早期循序漸進式運動對ICU 危重患者喂養不耐受的影響

李雪華，徐 曄，李金珠，陸菊珍，朱小英，秦 霞

（江蘇大學附屬昆山第一人民醫院ICU 重癥醫學科 江蘇 昆山 215300）

腸內營養支持治療是危重患者治療非常重要的部分，可以維護腸黏膜的屏障、減少腸源性感染、使代謝更符合生理過程，同時有費用低、操作方便等優點[1]。但危重患者病情復雜，常因胃腸道功能受損，腸內營養實施過程中喂養不耐受（feeding intolerance, FI）現象常有發生，導致腸內營養無法正常進行。喂養不耐受是指胃腸道不良反應癥狀，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失[2]。現在對于降低危重患者腸內營養不耐受的常規護理措施包括調整腸內營養的速度、體位護理、給藥護理、胃殘余量抽吸護理、管道護理等[3]。美國腸外腸內營養學會和危重病醫學學會聯合發布的《2016 年成人危重癥患者營養支持治療實施與評價指南》中明確推薦重癥患者在進入ICU 24 ～48 h 開始早期腸內營養，建議同時使用抗阻力鍛煉[4]。本研究針對早期循序漸進式運動，觀察對腸內營養不耐受的影響，旨在降低腸內營養喂養不耐受，促進腸內營養早日達標，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年8 月江蘇大學附屬昆山第一人民醫院收住綜合ICU 留置鼻胃管或鼻腸管，實施胃腸內營養的危重患者120 例。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）住院時間＞14 d，使用鼻胃管、鼻腸管早期給予胃腸內營養的患者；（3）無腸內營養禁忌證和相對禁忌證：①持續麻痹性腸梗阻；②機械性腸梗阻；③嚴重腹腔感染；④胃腸出血；⑤頑固性腹瀉；⑥持續嚴重嘔吐；（4）所選患者均知情且同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）腦功能衰竭；（2）惡性腫瘤晚期；（3）孕婦；（4）短腸綜合征患者；（5）存在運動治療的禁忌證。采用隨機數字表法將120 例患者分為觀察組和對照組，各60 例。觀察組中男性35 例，女性25 例；年齡23 ～70 歲；APACHE Ⅱ評分13 ～29分。對照組中男38 例，女22 例；年齡22 ～70 歲；APACHE Ⅱ評分12 ～30 分。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者入ICU 后，按專科護理常規進行疾病護理、營養支持及康復鍛煉。腸內營養液通過腸內營養泵持續且勻速經鼻胃管或鼻腸管輸注，給藥第1 天20 ～30 mL/h 泵入，以后逐漸增加到100 ～120 mL/h，3 ～5 d 達到25 ～30 kcal/（kg·d）全量腸內營養。使用腸內營養期間床頭抬高30 ～40°，床位護士每4 小時評估胃殘余量。床位護士2 次/d 給予患者床上運動。觀察組患者在常規護理基礎上實施早期循序漸進式運動方案，此方案根據《2016 年成人危重癥患者營養支持治療實施與評價指南》的相關推薦結合國外ICU 患者早期運動為框架，制定早期循序漸進式運動方案，具體如下：早期循序漸進式運動方案，ICU 醫護人員和康復治療師以患者早期活動4 部鍛煉法，根據患者意識情況、肌力評分和主觀能動性制定運動方案，確定實施運動的等級。（1）一級運動：用于反應差或無反應患者，翻身1 次/2 h，給予四肢被動運動，3 次/d，10 ～15 min/次。（2）二級運動：用于意識恢復后患者，除翻身外，患者維持坐位20 min，3 次/d，另外加上主動抗阻運動，雙臂舉高，雙手握緊1 kg 握力圈10 次以上。（3）三級運動：用于能完全配合患者，上肢肌力3 級以上，除按二級的運動方式外，患者坐于床沿。（4）四級運動。適用于下肢肌力3 級以上患者，除按三級的運動方式外，患者站立于床邊或坐輪椅上主動運動訓練，保持坐位至少20 min/d。

1.3 觀察指標

對比兩組腸內營養不耐受發生情況（腹脹、腹瀉、嘔吐或反流、腸鳴音減弱或消失、胃腸道出血）、腸內營養達標時間、營養相關指標（血清白蛋白、血紅蛋白）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者腸內營養不耐受發生率比較

干預后，觀察組患者腸內營養不耐受總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組危重患者腸內營養不耐受發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者腸內營養達標時間比較

干預后，觀察組患者營養達標時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者腸內營養達標時間比較

2.3 兩組患者運動方案干預前后營養指標水平比較

兩組患者干預前，血清白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預14 d 后，血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者運動方案干預前后營養指標水平比較（± s, g/L）

表4 兩組患者運動方案干預前后營養指標水平比較（± s, g/L）

血清白蛋白tP干預前干預后觀察組6031.11±0.4635.37±0.46 12.04 ＜0.05對照組6031.02±0.4433.37±0.48 14.66 ＜0.05 t 0.1473.020 P＞0.05＜0.05組別例數血紅蛋白tP干預前干預后觀察組6095.42±1.401104.1±1.254 30.28 ＜0.05對照組6094.91±1.414100.5±1.336 16.99 ＜0.05 t 0.2561.991 P＞0.05＜0.05組別例數

3.討論

重癥患者病情重、住院時間長，機體處于高分解狀態，容易出現營養不良等現象。營養支持在危重癥患者治療中占有舉足輕重的作用，影響著患者的預后。

腸內營養是經胃腸道提供營養物質及其他營養素的營養支持方式[5]。危重患者早期腸內營養能夠提供能量和營養物質，同時對腸黏膜起到滋養性營養。危重患者在入ICU 的24 ～48 h 盡可能早期實施腸內營養已達成共識[6-7]。國外研究顯示超過60%的ICU 患者會發生胃腸道的FI，使得腸內營養輸注的暫時中斷[8-9]。國內危重癥患者腸內營養期間FI 發生率41.27%～73.6%[10-12]。當腸內營養期間發生FI 時，停止腸內營養，使患者增加營養不良的風險[13]。因FI 是導致危重患者腸內營養無法順利實施的重要原因，可直接影響危重患者的疾病預后和臨床結局[14]。早期循序漸進式運動，有利于促進重癥患者肌力恢復[15]，達到胃腸蠕動的功能，從而確保腸內營養實施的連續性。本文結果顯示，觀察組患者實施早期循序漸進式運動措施后，腸內營養不耐受總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。FI 發生率降低，使得腸內營養能夠順利進行，觀察組患者喂養達標時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，早期循序漸進式運動可降低FI 的發生率，縮短喂養達標時間。

重癥患者因為胃腸道的血液循環障礙、腸道黏膜水腫、腸蠕動功能不全，從而實施腸內營養后耐受性差，導致患者營養不良，抵抗力下降，機體恢復速度減慢，甚至加重病情[16]。當前醫護人員已知曉臨床腸內營養實施的重要性，并且通過量化的指標進行腸內營養耐受性評估[17-18]。腸內營養供給后，如何充分的吸收和利用，顯得尤為重要。本文結果顯示，觀察組患者在早期循序漸進式運動干預14 d 后血清白蛋白、血紅蛋白與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明早期循序漸進式運動可有效改善重癥患者營養指標，提高患者血清白蛋白、血紅蛋白水平，為患者康復提供有力的保障。

綜上所述，早期循序漸進式運動可以降低對ICU 危重患者FI 發生率，縮短腸內營養達標時間，促進營養合成，為患者康復提供有力的保障，值得臨床應用。