中醫外治法治療腸易激綜合征試驗的文獻評價

趙文靚，李 慧（通信作者），安振濤，章細霞，楊 族，王永雙

（1 南京中醫藥大學 江蘇 南京 210023）

（2 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇 南京 210028）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一種以腹痛伴排便習慣改變為特征，而無器質性病變的功能性腸病[1]。全球IBS 的總體患病率約為11.2%[2]。西醫常規治療以緩解臨床癥狀為主，但由于禁忌證和不良反應等缺點使其不能改善所有患者的癥狀。現中醫治療方法越來越多，且優勢明顯，它能使疾病復發率降低、精神癥狀得到改善、不良反應減少等[3]。中醫治療除常見的中藥口服外，還有中醫外治療法，現中醫外治法治療IBS 的臨床研究有很多，但其文獻質量偏低[4]。目前對隨機對照試驗（RCT）進行方法學質量評價和文獻質量規范評價的標準推薦使用Cochrane 偏倚風險評價工具和CONSORT 聲明[5]。為分析中醫外治法治療IBS 臨床試驗的設計流程和論文撰寫情況，本文根據這2 種標準綜合評價，為改善臨床研究方法和提高文獻質量提供參考。

1.資料與方法

1.1 文獻來源

檢索萬方數據庫、中國知網數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed 數據庫、Web of Science 數據庫、Cochrane 圖書館。檢索時間為各數據庫建庫至2021 年1 月20 日。

1.2 檢索策略

中文數據庫檢索詞： 腸易激綜合征and（外治or 中醫外治or 穴位注射or 灌腸or 推拿or 中藥熏洗or 貼敷）and 隨機對照；英文數據庫檢索詞：“irritable bowel syndrome”and（“external therapies”or“external treatment of traditional Chinese medicine”）and“RCT”。主題或題名檢索。

1.3 納入標準

（1）研究類型：RCT；（2）干預措施：試驗組采用一種或多種中醫外治法（除針刺）為治療手段；對照組采用安慰劑、口服中藥或西藥治療。

1.4 排除標準

（1）所研究的干預措施為中醫外治法聯合口服藥物；（2）重復發表的文獻；（3）非臨床治療性文獻如：綜述、動物實驗、醫案報道、理論研究等；（4）學位論文；（5）無法獲取全文的文獻。

1.5 文獻篩選與資料提取

由2 位研究者獨自檢索各數據庫，檢索得到相應文獻的文題和摘要，將題目導入NoteExpress 進行排重；然后根據標準閱讀標題和摘要，排除不相關文獻；閱讀其余文獻的全文并篩選出符合納入標準的文獻。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

資料提取內容有：作者、發表年份、樣本量、干預措施、對照措施及CONSORT 聲明條目內容，由2 位研究者系統學習CONSORT 聲明后對各條目進行判定，將結果記錄于Excel 表格，進行交叉核對，如有差異，由第三位研究者參與討論后共同決定。

1.6 評價方法

評價方法學的質量根據“Cochrane 偏倚風險評估”工具[6]，包括生成隨機序列、分配隱藏、對患者和試驗人員設盲、對結局評估者設盲、結果數據不完整、選擇性報告結果和其他偏倚7 方面。報告的質量規范根據CONSORT 聲明（2010 年版）[7]及報告非藥物隨機對照臨床試驗的CONSORT 擴展聲明[8]進行評價，包括文題和摘要、引言、方法、結果、討論、其他信息方面25 項內容。

1.7 統計學方法

應用Excel 建立表格，記錄納入文獻的相關資料，對定性資料以構成比（%）表示。

2.結果

2.1 一般情況

共檢索到相關文獻1 014 篇，符合納入標準的共54篇，均為中文文獻，共納入IBS 患者4 603 例。發表時間為1993 年—2020 年，IBS 類型有腹瀉型（31 篇）、便秘型（10 篇）和未分型（13 篇）。治療組干預措施有穴位貼敷、推拿、穴位注射、灌腸、灸法和足浴，其中采用灌腸療法最多，有22 篇（40.74%）。

2.2 方法學質量

根據“Cochrane 偏倚風險評估”工具，對納入的54 個RCT 的方法學質量進行評價，其中“其他偏倚”項目主要考慮基金資助等情況。70.37%的文獻隨機序列生成評價為“Unclear Risk”，87.04%的文獻隨機隱藏評價為“Unclear Risk”，患者和干預提供者盲法、不完整結局數據全部評為“Low Risk”，結局評價者盲法全部評為“Unclear Risk”，96.30%的文獻選擇性報告結局評價為“Low Risk”，83.33%的文獻其他偏倚評為“Unclear Risk”，見表1。

表1 納入文獻的Cochrane 偏倚風險評價篇[n（%）]

2.3 報告的質量規范

根據CONSORT 聲明各條目分析，平均報告率為24.62%，納入文獻在結構式摘要、資料收集的地點、干預措施、受試者例數等方面的報告率均高于70%，在文題識別RCT、樣本量、隨機方法的類型、隨機方法的實施、實施盲法等方面的報告率為0，見表2。

表2 基于CONSORT 聲明的54 篇中醫外治法治療IBS 的RCT 的文獻質量評價

表2（續）

3.討論

RCT 是臨床決策和制定診療方案最有力的證據來源[9]，而文獻質量的高低直接影響試驗結果的可靠性及臨床推廣性。本文根據“Cochrane 偏倚風險評估”工具和CONSORT 聲明對中醫外治法治療IBS 的RCT 進行評價，發現納入文獻存在以下不足。

3.1 摘要

有40 篇文獻（74.07%）附有摘要，都沒有說明試驗設計和致盲狀態。摘要是比文章其他部分更有可能被閱讀的內容，調查顯示65.0%的醫務工作者喜歡通過閱讀摘要挑選出自己感興趣的文章再進一步閱讀全文[10]。故摘要的質量至關重要，研究者們需要加強對摘要內容及格式的書寫規范。

3.2 試驗設計

（1）樣本量：沒有文獻說明試驗樣本量及其如何估算。現國內臨床研究論文的方法部分最嚴重的問題是樣本量估算的隨機性[11]，這直接關系到研究結果可靠性，為了使試驗設計更科學，研究人員需更多的了解統計學，或與統計學專家共同商定樣本量的估算。（2）隨機方法：1 篇（1.85%）使用密封不透光的信封隨機分配貼敷藥物，10 篇（18.52%）使用隨機數字表法，其余均未提及如何使用隨機方法。RCT 中不完全隨機會使患者在分組時產生選擇性偏倚，并影響后期對治療效應的評價[12]。（3）盲法：1 篇（1.85%）運用雙盲，3 篇（5.55%）運用單盲，但沒有具體描述實施過程。本研究的盲法運用率低，可能與中醫外治法對受試者和研究者設盲較困難有關，但可以對結局指標測量者及數據統計者設盲，從而減少由于參與人員的主觀因素產生的偏倚。（4）干預措施：沒有文獻對干預措施實施的中心及醫護人員的資格進行描述，也沒有說明操作是否由一人或同等資質的幾人共同完成。在非藥物試驗中，干預措施是否符合相同標準與操作者密切相關，各醫務人員的專業知識差異可能會影響治療效果[8]，故對于非藥物RCT，需要重視干預措施的標準化。

3.3 試驗結果

（1）結局和估計值：31 篇文獻（57.41%）預先設定了結局指標，但都沒有具體分為主要和次要結局指標，也沒有給出可信區間來表示估計值的精確性。運用較公認的、客觀的量表作為結局指標，并給出可信區間，可以提高試驗的準確性[13]。（2）危害：有7 篇文獻（12.96%）提到受試者出現的不良反應及應對措施，但都沒有分析其產生的原因。分析不良反應的產生原因對試驗的進程至關重要，相關信息的缺失會降低試驗結果的精確度。（3）沒有文獻提到該試驗的局限性，只有1篇文獻（1.85%）作出了與結果相對應的解釋。描述試驗的局限性是對該試驗更為客觀的評價結果。

3.4 試驗注冊及資助

沒有文獻提到臨床試驗注冊號及注冊機構名稱，也沒有說明如何獲取完整的試驗方案，9 篇文獻（16.67%）標明了資助來源。臨床研究方案注冊是減少發表偏倚、提高臨床試驗透明度及避免研究重復的重要流程[14]。

本文的局限性：（1）僅使用電子數據庫檢索而沒有手工檢索，存在漏檢風險；（2）在運用量表進行評價時，研究人員存在主觀性；（3）不同時期、不同期刊的編輯要求可能存在差異，報告中未闡述的內容不代表試驗設計過程中沒有實施。

綜上所述，中醫外治法治療IBS的RCT偏倚風險不高，但報告率與CONSORT 聲明相差較大，故研究者們應加強對循證醫學和臨床流行病學相關內容的學習，制定科學的研究方案，進行大樣本、多中心的RCT，并提高報告的書寫質量，才能提高中醫外治法治療IBS 臨床研究的科學性與可靠性，使中醫外治法得到推廣并更好地指導臨床實踐。