基于遠程醫(yī)療平臺的城鄉(xiāng)醫(yī)療?？茀f(xié)作效果評價

武偉，郝振華，田青，李曉燕，鞠富霞

（臨沂市中心醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)中心，山東 臨沂 276400）

0 引言

傷口造口具有愈合周期長、護理要求高等特點。且多數(shù)傷口造口人群經(jīng)濟能力較差，主要分布在基層地區(qū)[1]，但基層醫(yī)療單位的診療技術(shù)水平以及護理水平普遍偏低[2]。因此，本研究旨在依托遠程醫(yī)學(xué)平臺構(gòu)建基于三級甲等綜合醫(yī)院與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間區(qū)域協(xié)作照護的傷口造口遠程護理服務(wù)模式，為基層傷口造口病人提供延續(xù)性、個性化、全方位的專業(yè)指導(dǎo)，滿足其對傷口造口健康管理的需求；提高基層醫(yī)院?？谱o理水平，推進全市造口傷口治療的發(fā)展；同時，合理調(diào)控醫(yī)療防控壓力，緩解嚴峻的疫情防控形勢和壓力[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臨沂市中心醫(yī)院（以下簡稱市中心醫(yī)院）2019年5月-2020年9月收治的316例傷口造口病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、慢性傷口等；③造口手術(shù)時間≤3個月；④自愿參加并知情同意。排除標準：①病情危重；②血液系統(tǒng)疾病者；③精神異常不合作；④中途退出者。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準。兩組病人隨機平均分為觀察組和對照組，每組158例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)的傷口、造口護理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑用藥處置，對突發(fā)情況進行應(yīng)急處理等。對照組在出院時給予出院指導(dǎo)，囑患者定期來院復(fù)查。觀察組在患者出院后給予造口、傷口遠程護理。其內(nèi)容包括：

1.2.1 成立遠程護理專業(yè)小組

由市中心醫(yī)院傷口造口專業(yè)小組骨干力量為主組成指導(dǎo)小組，傷口造口門診護士長為小組長；由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基層護理人員組成配合組；由市遠程醫(yī)學(xué)中心人員組成輔助小組。

1.2.2 制定小組職責(zé)分工

指導(dǎo)小組承擔(dān)著面向基層聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展壓瘡管理、慢性傷口處理、腸造口失禁管理、會診指導(dǎo)，以及理論培訓(xùn)與實踐教學(xué)、制定遠程護理工作制度等工作；輔助小組承擔(dān)與基層醫(yī)院測試連通、制定遠程培訓(xùn)計劃、發(fā)布遠程培訓(xùn)通知、傷口造口專家信息維護、技術(shù)保障、培訓(xùn)簽到、材料整理、問題反饋、工作協(xié)調(diào)等工作；配合小組負責(zé)與市中心院遠程醫(yī)學(xué)中心互聯(lián)互通、配合該院傷口造口小組接診、評估、處理造口患者等工作。

1.2.3 上下級醫(yī)院互聯(lián)互通

根據(jù)前期調(diào)研和文獻研究，該市基層醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療視頻設(shè)備和通信線路類型共有5類[4]，見表1。

表1 該市基層遠程視頻設(shè)備和通信線路類型

其中，B、D、E等類別的基層端，因未使用惠民專線而無法與中心端互聯(lián)互通。面對這一現(xiàn)狀，遠程醫(yī)學(xué)中心通過對中心端和各類異構(gòu)的基層端進行融合設(shè)計，在基層端視頻軟件統(tǒng)一選配（polycom real presence desktops,RPD），使用RPD直撥短號碼進入中心端MCU。使區(qū)域內(nèi)80.36%的基層端以軟視頻的方式與遠程中心實現(xiàn)互聯(lián)互通。

1.2.4 造口傷口遠程護理工作的開展

①遠程理論培訓(xùn)：定期面向基層護理人員進行造口傷口等理論知識培訓(xùn)。指導(dǎo)其進行造口、傷口患者意識、治療及營養(yǎng)情況的評估；培訓(xùn)濕性愈合理論以及傷口處理方法；教會基層人員判斷傷口、造口的分期和分型以及正確選擇合適的敷料；遠程指導(dǎo)DET評估表、ESCA量表、TSCS量表等工具的使用，使其掌握根據(jù)TIME原則處理各期傷口；②遠程造口、傷口護理實踐：市中心醫(yī)院專家以該院遠程醫(yī)學(xué)中心為平臺，定期通過線上的方式指導(dǎo)基層護理人員全面、準確地評估在院患者的意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、自理能力、家庭支持等基本信息；準確識別傷口的類型、形態(tài)和分期，同時根據(jù)傷口的類型、分期、竇道及滲出液等相關(guān)因素選擇適合的傷口敷料；并準確記錄患者造口、傷口情況和處置情況[5]；③遠程指導(dǎo)患者：為患者講解造口、傷口的居家護理知識，緩解其恐懼、緊張、焦慮等負面情緒，鼓勵其積極面對疾患。教會患者掌握基本的自我護理知識和技巧；指導(dǎo)患者造口袋的使用及日常的居家護理；與患者家屬保持有效溝通，獲得最大限度的家庭支持以促進患者傷口早日愈合；④資料存儲及建檔隨訪：為有效跟蹤患者疾病轉(zhuǎn)歸，建立患者檔案。同時儲存、剪輯遠程培訓(xùn)視訊資料，制作成醫(yī)學(xué)科普宣教視頻在微信公眾號、醫(yī)院官網(wǎng)院及院內(nèi)壁掛電視、大屏等處宣傳[6]。

1.3 觀察指標

①傷口造口情況。采用造口評估工具DET/AIM指南電子應(yīng)用軟件對患者的傷口評分、造口評分和失禁評分進行評估，滿分100分，得分越高表示傷口造口情況越好[7]；②患者傷口感染與造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況；③患者護理后的生理功能、日常生活、家庭支持、心理狀態(tài)等4項生活質(zhì)量指標，總分0～20分，分值越高表示效果越好[2]；④護理滿意度情況，護理滿意度=（滿意+基本滿意）/總?cè)藬?shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本項目數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用頻數(shù)或率表示計數(shù)資料，采用均數(shù)±標準差表示計量資料。計量資料樣本比較服從正態(tài)分布時采用T檢驗；無序分類計數(shù)資料及單向有序計數(shù)比較時分別采用卡方檢驗和非參數(shù)檢驗。判定P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般狀況比較

觀察組患者年齡為37～61歲，平均（48.08±5.09）歲，其中男89例，女69例；傷口患者76例，造口患者82例。對照組年齡為32～63歲，平均（47.73±5.76）歲，其中男97例，女61例；傷口患者68例，造口患者90例。兩組患者的一般情況經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的傷口、造口和失禁評分比較

研究結(jié)果顯示觀察組病人的傷口、造口評分及失禁評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者傷口、造口及失禁評分比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

觀察組中傷口感染的發(fā)生率是1.27%，周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率是1.90%，研究結(jié)果顯示均低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.16%，低于對照組的12.66%，差異經(jīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究結(jié)果顯示對照組患者在日常生活、心理狀態(tài)、生理功能和家庭支持上的評分均低于觀察組，差異經(jīng)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量狀況比較

2.5 兩組患者的滿意度情況比較

比較兩組的滿意情況，結(jié)果顯示，觀察組的滿意情況好于對照組（Z=4.246，P<0.001），觀察組的滿意度高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=21.148，P<0.001）。詳情見表5。

表5 兩組患者的滿意度情況比較

3 討論

近年來，為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，進一步實現(xiàn)分級診療政策落地，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療資源的均衡配置[9]，我國相繼推出松散型醫(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)療體和醫(yī)共體等城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)合作模式，其中，主要以松散型醫(yī)聯(lián)體模式為主[10]。但由于人員資源調(diào)配機制受限，未能實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一調(diào)配和經(jīng)濟利益一體化，松散型醫(yī)聯(lián)體多是停留在技術(shù)協(xié)作方面[1]，合作機制流于形式、技術(shù)幫扶浮于表面、?？茀f(xié)作缺乏有效支撐等，未能形成深度的醫(yī)療、護理?？茀f(xié)作。

隨著我國步入人口老齡化社會以及重大疑難手術(shù)的不斷開展，慢性傷口及人工造口病人隨之增多，且多數(shù)傷口造口人群主要分布在基層地區(qū)，基層醫(yī)療單位的診療技術(shù)水平以及護理水平普遍偏低。根據(jù)山東省衛(wèi)生健康委《2017年全省衛(wèi)生計生工作要點》要求[11]，要持續(xù)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援，建立完善城鄉(xiāng)醫(yī)院長期穩(wěn)定、合作共贏的分工協(xié)作機制，在邊遠貧困地區(qū)大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，跨地區(qū)組建高水平?？坡?lián)合體，實現(xiàn)公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療、護理全面覆蓋[12]。

本研究開展在新冠肺炎防控和后疫情時代，采取遠程的方式實現(xiàn)“非接觸、非聚集”[3]式護理，能夠有效降低醫(yī)務(wù)人員接診、問診過程中可能導(dǎo)致的暴露和感染風(fēng)險，減少患者在轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科時可能造成的疫情蔓延，有利于緩解嚴峻的疫情防控形勢和壓力[13]。同時，本項目結(jié)合市中心醫(yī)院與26家醫(yī)聯(lián)體成員單位遠程護理協(xié)作實踐[14]，在松散型醫(yī)聯(lián)體遠程醫(yī)學(xué)平臺基礎(chǔ)上，以傷口造口?？谱o理為例，構(gòu)建了依托遠程醫(yī)學(xué)平臺構(gòu)建基于三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)間區(qū)域協(xié)同照護的造口傷口遠程護理服務(wù)模式，初有成效，但仍有不足之處。首先，造口傷口基層協(xié)作成員不足，尤其是缺少與疾病密切相關(guān)的其他領(lǐng)域（如外科、燒傷科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等）專家，無法滿足基層病人的多層次需求[15]；其次，由于條件限制，基層藥物、敷料目錄不完善，無法針對性地處理患者的創(chuàng)口。因此，下一步的工作計劃是繼續(xù)完善傷口造口區(qū)域協(xié)作構(gòu)建模式，進一步提高基層醫(yī)院?？谱o理水平，推進區(qū)域內(nèi)造口傷口治療的發(fā)展。