以腰腿痛為主要表現的PHPT病人8例臨床分析

[摘要]目的探討以腰腿痛首診的原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）病人的臨床特征，提高臨床醫生對該病認識，減少其誤診誤治。方法分析以腰腿痛就診的8例PHPT病人的臨床表現及診療過程。結果8例病人主要癥狀為腰背部或下肢疼痛;4例病人表現為腰痛伴肢體乏力，3例病人表現為腰痛伴下肢疼痛，1例病人表現為腰背部疼痛合并下肢疼痛。初診誤診為原發性骨質疏松椎體壓縮性骨折3例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎椎管狹窄癥2例。結論PHPT可以腰腿痛為首發表現就診于脊柱外科，診斷椎體骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥應警惕PHPT的存在。

[關鍵詞]甲狀旁腺功能亢進，原發性;腰腿痛;診斷，鑒別;誤診

[中圖分類號]R582.1[文獻標志碼]B[文章編號]2096-5532（2022）02-0302-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.077[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20220416.2315.002.html;2022-04-2007：30：59

PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM WITH WAIST AND LEG PAIN AS THE MAIN MANIFESTATION： A CLINICAL ANALYSIS OF EIGHT CASES" "CAO Zhenlu， YIN Chuqiang， WANG Zhichao， LIU Chenjing， ZHANG Xiugong， WANG Ting （Department Spine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with primary hyperparathyroidism （PHPT） with waist and leg pain at initial diagnosis， to improve the awareness of this disease among clinicians， and to reduce misdiagnosis and mistreatment. MethodsEight patients with PHPT who attended the hospital due to waist and leg pain were analyzed in terms of clinical manifestation and diagnosis. ResultsAll eight patients had the main symptom of pain in lower back or lower limbs， among whom four had waist pain and limb weakness， three had waist pain and pain in lower limbs， and one had lower back pain and pain in lower limbs. As for misdiagnosis at initial diagnosis， three patients were misdiagnosed as primary osteoporotic vertebral compression fractures， three were misdiagnosed as lumbar disc herniation， and two were misdiagnosed as lumbar spinal stenosis. ConclusionPatients with PHPT may attend department of spinal surgery due to the initial manifestation of waist and leg pain， and the presence of PHPT should be considered for the diagnosis of vertebral fracture， lumbar disc herniation， and lumbar spinal stenosis.

[KEY WORDS]hyperparathyroidism， primary; lumbago leg pain; diagnosis， differential;" diagnostic errors

原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）較少見，其臨床表現不典型，臨床醫師對其認識不足，極易誤診漏診。既往文獻報道該病的誤診率高于50%，未及時診斷會給病人造成不必要的痛苦及經濟負擔，甚至威脅病人生命。2015年1月—2020年1月，青島大學附屬醫院診治8例以腰腿痛為主要表現的PHPT病人，本文對其臨床資料報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

以腰腿痛為主要表現的PHPT病人8例， 男3例，女5例;年齡35～77歲。PHPT診斷參考《原發性甲狀旁腺功能亢進診療指南》標準[1]，并且病人臨床資料齊全。8例病人主要癥狀有腰背部疼痛、下肢疼痛、肢體無力行走困難，這些癥狀單獨或同時出現。其中4例出現腰痛伴肢體乏力及活動受限，3例出現腰痛伴下肢疼痛，1例出現腰背部疼痛合并下肢疼痛及肢體無力行走困難。2例病人病程中出現全身骨痛、乏力、倦怠、淡漠、厭食等表現。陽性體征主要包括感覺異常、肌力減退、反射減弱或消失，其中2例病人出現下肢感覺減退，5例肌力減退，3例膝踝反射減弱或消失。見表1。

1.2實驗室和輔助檢查

本文8例PHPT病人治療前血鈣、甲狀旁腺素（PTH）均升高，5例病人血磷低于參考值。7例病人行甲狀腺超聲檢查，陽性6例，陽性者占85.6%;6例行甲狀旁腺融合顯像，陽性6例，陽性者占100%;4例行骨密度檢查，全部達到骨質疏松診斷標準（T值≤-2.5），T值分別為-2.6、-3.3、-4.1、-5.3;1例Z 值降至-2.3，另外3例均低于-2.0。 8例病人均行脊柱MR或者CT檢查，均發現影像學異常，5例表現為腰椎椎管狹窄或腰椎間盤突出（圖1A、B）。2例考慮椎體骨折病人均行胸腰椎MRI檢查，1例提示多發椎體骨折（圖1C、D），1例為單發椎體骨折。見表1。

1.3診療過程及預后

初診時誤診為原發性骨質疏松椎體壓縮性骨折3例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎椎管狹窄癥2例。3例因高鈣血癥引起醫生注意，2例因脊柱微創手術（經皮穿刺椎體后凸成形術）后反復發生椎體骨折并出現全身乏力癥狀引起注意，2例因脊柱手術（腰椎后路減壓植骨融合內固定術）干預后腰腿痛、下肢乏力癥狀不緩解被發現，1例因并發腎結石被診斷。本組8例病人中有7例行手術治療切除甲狀旁腺病灶，1例行病灶穿刺術活檢;術后病理檢查證實5例為甲狀旁腺腺瘤，1例為甲狀旁腺增生，2例為甲狀旁腺癌。隨訪10個月～4年，術后病人PTH及血清鈣水平均恢復正常，未行甲狀旁腺手術的1例病人出現腎衰竭表現，1例甲狀旁腺癌病人于術后第2年出現肺轉移，其余病人腰腿痛、骨痛等臨床癥狀均明顯減輕。

2討論

2.1PHPT疾病概述

PHPT系甲狀旁腺組織原發病變導致的一組臨床癥候群[1]。該病表現不典型，病人多出現骨骼、腎臟損害的臨床表現，在我國PHPT病人臨床表現以骨骼損害多見，表現為全身骨痛、背痛、關節痛，以及骨密度減低[2]。絕經后婦女最常見的表現是出現高鈣血癥和PTH水平升高。PHPT病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見（80%～90%），少數為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌[3]。PHPT并不像以前認為的那樣罕見，其發病率有被嚴重低估的可能。在美國，目前PHPT是僅次于糖尿病和甲狀腺疾病的第三大常見內分泌疾病，男女患病率之比約為1∶3，分別為8.5/10 000和23/10 000。PHPT可發生于任何年齡，絕經后女性較多見。人口學研究表明，PHPT的發生率以非裔美國人群最高，其次是白人、亞洲人和西班牙人[4]。PHPT的病因目前仍不明確，可能與原癌基因的活化與抑癌基因的失活，以及頸部照射史及鋰劑的使用有關[5-6]。在中國，由于該病少見且臨床表現不典型極易誤診，國內相關研究顯示其誤診率約為70%[7]。有癥狀的PHPT可能是不常規進行生化篩查試驗的國家中最顯著的疾病形式[5]。近年來，隨著常規生化篩查和頸部超聲的應用，我國無癥狀PHPT病人占比不斷增加，應引起重視[8]。

2.2PHPT診斷及與相關疾病鑒別

高PTH血癥（血PTH高出正常值2倍）[9]、超聲等影像學檢查發現甲狀旁腺增大是PHPT診斷的重要依據，高鈣血癥、低磷血癥是重要參考依據[1]。本研究中7例病人血PTH水平高出正常參考值2倍。單純原發性骨質疏松的病人，血鈣一般正常或偏低，血磷正常，血PTH正常。而單純腰椎間盤突出癥或腰椎椎管狹窄癥的病人，上述生化指標多為正常。

PHPT病人常因骨質疏松導致椎體骨折，應與原發性骨質疏松椎體骨折進行鑒別。本研究中有3例病人因未及時診斷PHPT，多次發生椎體骨折。骨密度T值≤-2.5為骨質疏松癥診斷的標準[10]。 本文4例行骨密度檢查的病人均達到骨質疏松診斷標準。骨質疏松癥分為原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥，由PHPT導致的骨質疏松癥為繼發性骨質疏松。單純原發性骨質疏松癥于絕經后女性中多見，如無并發癥，病人通常不出現癥狀;而由PHPT導致的骨質疏松癥病人可出現全身骨痛、腰腿痛、關節疼痛和無力等，部分病人還會出現神經精神癥狀，如焦慮、抑郁、記憶力減退、煩躁不安、注意力不集中和睡眠障礙等。本文2例病人病程中出現了倦怠、淡漠、厭食等神經精神癥狀。影像學方面，PHPT導致的骨質疏松癥病人骨膜下骨吸收為出現最早和特異性最高的X線征象[11-12];若病人病程較長，除表現為普遍骨質疏松癥，還可表現為局限性骨破壞吸收伴骨性纖維組織增生、囊腫形成（因囊腫內含有棕色液體被稱為棕色瘤），最常累及面部骨骼、鎖骨、肋骨、骨盆和股骨，脊柱受累不常見 [13]。骨密度測定Z值對發現PHPT也有一定的意義，Z值負值越小則PHPT導致骨質疏松癥的可能性越大，當Z值<-2.0時，這種意義更加明顯 [14]。本文4例行骨密度檢查的病人中，1例Z 值降為-2.3。另外，由PHPT導致的椎體骨折常累及多個椎體，程度較嚴重 [15]。本文3例骨質疏松椎體骨折病人中，2例因未及時診斷PHPT而發生嚴重的多發椎體壓縮性骨折。

PHPT骨骼系統表現有全身骨痛、腰背痛、下肢疼痛等癥狀，易與腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥混淆。腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥多根據病人癥狀、體征，結合影像學檢查進行診斷。臨床工作中部分醫生不注重病人的癥狀及查體，過多關注影像學檢查資料，導致疾病的誤診。腰椎間盤突出癥導致的疼痛多沿單側下肢神經分布區域發生，與受累神經根有密切的對應關系 [16];而PHPT導致的疼痛與神經分布區域無明確對應關系。腰椎間盤突出癥病人后期出現的肌無力以及反射減弱也與神經支配有關，而PHPT病人則多出現近端肌肉肌力減弱，并且部分病人出現反射亢進 [2]。然而，當病人因PHPT導致腰腿痛或肢體無力而同時伴有腰椎間盤突出或者腰椎管狹窄時，則易誤診。需要強調的是，腰椎間盤突出和腰椎椎管狹窄僅是一種影像學表現，只有伴隨相應臨床表現才能診斷為腰椎間盤突出癥或者腰椎椎管狹窄癥 [17]。

2.3需警惕PHPT的發生

文獻報道有15%～40% 的 PHPT 病人可發生泌尿系結石[1，18]。本研究中3例病人出現泌尿系結石。若病人目前存在或既往出現泌尿系結石，則PHPT的可能性更大。此外，以下病人應注意排查PHPT：①骨質疏松伴多發椎體骨折或反復發生椎體骨折的病人;②腰椎影像學異常不能完全解釋病人腰腿痛及肢體無力癥狀;③發現血鈣異常升高且不能用其他原因解釋的病人。

2.4PHPT治療與預后

對于有臨床癥狀的PHPT病人，排除手術禁忌證后行手術治療[19-20]，術后病人生化檢查結果異常得以糾正，骨質疏松得到改善，發生骨折風險降低 [21-22]。PHPT及時診斷后進行手術干預，效果一般較好，術后病人腰痛及下肢疼痛無力癥狀會得到緩解，考慮與甲狀腺切除術后PTH以及血鈣水平恢復正常有關。對于合并腰椎間盤突出的病人，可先行PHPT治療，若癥狀緩解不明顯則考慮行腰椎間盤突出癥的進一步治療。無癥狀的PHPT病人是否需要手術尚存在爭議，手術是否會降低椎體骨折發病率仍不清楚[23]。因各種原因未行手術治療的病人，應該每年檢測血清鈣、血清肌酐、估計腎小球濾過率及骨密度等 [5，24]。

綜上所述，PHPT病人可以腰腿痛為首發癥狀就診于脊柱外科，臨床醫生對該類病人診治時應警惕PHPT的存在并及時干預。

[參考文獻]

[1]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[J]." 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志， 2014，7（3）：187-198.

[2]PAPPU R， JABBOUR S A， REGINATO A M， et al. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism[J]." Clinical Rheumatology， 2016，35（12）：3081-3087.

[3]MACHADO N N， WILHELM S M. Diagnosis and evaluation of primary hyperparathyroidism[J]." The Surgical Clinics of North America， 2019，99（4）：649-666.

[4]RAO S D. Epidemiology of parathyroid disorders[J]." Best Practice amp; Research Clinical Endocrinology amp; Metabolism， 2018，32（6）：773-780.

[5]BILEZIKIAN J P， CUSANO N E， KHAN A A， et al. Primary hyperparathyroidism[J]." Nature Reviews Disease Primers， 2016，2：16033.

[6]DILLENBERGER S， BARTSCH D K， MAURER E， et al. Single centre experience in patients with primary hyperparathyroidism： sporadic， lithium-associated and in multiple endocrine neoplasia[J]." and， 2020，128（10）：693-698.

[7]丁金勇，任東成，任之強，等. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥28例誤診剖析[J]." 臨床誤診誤治， 2019，32（2）：5-9.

[8]ZHAO L， LIU J M， HE X Y， et al. The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients： data from 2000 to 2010 in a single clinical center[J]." The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism， 2013，98（2）：721-728.

[9]徐少明，王平，鄭毅雄，等. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床特點及治療[J]." 中華醫學雜志， 2001，81（23）：1453-1455.

[10]JOHNSTON C B， DAGAR M. Osteoporosis in older adults[J]." The Medical Clinics of North America， 2020，104（5）：873-884.

[11]王韜，倪建平. 原發性甲狀旁腺功能亢進癥的運動系統表現（附8例報告）[J]." 疑難病雜志， 2008，7（1）：46.

[12]PYRAM R， MAHAJAN G， GLIWA A. Primary hyperparathyroidism： skeletal and non-skeletal effects， diagnosis and management[J]." Maturitas， 2011，70（3）：246-255.

[13]AGNIHOTRI M， KOTHARI K， NAIK L. Ω Brown tumor of hyperparathyroidism[J]." Diagnostic Cytopathology， 2017，45（1）：43-44.

[14]朱曉穎，朱漢民. 臨床診斷中骨密度測定的若干問題[J]." 中國骨質疏松雜志， 2013，19（12）：1315-1317，1322.

[15]CHOI M K， KIM S M. Nontraumatic multiple vertebral compression fractures induced by primary hyperparathyroidism： a case report and literature review[J]." World Neurosurgery， 2017，108：992.e5-992.e9.

[16]中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組，中華醫學會骨科學分會骨科康復學組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J]. 中華骨科雜志， 2020，40（8）：477-487.

[17]BENZAKOUR T， IGOUMENOU V， MAVROGENIS A F， et al. Current concepts for lumbar disc herniation[J]." International Orthopaedics， 2019，43（4）：841-851.

[18]SAPONARO F， CETANI F， MAZONI L， et al. Hypercal-ciuria： its value as a predictive risk factor for nephrolithiasis in asymptomatic primary hyperparathyroidism[J]？" Journal of Endocrinological Investigation， 2020，43（5）：677-682.

[19]NILSSON I L. Primary hyperparathyroidism： should surgery be performed on all patients？ Current evidence and residual uncertainties[J]." Journal of Internal Medicine， 2019，285（2）：149-164.

[20]MAJCEN M， HOCEVAR M. Surgical options in treating patients with primary hyperparathyroidism[J]." Radiology and Oncology， 2020，54（1）：22-32.

[21]UDN P， CHAN A， DUH Q Y， et al. Primary hyperparathyroidism in younger and older patients： symptoms and outcome of surgery[J]." World Journal of Surgery， 1992，16（4）：791-797;discussion798.

[22]HUANG D K R， CHOU F F， CHI S Y， et al. Surgical ma-nagement of primary hyperparathyroidism： a single-center experience[J]." Asian Journal of Surgery， 2018，41（4）：377-383.

[23]ZHANG L， LIU X M， LI H W. Long-term skeletal outcomes of primary hyperparathyroidism patients after treatment with parathyroidectomy： a systematic review and meta-analysis[J]." Hormone and Metabolic Research=Hormon-Und Stoffwechselforschung=Hormones et Metabolisme， 2018，50（3）：242-249.

[24]OBERGER MARQUES J V， MOREIRA C A. Primary hyperparathyroidism[J]." Best Practice amp; Research Clinical Rheumatology， 2020，34（3）：101514.

（本文編輯黃建鄉）