呼吸康復在食管癌根治術后合并肺炎患者治療中作用研究

牛光宇， 李 勍， 李 伊， 席家寧， 姜宏英， 高 華

首都醫科大學附屬北京康復醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京 100144

食管癌為一種常見的原發于食管黏膜上皮的消化道惡性腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是世界上食管癌高發國家之一，發病率與病死率分別位于全部惡性腫瘤的第6位與第4位[1]。現有的食管癌治療方法包括外科治療、放射治療、化學治療和綜合治療，盡管近年來在此領域取得了不少新進展，但食管癌根治術仍為最有效手段之一。手術治療方式包括切除腫瘤、受累組織器官、胃和周圍軟組織，淋巴結清掃，消化道重建等[2-3]。有研究表明，食管癌根治術后合并肺炎在很大程度上限制了患者的呼吸功能，進而影響患者的住院時長及預后[4-5]。呼吸康復是一項綜合性的干預措施，以全面的患者評估為基礎，為患者制訂個體化治療方案[6-7]。本研究旨在探討呼吸康復在食管癌根治術后合并肺炎患者治療中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取首都醫科大學附屬北京康復醫院呼吸與危重癥醫學科自2020年3月至2021年4月收治的58例食管癌根治術后合并肺炎患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；符合2020年中國臨床腫瘤學會食管癌診療指南中食管癌診斷標準[8-10]；符合食管癌術后合并肺炎診斷標準[11]。排除標準：合并其他惡性腫瘤或出現轉移；認知功能障礙，不能配合；病情不穩定；重癥肺炎。采用隨機數字表法將其分為A組(n=30)與B組(n=28)。A組：男性22例，女性8例；年齡48～80歲，平均年齡(65.56±7.82)歲；體質量指數(22.38±3.17)kg/m2。B組：男性24例，女性4例；年齡51～81歲，平均年齡(63.39±8.62)歲；體質量指數(22.86±3.11)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者給予食管癌和肺炎常規臨床治療，包括抗感染、祛痰、營養支持等。B組患者在A組基礎上，增加個體化呼吸康復治療，包括有氧運動訓練、氣道廓清、吸氣肌訓練等。有氧運動訓練：以中等強度訓練為主，包括早期離床活動、下肢功率自行車、上肢功率自行車、抗阻力量訓練等，2次/d，3次/周。氣道廓清：體位引流，通過體位變化在重力作用下將分泌物移到大氣道被清除；主動呼吸循環技術包括呼吸控制、胸部擴張和用力呼氣技術，隨患者的具體情況靈活變化；振動和叩擊，用有節奏的手法手動叩擊胸壁或用機械裝置使其振動，以松動氣道分泌物；輔助咳嗽技術，采用手法或通過機械性吸呼氣裝置模擬正常咳嗽機制，增加呼氣流量、促進分泌物排出。吸氣肌訓練：起始訓練強度為65%最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)，每組6次，共5組，2次/d，每周訓練5 d。參照指南，經驗性治療48～72 h后，進行療效評估。根據患者的臨床癥狀和體征、實驗室檢查和影像學結果決定抗感染療程，多為7～8 d。經驗性治療無效時及治療結束時復查影像學。呼吸康復療程多為2周，具體需根據物理治療師對患者的評估結果，如果分泌物減少或癥狀改善明顯即可停止。

1.3 觀察指標 主要結局指標：臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)，包括體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氣體交換指數、胸部X線浸潤影及痰培養6項，每項0～2分，總分12分。比較兩組患者在治療前、治療后第3天、治療后第7天及治療結束時的CPIS。次要結局指標：比較兩組患者在治療前、治療結束時肺功能指標、MIP、6 min步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)和健康相關生活質量評分。肺功能指標包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量(forced vital capacity rate of one second，FEV1/FVC)、最大呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后CPIS比較 治療前、治療后第3天，兩組患者CPIS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后第7天、治療結束時，B組患者的CPIS均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CPIS比較分)

2.2 兩組患者呼吸功能和肺功能指標比較 B組患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸功能和心肺耐力指標比較

2.3 兩組患者健康相關生活質量評分比較 治療后，B組患者的健康相關生活質量評分為(100.21±7.67)分，高于A組的(91.38±8.56)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

食管癌為世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，且具有顯著的地域性分布差異[12]。隨著X線、胃鏡廣泛應用及麻醉技術的改進，食管癌外科治療成為治療食管癌的主要手段[13]。由于食管癌根治術時間較長，麻醉、術中失血、手術對肺組織的擠壓牽拉及胸腔胃的建立，均對患者功能造成巨大影響。術后并發癥的發生嚴重影響預后，且使患者住院時長及住院花費增加，降低生存質量[14]。其中，肺部并發癥發生率約占比50%，而肺炎發病率約為20%[15]。

本研究中，充分評估后為B組患者進行綜合的個體化呼吸康復治療，具體方案包括早期離床活動、肢體力量訓練、氣道廓清訓練、吸氣肌訓練及傷口保護下的有氧運動訓練。本研究結果發現，治療后第7天、治療結束時，B組患者的CPIS均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，術后合并肺炎患者在常規治療外加入個性化呼吸康復治療，可以有效降低炎性指標，改善肺炎癥狀，從而縮短抗炎藥物的使用時長，減少其余不良后果。術后呼吸康復的主要目標包括：強化呼吸功能以獲得足夠的氣體交換；早期離床活動，最大程度的恢復功能[16]。有研究報道，行開胸或胸腔鏡食管癌根治術患者術后接受呼吸康復，FEV1能夠得到顯著改善[17]。本研究結果顯示，B組患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，個性化綜合呼吸康復可有效改善術后并發呼吸系統疾病癥狀患者的呼吸功能，強化呼吸肌力量及耐力水平，減少抗生素類藥物的使用，并且還可以改善肺內通氣，提高氣道廓清能力及有效性，改善因活動減少導致術后并發肺炎的癥狀，進而減少住院花費，縮短住院時長，使醫療資源使用率大大提高。食管癌術后患者運動耐量及功能表現降低的根本原因是呼吸功能障礙。本研究結果還顯示，治療后，B組患者的健康相關生活質量評分為(100.21±7.67)分，高于A組的(91.38±8.56)分，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，通過有效的呼吸康復干預，可改善患者因呼吸困難癥狀帶來的體力活動減少及心肺耐力水平減低，進而改善此類患者的健康相關生活質量。

綜上所述，食管癌術后合并肺炎患者可從呼吸康復中獲益，能夠緩解癥狀、改善呼吸功能、提高運動耐量和健康相關生活質量，應考慮將呼吸康復常規納入術后患者的治療中，以最大程度恢復患者功能及預后。