兒童腦腫瘤切除術中大出血的危險因素分析

張娜 魏偉 許新科 陳程 孫貴芳 譚永紅

1廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心麻醉與圍術期科，廣州 510623；2廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心顱腦外科，廣州 510623

原發性腦腫瘤是最常見的兒科實體腫瘤，年平均發病率為5.42/100 000［1-2］。由于腦腫瘤患兒無法接受放療，而化療藥物的選擇和效果又十分有限，因此手術切除是延長此類患兒生存期、提高生活質量和預后的關鍵［3］。但60%～70%的兒童腦腫瘤起源于后顱窩［4］，手術治療難度大，手術過程中發生大出血的概率相對較高，而由此帶來的異體輸血又可能引起發熱、過敏、溶血、免疫抑制等風險，增加術后并發癥發生率，延長住院時間。既往的研究都以成人為研究對象，目前并沒有關于兒童腦腫瘤切除術中大出血的相關研究。因此，探討腦腫瘤患兒術中大出血的原因及影響因素，對于臨床醫生規避術中出血風險、降低圍術期相關并發癥發生率、改善患兒預后具有重要意義。本研究回顧性分析腦腫瘤患兒術中大出血的潛在影響因素，并初步探討大出血對術后恢復的影響。

資料與方法

1、研究對象

本研究為回顧性研究，已獲得廣州市婦女兒童醫療中心倫理委員會批準。臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR1900024803）。 研 究對象 為 2014 年 10 月 至2020 年12 月廣州市婦女兒童醫療中心行腦腫瘤切除術且術后經病理診斷證實為腫瘤的患兒。納入標準：（1）年齡≤6 歲；（2）病歷資料完整。排除標準：（1）嚴重心功能不全或心衰、凝血功能障礙者；（2）圍術期出現死亡者；（3）多發性腫瘤或腦腫瘤復發；（4）嚴重腎功能不全或需要進行血液透析治療；（5）合并需要手術的其他顱腦疾病。

2、研究方法

2.1、麻醉及輸血方法 所有患兒均采用靜吸復合麻醉，行動脈及頸內靜脈穿刺置管。根據《中華醫學會麻醉學分會小兒圍手術期液體和輸血管理指南（2017）》的指導，麻醉醫師通過血紅蛋白濃度（＜80 g/L 考慮輸血）、失血量、血流動力學狀態、尿量和凝血參數判斷是否需要輸血。手術由同一組外科醫生完成。

2.2、分組方法 所有患兒計算術中失血量占估計血容量的比值（the ratio of blood loss to estimated blood volume，BL/EBV），將患兒分為小量出血組（BL/EBV≤0.5）和大量出血組（BL/EBV＞0.5）。2 歲以下的嬰幼兒 EBV 為 80 ml/kg，2～6 歲的兒童EBV 為70 ml/kg。術中出血量通過面積測量法和容積法進行計算。

2.3、觀察指標 通過電子病歷與麻醉信息系統，收集患兒臨床資料。（1）基本情況：性別、年齡、體質量、術前顱腦手術史。（2）實驗室指標：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間活動度、纖維蛋白原含量、紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血小板計數。（3）腫瘤因素：腫瘤部位（幕上或幕下）、最大徑、數量（單發或多發）、侵襲性、是否累及重要血管、腫瘤邊界清晰與否、瘤周水腫情況、腫瘤性質。根據患兒入院后進行的磁共振成像檢查結果判斷，幕上腫瘤包括大腦半球、第三腦室和側腦室、鞍區及松果體區腫瘤，幕下腫瘤包括小腦、腦干和第四腦室腫瘤。腫瘤的侵襲性影像學表現為向鄰近組織（如顱底、硬腦膜、蛛網膜、腦及腦干組織等）浸潤生長。腫瘤周圍的重要血管包括頸內動脈及椎基底動脈系統。腫瘤性質分為良性或惡性。（4）手術因素：手術時間、麻醉時間。（5）術后情況：所有患兒均直接轉入兒科重癥監護病房（PICU）。記錄術后并發癥、機械通氣時間、術后住院時間。術后凝血功能障礙定義為血小板計數＜100×109/L，活化部分凝血活酶時間＞36 s。

3、統計學分析

本研究為回顧性分析，未進行樣本量估計。計量資料先進行正態性檢驗，若符合正態分布則使用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布則使用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗或連續性校正的χ2檢驗。采用單變量和多因素logistic回歸分析確定與術中大出血相關的變量。單因素分析P＜0.1 的因子納入多因素logistic 回歸分析。統計檢驗均采用雙尾檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、不同出血組術前一般資料、手術及麻醉情況的比較

290 例腦腫瘤患兒中，術中大量出血組91 例、小量出血組199例，大出血率為31.38%。兩組間性別、術前顱腦手術史、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間活動度、纖維蛋白原含量、紅細胞計數、腫瘤部位、腫瘤數量差異均無統計學意義（均P＞0.05）；相較于小量出血組，大量出血組患兒年齡更小，體質量更低，術前血紅蛋白濃度、血小板計數低，腫瘤最大徑更大，腫瘤邊界不清晰、累及重要血管、更具侵襲性、多瘤周水腫，且腫瘤惡性居多，大量出血組患兒比小量出血組麻醉及手術時間均更長（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同出血組腦腫瘤切除術患兒術前一般資料、手術及麻醉情況的比較

2、術中大出血相關因素的多變量logistic回歸分析

根據單因素分析結果，將篩選出的單因素分析P＜0.1的因子納入logistic 多因素分析，結果顯示體質量是術中大出血的保護因素（OR=0.786，P=0.011）、腫瘤最大徑是術中大出血的獨立危險因素（OR=1.506，P＜0.001），見表2。

表2 290例腦腫瘤切除術患兒術中大出血相關因素的多變量logistic回歸分析

3、不同出血組術后恢復情況的比較

兩組患兒術后并發癥發生率為40.34%（117/290），其中感染60 例，包括肺部感染20 例、切口感染6 例、顱內感染34 例；其他并發癥57 例，包括心律失常4 例、急性呼吸窘迫綜合征5 例、傷口延遲愈合5 例、血腫清除術5 例、腦脊液引流7 例、昏迷2 例、血流動力學不穩定5 例、非計劃性再次氣管插管4例、尿崩癥5例、低鈉血癥4例、凝血功能障礙9例。大量出血組術后感染相關并發癥發生率顯著高于小量出血組（P＜0.05），其中顱內感染發生率組間差異有統計學意義（P＜0.05），而其他非感染相關并發癥差異均無統計學意義（均P＞0.05）。相較于小量出血組，大量出血組患兒術后機械通氣持續時間和術后住院時間明顯延長（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同出血組腦腫瘤切除術患兒術后恢復情況的比較

討 論

隨著手術技術的改進、手術器械的發展及麻醉管理經驗的豐富，腦腫瘤術中大出血的發生率也在降低，但本研究中，兒童腦腫瘤切除術中大量出血的發生率仍然達到31.38%，而大出血和由此引發的圍術期輸血也將會給患兒造成不良影響［5］，如術后神經系統并發癥［6］和恢復時間延遲［7］。此外，大量失血引起的低血容量還是小兒麻醉相關心臟驟停最常見的原因［8］，導致兒童死亡率增加。因此，確定兒童腦腫瘤切除術中大出血的相關危險因素，更有目的性地進行術前準備，對減少并發癥發生、合理用血和避免盲目輸血具有重要意義。

本研究logistic 回歸分析顯示，體質量與術中大出血密切相關。這與既往的研究結果一致，Piastra 等［9］報道，在接受腦腫瘤切除術的患兒中，體質量更重的嬰兒較新生兒術中失血量低，術后 1 年的病死率也顯著降低。Caroff 等［10］和鄭婉君等［11］研究認為，影響腦腫瘤出血嚴重程度的相關因素是血管或靜脈竇受累、腫瘤大小、侵襲性行為、病變周圍水腫。但在本研究中，盡管單因素分析結果顯示大量出血組患兒的腫瘤邊界不清，瘤周容易發生水腫，更有侵襲性，惡性居多，且會累及重要血管，但logistic回歸分析顯示僅腫瘤最大徑與大出血有明顯關系，且還是最顯著的危險因素，該結果提示腫瘤越大，越容易出現術中嚴重出血，因此，對于體積大的腦腫瘤應警惕術中大出血的可能性并完善術前備血。一般來說，腫瘤血供豐富，位于腦實質深處或功能區附近導致操作復雜，侵襲性高與周圍組織差異較小，邊界不清，腫瘤體積大，都可能使手術時間延長，從而增加出血概率。在開顱手術和頜面部手術兒童的研究中也發現，較長的手術時間與更多的紅細胞輸注相關［12-15］，但在本研究中，手術時間僅在單因素分析中發現有顯著差異，多因素分析結果顯示其并不是大出血的危險因素，在今后的研究中可以通過更大樣本的研究來分析手術時間與大出血的確切關系。此外，許多惡性腫瘤患者常常伴隨凝血功能異常［16］，與普通外科手術比較，顱內手術也被證明與較高的凝血障礙發病率有關［17］，兒童開顱手術中凝血障礙的原因包含多種因素［17-18］，如纖維蛋白溶解過度，組織因子表達豐富，血液稀釋和凝血因子進行性消耗，這些也可能造成出血。單因素分析結果顯示大出血組患兒術前血紅蛋白更低，血小板計數也更少，但多變量logistic 回歸分析顯示這兩項并不是術中大出血的危險因素，且由于本研究是回顧性的，術中的凝血功能指標并未查找到數據，今后可以通過前瞻性的研究進一步分析術中凝血功能與大出血之間的相關關系。另外需要指出的是，Lü［19］研究發現外科醫生的經驗也與術中出血量相關，本文的所有患兒均由同一組手術醫生完成，因此可以排除術者差異對出血量的影響。

本研究還證實術中大量出血與較長的術后機械通氣時間和住院時間相關，并且增加感染相關的并發癥發生率。有文獻表明輸血是危重兒童病人術后恢復延遲和死亡率增加的獨立相關因素［20］，可以導致術后機械通氣和PICU 停留時間延長，血管活性藥物輸注增加。Zhao 等［21］報道胃癌根治術術中出血量≥400 ml 的患者發生術后并發癥的風險高于出血量＜400 ml 的患者，尤其是腹腔內感染和傷口感染。而在剖宮產［22］和肝移植［23］手術中也發現，術中大量失血與術后感染并發癥發生獨立相關。我們推斷，如果術中出血可以降低，可能會改變患兒的預后。一些新技術可以應用于兒童腦腫瘤手術以減少失血，預防大量輸血引起的并發癥。如血栓彈力圖可以幫助評估凝血功能并指導使用外源性凝血物質，更具針對性和個性化地糾正凝血功能障礙，減少血液制品的使用；脈搏指示連續心輸出量監測（PICCO）和經食管超聲心動圖（TEE）可以幫助指導術中容量的精確調整。

本研究的局限性在于這項研究是單中心回顧性的，研究結果僅反映了廣州市婦女兒童醫療中心醫療團隊的圍術期管理經驗和術中操作規范，不能據此推導到所有兒童神經外科中心。后期可進行多中心聯合研究以測試相關結論的準確性。

綜上所述，腦腫瘤切除術兒童術前體質量、腫瘤最大徑是術中大出血的影響因素，且大出血會增加術后并發癥的風險。對于實施此類手術的患兒，如體質量較輕、腫瘤體積大，則建議術前要做好充分的準備，如交叉配血、自體血回收等。