不同時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性后循環(huán)腦梗死患者臨床療效

陳瑞鵬， 麥華德， 陳 蓉， 趙文杰， 陳 浩， 陳麗君， 趙寶珠

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1.神經內科；2.全科醫(yī)學科，海南 海口 570102

缺血性腦卒中發(fā)病率占所有類型腦梗死的85%以上，其中，后循環(huán)腦梗死占缺血性腦卒中的20%以上，致殘率和致死率均較高，嚴重影響患者的生活質量[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在有效的發(fā)病時間窗內對阻塞血管進行再通治療，可有效提高臨床治療效果[2-3]。本研究擬通過對后循環(huán)腦梗死患者不同時間窗行阿替普酶靜脈溶栓，并對治療有效性及安全性進行分析，總結經驗，指導臨床積極藥物治療，以提高后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓獲益率，改善整體預后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年1月至2020年12月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的120例急性后循環(huán)腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者發(fā)病到溶栓的時間窗將患者分為A組(時間窗≤3.0 h)、B組(3.0～4.5 h)、C組(4.5～6.0 h)，每組各40例。A組中，男性22例，女性18例；年齡33～79歲，平均年齡(66.61±1.55)歲；B組中，男性19例，女性21例；年齡31～80歲，平均年齡(65.54±1.57)歲；C組中，男性20例，女性20例；年齡33～79歲，平均年齡(66.82±1.53)歲。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合臨床關于急性腦梗死的診斷標準[4]；(2)從發(fā)病到溶栓治療開始時間<6.0 h，均為頭磁共振成像診斷的首次出現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者；(3)治療前NIHSS評分缺損評分2～24分，神經功能損傷進行性加重；(4)頭顱CT排除顱內出血，未出現(xiàn)早期腦梗死的明顯低密度改變；(5)患者及其家屬均自愿簽署相關知情同意書。排除標準：(1)顱內出血或既往顱內出血史；(2)近3個月有嚴重頭顱外傷史、手術史或卒中史；(3)顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤；(4)活動性內臟出血；(5)主動脈弓夾層；(6)近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；(7)血圧升高；(8)急性出血傾向；(9)24 h內接受過低分子肝素治療；(10)口服抗凝劑且國際標準化比值>1.7或凝血酶原時間>15 s；(11)48 h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常；(12)血糖<2.8 mmol/L或血糖>22.2 mmol/L；(13)頭CT或磁共振成像提示大面積梗死。

1.3 治療方法 所有患者均進行常規(guī)營養(yǎng)神經、抗血小板聚集藥物治療。3組患者在此基礎之上給予阿替普酶0.9 mg/kg靜脈溶栓，藥物稀釋后先以10%總量緩慢靜脈推注1 min，再以90%總量靜脈滴注60 min。溶栓結束后24 h復查頭部CT，無腦出血情況給予口服阿司匹林腸溶片100 mg，口服，每晚1次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，口服，每晚1次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分對3組患者治療前、治療后24 h、治療后90 d的神經功能進行評價，評分越高表示神經損傷越嚴重。評價3組患者溶栓治療后90 d的改良的 Rankin 量表(mRS)評分，0～1分表示患者預后良好，2～6分表示患者預后不良。觀察3組患者治療24 h后腦出血發(fā)生率、90 d后的復發(fā)率及病死率。

2 結果

2.1 各組患者NIHSS評分比較 各組患者治療后24 h、治療后90 d的NIHSS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組治療后24 h及治療后90 d的NIHSS評分低于C組，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者NIHSS評分比較評分/分)

2.2 各組患者mRS評分及預后良好率比較 C組mRS評分為(1.80±1.52)分，高于A組的(1.55±1.18)分及B組的(1.68±1.19)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組預后良好率為62.5%(25/40)，低于A組的82.5%(33/40)及B組的77.5%(31/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 安全性分析 A組、B組、C組治療后24 h腦出血的發(fā)生率分別為2.5%(1/40)、5.0%(2/40)、7.5%(3/40)。A組、B組、C組腦梗死復發(fā)率分別為5.0%(2/40)、7.5%(3/40)、12.5%(5/40)。A組病死率為2.5%(1/40)，B組、C組無病死患者。各組患者治療后24 h腦出血的發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組、C組腦梗死復發(fā)率高于A組，且C組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

急性腦梗死是神經系統(tǒng)的常見急性病變之一，其發(fā)病多因腦局部血管供血障礙引起組織缺血缺氧，神經細胞壞死，相應的神經功能嚴重受損，造成腦組織損傷，嚴重者可導致死亡[5-6]。我國急性后循環(huán)腦梗死發(fā)病率占急性腦梗死首位，其高致殘率和致死率嚴重威脅患者的生命健康。目前，臨床上主要采用靜脈藥物溶栓、藥物保守治療、介入手術治療腦梗死，均取得一定的治療效果[7-9]，但仍存在部分患者神經功能預后欠佳，這可能與不同發(fā)病時間窗藥物作用效果不同有關。

有研究證實，發(fā)病時間窗<3 h內給予阿替普酶溶栓治療，臨床效果顯著[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同發(fā)病時間窗給予阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死患者均取得一定的治療效果。阿替普酶是一種重組人組織型纖溶酶原激活劑，可快速激發(fā)機體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，與血栓上的纖溶酶原集合，激發(fā)溶栓反應，使血栓迅速溶解，疏通梗阻血管。此外，應用阿替普酶靜脈溶栓后，A組、B組、C組患者24 h及90 d后的NIHSS評分較治療前均明顯降低，其中，A組、B組臨床治療效果優(yōu)于C組，提示早期開通患者梗阻血管可有效改善患者的神經功能；各組患者mRS評分及預后良好率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示延長的治療時間窗治療效果與常規(guī)治療時間窗臨床效果相當，與既往研究[11-12]結果相一致。急性腦梗死溶栓后并發(fā)癥多見于腦出血，本研究經過90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，A組腦出血發(fā)生率低于B組及C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組及B組患者病死率雖高于C組患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，進一步證實延長至6 h的溶栓時間窗對急性后循環(huán)腦梗死患者安全可行，風險較低，與既往研究[13-15]結果一致。

綜上所述，不同發(fā)病時間窗的急性后循環(huán)腦梗死患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，可有效促進神經功能恢復，改善臨床預后，降低并發(fā)癥，提高臨床治療效果。