三維超聲成像技術對Robert子宮初步診斷價值

[摘要]目的探討應用三維超聲成像技術診斷Robert子宮的臨床價值。方法回顧性分析2019年6月—2020年7月我院診治的4例Robert子宮病人的臨床資料。結果術前3例病人行三維超聲成像檢查明確診斷，1例11歲病人因不能經陰道行三維超聲檢查而漏診。1例合并陰道閉鎖病人行陰道閉鎖切開成形術、宮腔鏡聯合腹腔鏡手術切除斜隔板;1例行宮腔鏡手術切除斜隔板;1例行宮腔鏡聯合腹腔鏡手術切除子宮斜隔板并清除盆腔內膜異位病灶;1例合并盲腔妊娠，開腹切開盲腔，取出胎兒。結論應用三維超聲成像技術能準確診斷Robert子宮，避免盲目腹腔鏡手術或宮腔鏡手術，提高手術安全性。

[關鍵詞]Robert子宮;超聲檢查;成像，三維;診斷;病例報告

[中圖分類號]R445.1;R711.1[文獻標志碼]B[文章編號]2096-5532（2022）02-0306-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.037[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220311.1334.008.html;2022-03-1414：43：26

VALUE OF THREE-DIMENSIONAL ULTRASOUND IMAGING IN THE PRELIMINARY DIAGNOSIS OF ROBERT UTERUS" ZHANG Nan， ZHANG Hongwei， YU Dongmei， SUN Lingyu， CHEN Taotao （Obstetrics and Gynecology Ultrasound Department， Qingdao Women’s and Children’s Hospital， Qingdao 266034， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional ultrasound imaging in the diagnosis of Robert uterus. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of four patients with Robert uterus who were diagnosed and treated in our hospital from June 2019 to July 2020. ResultsThree patients were diagnosed by three-dimensional ultrasound imaging before surgery， and one patient， aged 11 years， was missed since she was unable to undergo transvaginal three-dimensional ultrasound. Among these patients， one patient with vaginal atresia underwent vaginoplasty and hysteroscopy combined with laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopy and laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum and ectopic endometrial focus; one patient with pregnancy in a blind hemi-cavity underwent laparotomy to open the blind hemi-cavity and remove the fetus.ConclusionThe application of three-dimensional ultrasound imaging can accurately diagnose Robert uterus， avoid unnecessary laparoscopic surgery or hysteroscopic surgery， and improve the safety of surgery.

[KEY WORDS]Robert uterus; ultrasonography; imaging， three-dimensional; diagnosis; case reports

Robert子宮是罕見的不對稱阻塞型完全中隔子宮畸形，又稱斜隔子宮，發病率極低。在歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）以及歐洲婦科內鏡學會（ESGE）聯合制定的女性生殖系統發育異常的分類方法中，斜隔子宮被歸為完全中隔子宮亞型（U2b）[1]。青春期病人因盲腔內經血積聚多表現為不同程度的經期腹痛，進行性加重，經血可以沿輸卵管逆流至盆腔，繼發盆腔子宮內膜異位癥、盆腔粘連，從而導致復發性流產甚至不孕[2]。Robert子宮的術前診斷對于手術選擇和術后恢復非常重要。本文旨在通過回顧性分析2019年6月—2020年7月我院診治的4例Robert子宮病人的臨床資料，探討應用三維超聲成像技術診斷Robert子宮的臨床價值。

1臨床資料

例1，11歲，未婚。主訴為下腹痛1周。既往月經未來潮。婦科肛診檢查：陰道后壁肛門上5.5 cm處可捫及觸痛包塊。二維超聲檢查：宮底部增寬，見低回聲帶將宮腔上段分為左右兩部分，左右宮腔匯合處顯示不清，宮腔下段內見一10.5 cm×6.7 cm大小的無回聲區，透聲差，未探及正常宮頸形態，陰道近端顯示不規整。超聲診斷為不完全縱隔子宮、陰道閉鎖可能。行陰道閉鎖切開成形術、宮腔鏡聯合腹腔鏡手術切除斜隔板。術中切開引流暗紅色的黏稠液體400 mL，僅探及右側宮腔，呈單角狀，未探及左側宮角，宮腔左側壁膨隆。腹腔探查見宮底部增寬，略凹陷，聯合超聲檢查，考慮Robert子宮。宮腔鏡下于斜隔板薄弱處橫行切開，見黏稠液體流出，切開斜隔至宮底，用環狀電極切除呈囊袋狀的斜隔組織。術后放置陰道模具預防陰道閉鎖，病人恢復好，月經正常。

例2，30歲，已婚，孕0產0。主訴為外院體檢發現殘角子宮。病人14歲初潮，經期6～7 d，周期31～32 d，量中等，偶有痛經。婦科檢查：子宮偏左，稍大，左側附件區增厚，無壓痛。輸卵管造影示左側單角子宮。二維超聲檢查示不完全縱隔子宮。三維超聲檢查：宮底部增寬，略凹陷，見低回聲分隔自宮底部至宮腔中下段，左側宮腔與宮腔下段、宮頸管、陰道相延續，右側宮腔與宮腔下段不相通（圖1A）。超聲診斷為Robert子宮。行宮腔鏡下子宮斜隔切除術，術中左側宮腔、左側宮角及左側輸卵管開口可見，宮腔下段右側壁可探及薄弱隔狀組織，其上端為質硬肌性組織，用針狀電極打開隔狀組織，進入右側宮腔，可見內膜表面斑片狀褐色黏液狀物，在超聲監護下切除肌性隔狀組織，術后放置節育器及醫用幾丁糖凝膠（術億寧）1支預防粘連。術后病人月經正常，無痛經。

例3，28歲，已婚，孕0產0。主訴為經期腹痛2年，進行性加重，需服用止疼藥物緩解。病人12歲初潮，經期5～6 d，周期30～31 d，量中等。婦科檢查示：子宮增大，左側附件區捫及直徑約5 cm包塊。輸卵管造影示右側單角子宮。二維超聲檢查示不完全縱隔子宮。三維超聲檢查：子宮向左上方膨隆，宮底部略凹陷，見低回聲分隔自宮底部至宮腔上段將宮腔斜分為左上和右下，右下宮腔向下與宮頸管相延續，左上宮腔相對封閉;左側卵巢邊緣探及一6.0 cm×5.5 cm大小無回聲區，透聲差，呈磨玻璃樣改變。超聲診斷為Robert子宮、左側卵巢巧克力囊腫。行宮腔鏡下子宮斜隔切除術及腹腔鏡左側卵巢囊腫剝除術。術中宮腔鏡下右側宮腔、右側宮角及右側輸卵管開口可見，宮腔上段偏左側壁可探及薄弱肌性組織，用電極切開斜隔板，可見少量巧克力樣液體流出，在超聲監護下切除斜隔。腹腔鏡下見左側卵巢增大，大小約7 cm×6 cm×5 cm，有一直徑約5 cm的囊腫，內容物為褐色黏稠液體，完整剝除卵巢囊腫。術后病人月經規律，無痛經。

例4，27歲，已婚，孕3產0。主訴為停經8周，伴陰道流血2 d。病人13歲初潮，經期6～7 d，周期28～30 d，量較少，痛經。既往于外院行體外受精-胚胎移植后稽留流產1次，體外受精-胚胎移植后生化妊娠1次。婦科檢查示子宮孕8周大小。二維超聲檢查示：不完全縱隔子宮，左側宮腔內見一妊娠囊，橫徑約6.0 cm，縱徑約2.3 cm，內見胎芽回聲，心管搏動規律。三維超聲檢查示：子宮增大，外形飽滿，宮底部增寬，左側宮角部向外膨隆，左側宮腔與右側宮腔不相通，妊娠囊完全位于左側宮腔內。超聲診斷為Robert子宮、左側盲腔內早孕（圖1B）。因病人個人原因至17周羊水早破再次來我院，超聲檢查示：宮底部增寬，左側宮角部向外膨隆明顯，內見單活胎，雙頂徑4.7 cm，頭圍16.0 cm，股骨長2.7 cm，羊水池最大深度1.1 cm，胎盤位于左前壁。診斷：Robert子宮;左側盲腔內單活胎，羊水過少。行剖宮取胎術。術中見右側輸卵管閉鎖，子宮增大如孕5個月，左側宮角部外凸明顯，表面血管怒張，漿肌層完整，部分區域薄弱，于兩側闊韌帶無血管區打洞，宮體中段橫行切開子宮前壁，進入宮腔，見自宮底部斜行至宮體左側壁中段的斜隔組織將宮腔一分為二，胎兒位于左上側宮腔內，斜隔中上部有一直徑約2 cm的孔洞，刺破羊膜囊，完整取出胎兒及胎盤，清理兩側宮腔內蛻膜組織，切除宮腔內斜隔，使兩側宮腔合二為一，修復宮腔形態。術后病人恢復好，月經正常。

2討論

Robert子宮是一種罕見的子宮畸形，發病率極低，于1970年由ROBERT[3]首次報道。該病可以分為3種類型：①盲腔內大量積血，易合并急性盆腔疼痛;②盲腔無積血，易復發性流產;③盲腔少量積血[4]。檢索1970年至今國內外文獻共報道30余例。Robert子宮形成有兩種假說：一種假說認為，由于兩側副中腎管上段融合不全，在宮腔內形成中隔，從子宮底至宮腔某個位置甚至宮頸外口處將宮腔完全分隔為兩部分，一側宮腔與宮頸管和陰道相通，對側宮腔不與宮頸管和陰道相通;另一種假說認為，由于兩側副中腎管融合不全，一側發育形成宮體和宮頸，與陰道相通，另一側發育過程中只留有宮體，宮頸萎縮、閉鎖，不與陰道相通。Robert子宮可以合并尿生殖竇發育不良而出現陰道閉鎖和泌尿系統畸形[5]。

目前，腔內二維超聲檢查雖具有準確性較高、操作方便等優勢，但其圖像僅可對子宮腔縱切面及橫切面進行顯示，而不能直觀顯示子宮腔冠狀切面情況[6]。經陰道三維超聲成像技術是近年來開始應用于女性宮內病變的重要檢查手段，并已取得較佳效果[7]。國內外文獻報道，經陰道三維超聲對不同類型子宮畸形的診斷準確率達86%～100%，使該檢查方法在子宮畸形篩查中成為首選方法[8-9]。三維超聲成像增加了冠狀切面圖像的內容，將子宮外部輪廓及宮腔內部結構顯示的更為清晰明確，使臨床疾病診斷信息更為完善。

Robert子宮的三維超聲表現如下：子宮外部輪廓正常，宮底部形態正常或略凹陷，若合并盲腔積血，該側宮角一般向外膨隆;宮腔內斜隔板呈均勻低回聲，偏于宮腔一側（將宮腔完全分隔為兩部分，其中一側為盲腔），一般起自宮底，向下或斜行向下止于宮腔某個位置甚至達到宮頸外口水平，止點位置高的斜隔板幾乎和宮底平行，盲腔小，其內可有粉色分泌物[10]，斜隔板上可以存在裂隙或孔洞;雙側輸卵管開口正常。到目前為止，Robert子宮非連通性盲腔中妊娠的病例報道極少[11-12]。本文1例27歲病人Robert子宮左側盲腔合并妊娠，右側輸卵管閉鎖，作者認為精子通過裂隙進入左側輸卵管受精，后移入左側盲腔內，因孕17周盲腔擴大，裂隙也增大，故手術時可見直徑約2 cm的孔洞。Robert子宮病人妊娠后，胚胎若著床于單角側宮腔，因宮腔容積變小及形態不規整，易發生早產或者流產;若著床于盲腔內，因宮腔容受性差及子宮肌層延展性不規則，易發生流產。

為防止漏診和誤診，對青春期原發性痛經病人，二維超聲顯示宮腔積血與宮頸管連續性欠佳時應行三維超聲檢查，重點觀察積血的止點與正常宮腔、宮頸管及陰道的關系。對懷疑有縱隔子宮合并盆腔內膜異位病灶、卵巢子宮內膜異位囊腫時，應加行三維超聲檢查，觀察兩側宮腔是否匯入同一宮腔、宮頸管并延續至陰道。

術前明確診斷Robert子宮有助于制定手術計劃，縮短手術時間，減少失血量，利于病人術后恢復。子宮輸卵管造影因只能觀察通暢側宮腔、不能顯示子宮外形輪廓，而容易將Robert子宮誤診為單角子宮;核磁共振檢查價格較高，可重復性差;宮腔鏡檢查僅能探測一側宮腔及輸卵管開口;宮腔鏡與腹腔鏡聯合可以明確診斷Robert子宮，但畢竟是有創的侵入性檢查，不能作為常規篩查手段[13]。目前二維超聲診斷Robert子宮較為困難，二維超聲檢查在子宮冠狀切面上有一定局限性，容易將Robert子宮誤診為縱隔子宮、單角子宮和（或）殘角子宮。三維超聲成像技術可以多層次、多角度地觀察子宮外形及內部結構，特別是子宮冠狀位，可以清晰顯示子宮外部輪廓、宮底狀態、宮腔內斜隔的形態及起止點，圖像能整體、直觀、準確地反映出Robert子宮情況，為臨床手術矯正方式的選擇提供依據，診斷敏感性高、重復性好。本文1例11歲病人因陰道閉鎖不能經陰道行三維超聲檢查而漏診，故對未成年不能經陰道三維成像病人可以改行經肛門三維超聲檢查。

Robert子宮的早期、準確診斷對手術選擇和術后恢復非常重要，手術切除斜隔后多恢復良好。三維超聲成像技術安全有效，可作為Robert子宮診斷的首選檢查。

[參考文獻]

[1]夏恩蘭. 子宮畸形診治新紀元[J]." 國際婦產科學雜志， 2014，41（5）：570-574.

[2]SINGHAL S， AGARWAL U， SHARMA D， et al. Pregnancy in asymmetric blind hemicavity of Robert’s uterus： a pre-viously unreported phenomenon[J]." European Journal of Obstetrics， Gynecology， and Reproductive Biology， 2003，107（1）：93-95.

[3]ROBERT H. Asymmetrical bifidities with unilateral menstrual retention （apropos of l2 cases）[J]." Chirurgie， 1970，96（11）：796-799.

[4]LUDWIN A， LUDWIN I， BHAGAVATH B， et al. Pre-， intra-， and postoperative management of robert’s uterus[J]." Fertility and Sterility， 2018，110（4）：778-779.

[5]YANG Q M， LI H， HE S H， et al. Pregnancy in a blind hemi-cavity of Robert’s uterus with ipsilateral renal agenesis： a case report and literature review[J]." The Journal of International Medical Research， 2019，47（7）：3427-3434.

[6]戴翠芳，尹秀英，王琪. 經陰超二維、三維多平面成像技術在子宮內膜息肉早期診斷中的價值對比[J]." 現代醫用影像學， 2021，30（2）：348-350.

[7]李揚，董倩，賈海燕，等. 經陰道三維超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕憩室461例臨床分析[J]. 中國婦幼保健， 2019，34（8）：1759-1762.

[8]蔡愛露，王玥，杜麗敏，等. 三維超聲冠狀面對先天性子宮畸形的診斷價值[J]." 中國醫學影像技術， 2004，20（6）：818-820.

[9]GRAUPERA B， PASCUAL M A， HERETER L， et al. Accuracy of three-dimensional ultrasound compared with magnetic resonance imaging in diagnosis of Müllerian duct anomalies using ESHRE-ESGE consensus on the classification of congenital anomalies of the female genital tract[J]." Ultrasound in Obstetrics amp; Gynecology， 2015，46（5）：616-622.

[10]BENZINEB N， BELLASFAR M， MERCHAOUI J， et al. Robert’s uterus with menstrual retention in the blind cavity[J]." Journal De Gynecologie， Obstetrique et Biologie De La Reproduction， 1993，22（4）：366-368.

[11]留翠萍，傾麗梅，張傢鈞，等. Robert子宮藥物流產失敗1例[J]. 現代婦產科進展， 2019，28（9）：720.

[12]YANG Q M，LI H，HE S H，et al.Pregnancy in a blind hemi-cavity of Robert’s uterus with ipsilateral renal agenesis： a case report and literature review[J]. The Journal of International Medical Research， 2019，47（7）：3427-3434.

[13]夏恩蘭，李斌，韓臨曉，等. 宮腔鏡診治Robert子宮十例成功分娩一例報告及文獻復習[J]." 中華婦產科雜志， 2015，50（9）：697-700. .

（本文編輯馬偉平）