的。這些發現支持了IMV 模型在中國青少年中的應用，并可幫助心理健康組織和教育機構制定針對中國青少年的有效自殺預防計劃。

2.6 自殺的三階段理論 （the three-step theory，3ST）

Klonsky 和May（2014，2015）認為應該以一個“從意念到行為”的框架來指導自殺行為的研究和預防，他們提出了自殺的三階段理論（3ST）。 該理論認為自殺主要分為以下三階段：自殺意念的發展、連通性的發展、從意念到行動的嘗試。該理論用四個因素來解釋自殺行為：痛苦、絕望、連通性和自殺能力，如圖5 所示。

圖5 自殺的三階段理論（Klonsky ＆ May，2014）

在第一階段即自殺意念的發展中，該理論認為自殺意念始于痛苦。 如果一個人的日常生活經歷以痛苦為特征，可能會降低對活著的欲望，進而引發自殺的意念。 Troister 和Holden（2012）的研究發現，痛苦能夠預測兩年后的自殺意念。然而，痛苦本身并不足以產生自殺企圖。 如果一個生活在痛苦中的人對情況可以改善抱有希望，那么這個人很可能會把重點放在減少痛苦的未來上，而不是在結束自己生命的可能性上。 因此，絕望也是導致自殺的必要條件。一些研究者發現，絕望與自殺行為存在顯著相關（Panagioti et al.，2012； Suominen et al.，2004）。Beck 和他的同事（1985）對有自殺意圖的患者進行了長達30 年的追蹤研究，發現絕望感預測自殺的準確性高達91%，是最終自殺行為的可靠預測因子。但還有兩項10 年以上的追蹤研究表明，絕望并不能預 測 最 終 的 自 殺 行 為 （Beck ＆ Steer，1989；Suominen et al.，2004）。Skogman 等（2003）發現，一些嘗試自殺的人，他們的絕望感并沒有升高，他們的意圖只是為了引起別人的注意或向別人傳達某種信息。因此，僅僅有痛苦或絕望都不能直接導致自殺意念的產生。從三階段理論的分析角度來看，當一個人的日常經歷以疼痛為特征，同時他對疼痛的改善感到絕望，那么他才會考慮自殺。 簡而言之，痛苦和絕望的相互作用才是導致自殺意念發展的原因。

第二階段是連通性的發展。 連通性通常意味著與他人的聯系。 然而，該理論中這個術語的范圍更廣。連通性也可以指一個人對工作、項目、角色、興趣或任何感知到的使一個人保持對生活投入的目的或意義的依戀。連通性很重要，因為只要一個人的生活聯系大于一個人的痛苦，那么即使這個人感覺痛苦和絕望并且考慮自殺，但自殺意念將保持較低水平。O’Connor（2003）的研究證明了情感／信息支持和積極的社會互動能夠減少自殺的風險。 有多名研究者發現，對生活的希望與絕望、自殺行為都呈顯著負相關（杜睿，江光榮，2015； Malone et al.，2000）。

第三階段是從意念到行動的嘗試。 一旦一個人產生了想要結束他生命的欲望，下一個問題就是這個人是否會按照這個欲望行動。Klonsky 在自殺人際理論的基礎上，擴展了自殺獲得性能力的概念，提出了三個理解自殺能力的因素：先天性因素、獲得性因素和現實性因素。 先天性因素是指主要由基因驅動的相關變量，比如疼痛敏感性（Young et al.，2012）或血液恐懼癥（Czajkowski et al.，2011）。 獲得性因素指的是對與痛苦、傷害、恐懼和死亡相關的經驗的習慣化，隨著時間的推移，會導致更高的自殺企圖的能力，與自殺獲得性能力的概念相同。現實性因素是指使自殺企圖更容易的具體因素，如麻醉師和醫療專業人員的自殺率上升（Swanson et al.，2003）。 該理論認為，自殺率之所以上升，是因為這些人對如何毫無痛苦地結束生命有深入的了解，而且很容易獲得必要的藥物。 綜上所述，性格、后天和實際的因素導致了自殺未遂的能力，而一個有強烈自殺意念的人，只有當他們有自殺的能力時，才會做出自殺的嘗試。

Klonsky 和May 的三階段理論是目前為止較為完善的自殺理論模型，在不同國家、性別和年齡組中都得到了驗證。 最近的幾項實證研究都證實了三階段理論的廣泛適用性（陳偉，2016； Dhingra et al.，2019； Hagan ＆ Muehlenkamp，2019； Yang et al.，2019）。三階段理論對自殺預防和干預有潛在的重要意義。 當要降低個體自殺風險時，可以（a）減輕痛苦，（b）增加希望，（c）改善聯系，或（d）降低能力。雖然預防和干預可能會因外界干預（如學校與治療中心）、干預水平（如個人心理治療與政府政策） 和年齡差異等因素而大相徑庭，但該理論認為任何預防或治療自殺行為的努力都應該針對這四個因素中的一個或多個，并且只要這四個因素中的一個或多個得到改善，就會取得成功。

2.7 小結

Williams 的疼痛呼救模型（Cop 模型）作為最早提出的自殺理論模型，得到了一些研究者的實證支持，具有較高的可信度，Johnson 的自殺圖式評估模型 （SAMS） 是在Cop 模型的基礎上進行了擴展（Panagioti et al.，2013）。二者都強調了挫敗感和被困感對于自殺行為的預測作用，但SAMS 引入了更多變量，對自殺行為的分析更加完善。相比前兩個自殺模型，Wenzel 和Beck 的自殺行為認知模型（CMSB）從認知和臨床角度出發，幫助人們理解自殺行為，闡明對自殺幸存者進行干預的邏輯點。但使用該模型預測自殺行為還為時過早，因為在對自殺風險進行評估時，應該考慮更全面的因素，如家庭環境、個人性格等。 然而，以上模型都有一個明顯的不足，即沒有對自殺意念和自殺行為進行詳細區分，沒有解釋自殺意念如何發展為自殺行為。

Joiner 的自殺人際理論 （IPTS） 有兩個突出特點：第一，該理論首次關注自殺意念如何轉變為自殺行為；第二，該理論結合生活實際，從人際關系角度出發理解自殺行為。但該理論也存在一些不足，如負擔感與未滿足的歸屬感的關系并不十分清楚，O’Connor 的動機-意志整合模型（IMV）是一個三方模型，試圖解釋從自殺意念到自殺行為的轉變，描述了自殺意念和行為可能出現的生物-心理-社會背景（前動機階段），導致自殺意念出現的因素（動機階段），以及控制自殺意念向自殺行為過渡的因素（意志階段）。 Klonsky 和May 的自殺三階段理論（3ST）將自殺行為分為三個階段，對每一階段都進行了詳細的闡述，并且將各個步驟之間的關聯清晰地呈現，為自殺行為的預防和干預提供了具體的理論指導。但該理論還存在一些限制。首先，該理論僅在非臨床人群中進行了檢驗。與門診或住院患者相比，非臨床樣本可能具有不太嚴重的精神病理學狀態和自殺意念，未來研究應該在臨床環境中進行評估；其次，該理論側重于成年人，主要是18～35 歲的成年人。 未來研究可以檢驗該理論在青少年和老年人中的適用性；最后，該理論的提出依賴于自我報告。 自我報告方法存在一些固有的偏差，未來研究應該確定在使用訪談和行為測量時結果是否可以重復。

Joiner，O’Connor 和Klonsky 等都強調痛苦等因素對自殺行為的影響，將自殺意念和自殺行為進行區分，考慮到對大多數有自殺意念卻從未嘗試過自殺的人的解釋，相比于之前的模型有了很大的進展，加深了人們對自殺的理解，對自殺研究和預防方面有了新的認識。動機-意志整合模型（IMV）和三階段理論（3ST）都是在人際關系理論的基礎上發展起來的。 3ST 中較低的連通性與Joiner 提出的理論模型中的負擔感和未滿足的歸屬感相似，但兩個理論有一個關鍵區別，即連通性的主要作用是保護那些由于痛苦和絕望而處于高危狀態的人不產生強烈的自殺意念，但3ST 不認為斷裂的連通性是痛苦和絕望發展的必要條件，也不認為它是自殺意念發展的必要條件。3ST 強調從更廣闊的角度出發，提出導致自殺能力的三個具體的變量類別：先天性因素、獲得性因素和現實性因素。 而Joiner 僅強調后天獲得性能力，認為當在生活中獲得自殺的能力時，個體就能從自殺意念發展到自殺行為。多位研究者認為，3ST 理論 比IPTS 更 能 解 釋 自 殺 意 念 （Dhingra et al.，2019； Klonsky ＆ May，2015）。

3 研究不足與展望

目前，學者對自殺行為的研究有了一定的進展，但還處于發展階段，存在一些不足之處。 首先，以上提出的自殺模型的建立以及對其進行的實證檢驗的數據都是通過自陳問卷進行收集，這可能會使真正有自殺意念或自殺行為的個體隱瞞自殺傾向；其次，目前大多關于自殺行為的研究多以普通群體為被試，未采用臨床樣本，這可能會影響研究結果的準確性；最后，本文提出的所有理論模型都是國外研究者根據國外的自殺群體建立的，數據也是來自國外被試。我國在未來研究中應當對其進行本土化，探討在中國文化背景下，自殺理論模型是否具有普遍適用性。

目前對自殺行為的研究雖已有了階段性的進展，但在具體分析方面仍然存在進步空間。 第一，目前對自殺行為的研究大多在醫學領域，未來研究者可以將心理學與醫學聯系起來，從兩個角度出發，具體分析自殺的成因和發展過程，同時在藥物治療的基礎上結合心理治療，以期達到最好的干預效果；第二，未來研究在采用臨床樣本進行數據收集的同時，可以進行縱向比較，在時間維度上驗證自殺理論模型的有效性，可以通過對自殺群體進行追蹤，更好地揭示自殺行為的發生機制與預防措施。