ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷的編制及信效度檢驗(yàn)

郭曉貝 鄧娟 汪暉 黃素芳 熊杰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1.護(hù)理部 2.重癥醫(yī)學(xué)科 3.急診科，湖北 武漢 430030)

危重癥患者在疾病早期多伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，亟需盡快進(jìn)行合理的液體管理[1]。液體復(fù)蘇是液體管理的首要環(huán)節(jié)，若液體復(fù)蘇不及時(shí)、方法不正確極易引起休克和死亡[2]。早期積極有效的液體復(fù)蘇，可盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，顯著降低對(duì)各系統(tǒng)器官的損害[3]。因此，合理且及時(shí)的液體復(fù)蘇成為救治危重癥患者的關(guān)鍵步驟。而重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)護(hù)士在危重癥患者的照護(hù)中擔(dān)任重要角色，其對(duì)液體復(fù)蘇的知識(shí)、態(tài)度和行為直接影響到液體復(fù)蘇的效果[4-5]。故了解我國(guó)ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行現(xiàn)狀具有重要意義，但目前尚缺乏科學(xué)、實(shí)用的工具評(píng)估ICU護(hù)士在此領(lǐng)域的知信行水平。2015年國(guó)際液體協(xié)會(huì)首次提出Four D’s原則[6-7]，包括“藥物(Drug)”“劑量(Dosing)”“持續(xù)時(shí)間(Duration)”“降階梯(De-escalation)”4個(gè)部分內(nèi)容，用以指導(dǎo)休克患者的液體管理。其中，“Durg”是指用藥類型(抗生素的選擇)、藥物聯(lián)合使用、用藥時(shí)機(jī)等；“Dosing” 是指“藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及藥物毒性”；“Duration”是指明確治療的合理時(shí)間，監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)；“De-escalation”是指根據(jù)治療效果適當(dāng)減少用藥范圍或強(qiáng)度，采用降階梯療法。故本研究以知信行模式[8]以及Four D’s原則為依據(jù)，旨在研制ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行問卷，以進(jìn)一步了解其知信行現(xiàn)況，為醫(yī)院管理者制定相應(yīng)的培訓(xùn)及改進(jìn)措施，保障危重癥患者的治療效果提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1質(zhì)性訪談對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在職注冊(cè)護(hù)士；ICU獨(dú)立管床護(hù)士；工作時(shí)間≥1年；自愿參與本研究。當(dāng)訪談資料不再出現(xiàn)新的主題，即資料已達(dá)飽和狀態(tài)，停止納入新的研究對(duì)象。最終共納入8名訪談對(duì)象，編號(hào)N1～N8。其中，女性6名，男性2名；年齡27～46歲；工作年限2～20年；職稱：護(hù)師3名，主管護(hù)師4名，副主任護(hù)師1名。

1.1.2函詢專家 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，具有臨床護(hù)理或急危重癥護(hù)理10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，自愿參與本研究。遴選湖北省、浙江省及甘肅省等地三級(jí)甲等綜合醫(yī)院專家共14人；均為女性；年齡：30～40歲2人，41～50歲8人，51～60歲4人；工作年限：15～19年2人，20～29年7人，≥30年的5人；最高學(xué)歷：本科8人，碩士5人，博士1人；專業(yè)技術(shù)職稱：副高級(jí)10人，正高級(jí)4人；專業(yè)領(lǐng)域：護(hù)理管理7人；臨床護(hù)理7人。

1.1.3預(yù)調(diào)查對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在職注冊(cè)護(hù)士；ICU獨(dú)立管床護(hù)士；工作時(shí)間≥1年；自愿參與本研究。共發(fā)放問卷270份，有效回收270份，有效回收率為100%。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)回顧 以“液體復(fù)蘇”“容量復(fù)蘇”“膿毒血癥”“膿毒癥性休克”“ICU”“重癥”為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；以“fluid resuscitation”“capacity recovery”“volume recovery”“sepsis”“septic shock”“ICU”“intensive care unit”“severe”為英文檢索詞檢索PubMed、EMbase、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫。

1.2.2質(zhì)性訪談 質(zhì)性訪談提綱為：(1)您覺得有沒有必要調(diào)查 ICU 護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇管理的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀？(2)您認(rèn)為 ICU 護(hù)士需要掌握哪些液體復(fù)蘇管理的相關(guān)知識(shí)？(3)您認(rèn)為 ICU 護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇管理工作的開展，將會(huì)持什么態(tài)度？(4)您認(rèn)為 ICU 護(hù)士哪些日常工作或程序與危重癥患者的液體復(fù)蘇管理相關(guān)？(5)請(qǐng)補(bǔ)充描述一下您對(duì)ICU危重癥患者液體復(fù)蘇管理的看法。

基于知信行模式和Four D’s原則，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論以及質(zhì)性訪談，確定包含66個(gè)條目的ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行問卷，包括知識(shí)維度(38個(gè)條目)、態(tài)度維度(12個(gè)條目)和行為維度(16個(gè)條目)。

1.2.3德爾菲專家咨詢 所遴選的專家多為在該領(lǐng)域從事相關(guān)工作10年以上的專業(yè)人員，專家數(shù)量多為10～50人，專家人數(shù)依據(jù)課題的性質(zhì)和規(guī)模而定[9]。本研究在湖北省、浙江省及甘肅省等地三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選取14名專家評(píng)價(jià)本問卷?xiàng)l目的重要性、內(nèi)容相關(guān)性及語言清晰度。第1輪專家咨詢表內(nèi)容包括：專家咨詢說明、“ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷”內(nèi)容以及專家基本情況、判斷依據(jù)和熟悉程度3個(gè)部分內(nèi)容。以問卷星和紙質(zhì)版2種形式將專家咨詢表發(fā)放給各位專家，并在2周后收回。根據(jù)第1輪咨詢的專家意見，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行修改和補(bǔ)充，并刪除重要性評(píng)分≤3.5以及變異系數(shù)≥0.25的條目，制定第2輪專家咨詢表，在與第1輪專家咨詢間隔4周后予以發(fā)放。第2輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，形成最終版ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷。

1.3預(yù)調(diào)查 依據(jù)預(yù)調(diào)查樣本量至少是條目數(shù)的5～10倍的原則[10]，本研究采用便利抽樣法于2021年1月在我院選取270名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ICU護(hù)士填寫ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以進(jìn)一步了解此評(píng)估工具各個(gè)條目的表達(dá)是否清晰易懂，條目?jī)?nèi)容是否可行合理。有效回收270份，有效回收率為100%。2周后從參與正式調(diào)查的患者中選取30位患者進(jìn)行重測(cè)。條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。知識(shí)和態(tài)度維度回答“非常同意”計(jì)5分，“同意”計(jì)4分，“一般”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“非常不同意”計(jì)1分。行為維度回答“總是”計(jì)5分，“經(jīng)?！庇?jì)4分，“有時(shí)”計(jì)3分，“偶爾”計(jì)2分，“從不”計(jì)1分。分?jǐn)?shù)越高，表明ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行水平越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 Excel2016版本以及SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理及分析。采用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、Kendall′sW等描述專家咨詢結(jié)果。使用頻數(shù)、百分率等描述患者一般情況。應(yīng)用臨界比值法 (CR)[10]和Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用Cronbach′s α系數(shù)來評(píng)價(jià)工具的內(nèi)部一致性信度，Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)重測(cè)信度。采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)評(píng)價(jià)工具的內(nèi)容效度，采用探索性因子分析評(píng)價(jià)問卷的結(jié)構(gòu)效度。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1預(yù)調(diào)查對(duì)象一般資料

表1 預(yù)調(diào)查對(duì)象一般資料(n=270) 人

2.2專家咨詢結(jié)果 根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果，修改2個(gè)條目，合并2個(gè)條目，刪除16個(gè)條目，確定第2輪專家咨詢表。根據(jù)第2輪專家咨詢結(jié)果，修改1個(gè)條目，合并0個(gè)條目，增加1個(gè)條目，刪除5個(gè)條目，最終形成包含45個(gè)條目的調(diào)查問卷。2輪專家咨詢的專家積極系數(shù)即問卷回收率均為100%，表示各位專家的積極性很高。專家判斷依據(jù)系數(shù)平均值為0.90，專家熟悉程度系數(shù)平均值為0.81，總體專家權(quán)威系數(shù)為0.86，表明所選的專家權(quán)威程度較高。2輪專家咨詢結(jié)束后，各條目的變異系數(shù)范圍為(0～19%)，Kendall’s W系數(shù)分別為0.272和0.620(P<0.01)，說明專家意見較為可靠。

2.3預(yù)調(diào)查結(jié)果

2.3.1項(xiàng)目分析 通過將研究對(duì)象的得分按照總分高低排序，總分高于193分的194名護(hù)理人員(27%)為高分組，總分低于173分的194名護(hù)理人員(27%)為低分組，通過兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，各條目的CR值為8.315～26.779 ，條目3和條目5的CR值<3，考慮刪除，其余條目CR值均>3，各條目間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過Pearson相關(guān)性分析法計(jì)算各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)(r)為0.442～0.792，條目2和條目8的r<0.4，考慮刪除，其余條目r均>0.4，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。依據(jù)項(xiàng)目分析結(jié)果，刪除條目2、條目3、條目5和條目8，問卷共包括41個(gè)條目，其中知識(shí)維度包括19個(gè)條目(K1～K19)，態(tài)度維度包括8個(gè)維度(A1～A8)，行為維度包括14個(gè)維度(P1～P14)。

2.3.2效度檢驗(yàn)

2.3.3.1內(nèi)容效度 內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)包括條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)；I-CVI即為專家咨詢時(shí)根據(jù)條目重要性評(píng)分為4分或5分的專家數(shù)占專家總數(shù)的比例，S-CVI即為所有I-CVI的平均值。經(jīng)計(jì)算，該量表的I-CVI為0.86～1.0，S-CVI為0.95，表明其具有較好的內(nèi)容效度。

2.3.3.2結(jié)構(gòu)效度 通過探索性因子分析來確定問卷的結(jié)構(gòu)效度。研究發(fā)現(xiàn)，問卷的KMO=0.933，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=8 183.820，df=820，P<0.01)，表明各條目之間有共同因素，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法提取特征值>1的因子，進(jìn)行最大方差正交旋轉(zhuǎn)得出成分矩陣，共提取7個(gè)公因子，方差累積貢獻(xiàn)率為66.540%，41個(gè)條目的共同度為0.402～0.845，條目各因子載荷均>0.4，且無多重載荷，最終形成的問卷包含3個(gè)維度共41個(gè)條目，各因子特征根值和累積貢獻(xiàn)率,見表2。

表2 各因子的特征值和累積貢獻(xiàn)率(n=270)

續(xù)表2 各因子的特征值和累積貢獻(xiàn)率(n=270)

2.3.3問卷及各維度的信度系數(shù) 見表3。

表3 問卷及各維度的信度系數(shù)

3 討論

3.1問卷編制的意義 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇雖然通過大量補(bǔ)液會(huì)使血壓暫時(shí)恢復(fù)正常，但會(huì)損傷患者的凝血功能、免疫功能及肝腎功能等，導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征[2-3]。近年來，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，其相關(guān)的時(shí)機(jī)、液體種類、速度、劑量以及復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷直接影響治療效果[11]。而目前關(guān)于液體復(fù)蘇管理的研究對(duì)象多為醫(yī)生，極少重視護(hù)士在其中發(fā)揮的關(guān)鍵作用。護(hù)士是液體復(fù)蘇管理的實(shí)施者和管理者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者在液體復(fù)蘇過程中的各項(xiàng)體征及病情變化，其對(duì)限制性液體復(fù)蘇的相關(guān)知識(shí)和行為直接決定患者的治療效果。但多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)于液體復(fù)蘇的觀念尚停留于快速大量補(bǔ)液的階段，尚未關(guān)注該領(lǐng)域最新動(dòng)態(tài)，不利于針對(duì)患者病情變化實(shí)施最有效的措施。故本研究旨在研制ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷，通過了解ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行現(xiàn)狀，護(hù)理管理者可制定規(guī)范化操作流程，定期開展多形式的指導(dǎo)與培訓(xùn)，持續(xù)更新護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)一步提升ICU護(hù)士知識(shí)水平及責(zé)任感、積極性，形成“嚴(yán)謹(jǐn)、及時(shí)”的科室安全氛圍，并增強(qiáng)其對(duì)于危重癥患者的液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)能力和護(hù)理實(shí)踐水平，從而改善患者治療效果及預(yù)后，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2問卷的效度評(píng)價(jià) 本研究通過探索性因子分析評(píng)價(jià)問卷的結(jié)構(gòu)效度，通過內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)價(jià)問卷的內(nèi)容效度。探索性因子分析是在指在建構(gòu)因素層面，用最少的層面解釋全部最大的總變異量；探索性因子分析時(shí)，要求其累積方差貢獻(xiàn)率應(yīng)>40%，各條目的因子載荷應(yīng)>0.4且無多重載荷[12]。本研究共提取7個(gè)因子，其累積方差貢獻(xiàn)率為66.540%，問卷41個(gè)條目的因子載荷均>0.4且無多重載荷，表明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度是指測(cè)量工具實(shí)際測(cè)得的內(nèi)容與預(yù)期測(cè)得內(nèi)容間的契合程度，其主要依據(jù)專家咨詢的結(jié)果予以分析；內(nèi)容效度指標(biāo)要求I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.8[13]。本研究中問卷的I-CVI為0.86-1.0，S-CVI為0.95，表明該問卷具有較好的內(nèi)容效度。

3.3問卷的信度評(píng)價(jià) 通常Cronbach′s α系數(shù)和折半信度>0.70，重測(cè)信度>0.75，表明信度較好[14]。本研究的總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.946，重測(cè)信度為0.917，折半信度為0.846，表示問卷具有較好的信度，穩(wěn)定性較好。

綜上所述，本研究基于知信行模式和Four D’s原則，通過定性與定量相結(jié)合的研究方法，經(jīng)過嚴(yán)格的條目篩選和數(shù)據(jù)分析，編制的ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇知信行問卷科學(xué)合理、內(nèi)容全面、可操作性強(qiáng)，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度，可用于評(píng)估ICU護(hù)士對(duì)危重癥患者液體復(fù)蘇的知信行現(xiàn)狀，為護(hù)理管理者開展科學(xué)可行的培訓(xùn)工作提供參考。本研究的研究對(duì)象樣本量較少，且僅涉及湖北省內(nèi)的護(hù)士，后期應(yīng)開展多中心大樣本的研究以驗(yàn)證該問卷的可推廣性，以更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理管理者的相關(guān)工作。