良惡性非腫塊型乳腺病變的臨床癥狀及超聲圖像特征對比研究

莊淑蓮 楊爽 賴丹惠 葉思婷 林嫻 陳淼 張建興

廣州中醫藥大學第二附屬醫院超聲影像科，廣州 510120

非腫塊型乳腺病變（non-mass-like breast lesions，NML）是指在超聲圖像上沒有明確的邊界、在兩個十字交叉掃查方向上均不具備一定的空間占位效應的病變［1］，由于超聲圖像特征還沒有得到充分的認識，超聲診斷這類病變漏診率、誤診率極高，成為臨床工作的難點和重點。本文回顧性分析良惡性非腫塊型乳腺病變的臨床表現及超聲圖像特征差異，以期加深對該類病變的認識，提高對NML 定征、鑒別診斷的效能，從而更加準確、有效地指導臨床對這類病變的風險分層管理，以減少良性NML的活檢數量。

資料與方法

1、研究對象

分析2017 年6 月至2019 年7 月，于廣州中醫藥大學第二附屬醫院超聲診斷科行常規超聲檢查并通過手術或穿刺活檢病理證實的210 例女性患者共229 個非腫塊型乳腺病灶，年齡21～79（44.3±11.1）歲。所有患者的乳腺病灶在取得病理之前，均進行常規超聲檢查。納入標準：在常規超聲圖像上，邊界不清，且在兩個不同的掃查切面上均不具備空間占位效應的異常回聲區。排除標準：病變在常規超聲圖像上具有明確的邊界，且在兩個不同的掃查切面上，具備空間占位效應；有乳房手術史；已診斷或治療過的乳腺癌。

2、儀器與方法

使用美國 GE Logiq E9 型、聲科 Supersonic Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz 線陣探頭。所有患者均由2 名5 年以上乳腺超聲工作經驗的醫師進行臨床資料收集，包括臨床癥狀、病變部位，并回顧性描述和記錄NML 的超聲圖像特征，包括大小、生長方位、病灶內是否存在條索狀低回聲、回聲模式、后方特征、鈣化、伴隨特征、血流信號。回聲模式包括［1］：Ⅰa.平行于導管走行的多發導管樣結構，不伴鈣化（圖1A），Ⅰb.平行于導管走行的多發導管樣結構，伴鈣化（圖1B），Ⅱa.非導管樣低回聲區，不伴鈣化（圖1C），Ⅱb.非導管樣低回聲區，伴鈣化（圖1D），Ⅲ.相關結構扭曲（圖2A），Ⅳ.模糊低回聲區后方伴聲影（圖2B），Ⅴ.不均質回聲區（圖2C）。伴隨特征包括：Ⅰ.組織扭曲，Ⅱ.皮膚增厚，Ⅲ.水腫，Ⅳ.無。Adler 半定量法：0 級：無血流，Ⅰ級：少量血流（可見1～2 個點狀或細棒狀腫瘤血管，棒狀血流不超過病灶直徑的1/2），Ⅱ級：中量血流（可見3～4 個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑），Ⅲ級：豐富血流（可見≥5 個點狀血管或2 個較長血管）。

圖1 Ⅰ型和Ⅱ型非腫塊型乳腺病變回聲模式圖。A：Ⅰa 型回聲模式，病理為纖維囊性乳腺病；B：Ⅰb型回聲模式，病理為浸潤性癌（非特殊類型）；C：Ⅱa型回聲模式，病理為硬化性腺病；D：Ⅱb型模式，病理為纖維囊性乳腺病伴鈣化，并見硬化性腺病

圖2 Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型非腫塊型乳腺病變回聲模式圖。A：Ⅲ型回聲模式，病理為硬化性腺病及導管內乳頭狀瘤形成，伴導管上皮旺熾型增生及局灶非典型增生；B：Ⅳ型回聲模式，病理為纖維囊性乳腺病伴導管內鈣化；C：Ⅴ型回聲模式，病理為復雜性硬化性病變

3、統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，計數資料采用頻數及頻率進行描述。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、乳腺病灶的臨床資料及病理結果

229 個非腫塊型乳腺病灶中，100 個位于右乳，129 個位于左乳，病灶直徑5～123（29.5±21.9）mm。經病理證實惡性病變71 個、良性病變158 個，其中浸潤性癌（非特殊類型）41 個、導管內癌 30 個、纖維囊性乳腺病 68 個、乳腺炎 40 個、增生病23 個、導管內乳頭狀瘤11 個、纖維腺瘤9 個、硬化性腺病5個、非典型增生1個、小葉內瘤變1個。

2、良惡性NML臨床癥狀比較結果

良惡性NML 在臨床癥狀方面均以腫塊為最常見的癥狀，良性組以腫塊、無癥狀、腫塊并疼痛為主要臨床癥狀，而惡性組主要表現為腫塊、無癥狀、腫塊并溢液，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 229個非腫塊型乳腺病灶臨床癥狀比較結果[個（%）]

3、良惡性NML超聲圖像特征比較結果

相比NML 良性組，病灶內條索狀低回聲和鈣化在惡性組更常見，良性組回聲模式以Ⅱa、Ⅴ類型為主，而惡性組更多地表現為Ⅱb、Ⅰb 類型，良性NML 常伴隨皮膚增厚或無明顯伴隨特征，惡性NML 無明顯伴隨特征，血流情況方面惡性組相較良性組豐富，上述超聲圖像特征差異均有統計學意義（均P＜0.05），而在大小、生長方位、后方特征上差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 良惡性非腫塊型乳腺病灶超聲圖像特征對比結果

討 論

近年來，非腫塊型乳腺癌超聲診斷成為研究熱點，相關研究表明，乳腺導管內癌超聲圖像常常表現為非腫塊型異常［2］，然而，NML 在乳腺超聲中并沒有包含在乳腺影像報告與數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）詞匯中，日本甲乳超聲學會曾在2004 年首次系統地歸類NML［3］，但僅有少數研究報道了NML 的影像學特征和組織學特征。目前影像專家只能基于他們的經驗對此類病灶推薦隨訪或者活檢，而這很大可能影響了乳腺超聲靈敏度、特異度和陽性預測值［4］。

本研究結果顯示，惡性病變中表現為非腫塊型的主要病理類型包括導管內癌和浸潤性癌（包括浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌），分別占惡性組的42%（30/71）和58%（40/71），而一些少見的惡性病灶，如淋巴瘤、纖維性腺癌及急性淋巴細胞性白血病也可表現為非腫塊型，少見病理類型本研究尚需進一步增加病例數加以研究。許多良性病變亦可表現為非腫塊型，如本研究中包含的良性病理類型有纖維囊性乳腺病、乳腺炎、增生病、導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤、硬化性腺病、非典型增生及小葉內瘤變等，其中所占比例最多的是纖維囊性乳腺病，占良性組的43%（68/158），與之前的研究結果類似［1］。乳腺超聲上的NML常常是導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）或伴少部分浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的DCIS。日本一項包含16 個研究機構、橫跨整個日本的多中心研究結果表明，705 個DCIS 病灶根據JABTS 分類系統進行分類，最常見的表現是腺體內的低回聲區［2］。因此，筆者認為無癥狀或低級別的DCIS與NML的關系比腫塊型更加密切。

關于NML 的超聲圖像特征，由于缺乏統一的術語，之前的部分超聲特征分析方法復雜且難以重復，對NML 的識別和描述往往因操作者不同而不同，導致觀察者間一致性差。本研究參照之前發表過的研究及臨床經驗，將NML 病灶模式的超聲特征分為5 種回聲模式［1］。Ⅰ類和Ⅱ類病灶的特征主要是累及導管，如果多數累及的導管是密集成組的，超聲圖像上乳腺組織將表現為一個非腫塊型病變導管樣或扭曲的非導管樣模式。當導管樣或非導管樣低回聲區內伴有鈣化，它分為Ⅰb或Ⅱb類。Ⅰb或Ⅱb類圖像特征常常是導管內癌的表現，導管樣低回聲區是明確的活檢指征，但也可能在一些良性情況下出現，如纖維囊性改變或硬化性腺病。而伴相關結構扭曲的Ⅲ類NML 回聲模式可能提示鄰近纖維腺體組織內導管的扭曲或周圍Cooper韌帶的變直或回縮的病理學改變，可以是由非浸潤性良性病變（如硬化性腺病和纖維化）或浸潤性癌周圍硬化性腺病的存在亦或是腫瘤本身引起的。相比于良性NML，超聲相關的結構扭曲更多地出現在惡性NML中［5］。Ⅳ類主要是由于促結締組織增生反應的改變，如良性纖維化、疤痕和腫瘤。而Ⅴ類病灶不均質回聲區則多數出現在乳腺炎性病變中。本研究數據證實了良性組和惡性組的NML回聲模式存在差異。

在之前研究中，超聲相關鈣化都是對惡性的一個預測因素［5］。盡管超聲對鈣化定征能力較差，但與惡性腫瘤相關的鈣化往往更容易被超聲所顯示，因為惡性鈣化多數出現在低回聲乳腺病變中而非乳腺實質內，而筆者在NML 中也觀察到這一點。腫瘤細胞可分泌細胞因子促進新生血管的形成，使得腫瘤組織及周圍形成豐富的血流信號，RI值增高。研究結果顯示良惡性NML 血流信號存在明顯差異，說明其可為NML 提供一定的診斷信息，有研究表明惡性NML更可能顯示豐富的血管［6］。超聲彈性成像也有助于提高NML 的超聲診斷準確性［7-8］，如剪切波彈性成像“硬環征”和病灶內外多個定量彈性值在乳腺NML 的鑒別診斷中具有良好的診斷性能［9］。自動乳腺容積超聲同樣能提高超聲對非腫塊型乳腺癌的檢出率［10］。而隨著人工智能技術的發展與進步，對乳腺非腫塊型病變的診斷效能也在進一步提高，未來也可能提供更好的輔助診斷作用［11］。

由于非腫塊型乳腺病變缺乏凸向周圍組織的突顯性，因此應該提高對于乳腺超聲上不對稱性的關注度，通過雙側乳腺對比從而識別不對稱對于鑒別NML 是非常重要的［12］。

本研究也有局限性。首先，觀察者間的變異度和不可重復性是超聲眾所周知的局限性。為了降低這些局限性，2 名有經驗的乳腺超聲醫生討論了NML 的定義，并在回顧性分析中達成共識，將來進一步的深入研究（包括研究者間變異度）才能有一致的標準。其次，本研究是在一個機構中心完成的，僅納入了小部分樣本。因此，有部分變量的亞組是樣本量不足的，需要進一步在多個中心進行大量樣本的研究。

綜上所述，本研究通過探討良惡性NML 的超聲圖像特征差異，可能提高這類病灶的超聲圖像描述的一致性和可重復性，以期形成一個統一的術語來標準化超聲NML 病灶的圖像判讀和報告，提高超聲對NML 定征、鑒別診斷的效能，使得最終評估分類和管理建議更加清晰、準確，與臨床交流更加順暢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突