Mallampati分級對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌咽區氣道狹窄預測意義

秦 潔， 李 楠， 邵 揚， 景 然， 董紀軍

北部戰區總醫院1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.口腔內科，遼寧 沈陽 110016

上氣道解剖性狹窄是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)發生的主要原因之一[1]。除了腭咽區以外，舌咽區氣道狹窄是另一個常見的解剖狹窄部位[2]，也一直是OSAHS外科治療的重點難點，如何在術前準確判斷OSAHS患者是否存在舌咽區氣道狹窄及其狹窄程度是提高手術療效的關鍵。既往麻醉醫師通過Mallampati分級來評估上氣道的解剖狹窄程度，進而判斷麻醉困難插管的程度[3-4]。本研究旨在探討Mallampati分級與OSAHS患者舌咽區氣道狹窄的關系 。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選取自2019年3月至2020年5月就診于北部戰區總醫院耳鼻咽喉科及口腔內科行多導睡眠監測(polysomnogram，PSG)檢查確診為OSAHS的73例患者為研究對象。診斷標準符合美國睡眠醫學會診斷標準[5]。納入與排除標準：所有患者均有睡眠打鼾、記憶力下降、白天嗜睡等臨床癥狀；排除鼻咽部占位、腭扁桃體下極肥大、舌根扁桃體肥大、舌體腫瘤及頜面部畸形等特殊病因導致的氣道狹窄或阻塞；排除甲狀腺功能低下、肢端肥大、慢性阻塞性肺病以及嚴重神經系統疾病等病史；排除上氣道重建手術史。其中，男性56例，女性17例；年齡25～62歲，平均年齡(36.33±11.23)歲；體質量指數(body mass index，BMI)20.5～38.3 kg/m2，平均(27.9 ± 3.54)kg/m2；呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)11.0～67.5次/h，平均(41.38±24.83)次/h；最低血氧飽和度(lowest saturation oxygen，LSO2)37%～95%，平均(75.32%±15.61%)；Mallampati分級Ⅰ級11例，Ⅱ級30例，Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 Mallampati分級 Mallampati分級方法參照參考文獻[6-7]。具體如下：患者取坐位，囑其保持不發聲，用力張口向前伸舌至最大限度，根據所能觀察到的咽腔結構情況，將咽腔狹窄程度分為Ⅰ～Ⅳ級，其中，Ⅰ級可以看到硬腭、軟腭、腭舌弓及懸雍垂；Ⅱ級可以看到硬腭、軟腭及懸雍垂；Ⅲ級可以看到硬腭和軟腭；Ⅳ級僅可見硬腭。

1.2.2 螺旋CT掃描 受檢者取仰臥位，鼻梁正中向上，頭頸部取自然伸屈位。掃描過程中，囑受檢者保持閉口平靜呼吸，舌尖輕抵門齒，避免做吞咽動作。對上自鼻咽頂部下至聲門之間的區域進行連續掃描。掃描參數：層厚5 mm，螺距1.375∶1。所有患者均成功完成螺旋CT掃描。

1.2.3 觀察及測量指標 分別記錄不同Mallampati分級患者的年齡、BMI、AHI及LSO2。在CT影像工作站，于軸位CT上選取會厭游離緣以上0.5 cm的水平面測量舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積[8]。

2 結果

2.1 不同Mallampati分級患者的一般資料比較 Mallampati分級Ⅰ～Ⅳ級患者的年齡、BMI、AHI及LSO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同Mallampati分級患者的一般資料比較

2.2 不同Mallampati分級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較 Mallampati分級Ⅰ～Ⅳ級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Mallampati分級患者舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較

2.3 Mallampati分級與舌咽氣道前后徑、左右徑、橫截面積的相關性分析 Mallampati分級與舌咽氣道左右徑呈負相關(r=-0.586，P<0.01),與舌咽氣道前后徑呈負相關(r=-0.548，P<0.01),與舌咽氣道橫截面積呈負相關(r=-0.644，P<0.01)。

3 討論

外科手術是治療OSAHS不可或缺的重要手段，而舌咽氣道狹窄一直是OSAHS外科手術治療的重點難點[9-10]。如何在術前對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進行準確判斷則是提高手術療效的關鍵。既往許多學者利用不同的臨床查體方法對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進行研究[11-12]。Friedman等[11]研究發現，在患者自然張口狀態下，觀察舌體表面水平位置與周圍組織相對關系的不同，可將舌位分為Ⅰ～Ⅳ型，即Friedman分型，結果表明，FriedmanⅠ、Ⅱ型患者單純行懸雍垂腭咽成形術的療效明顯優于Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者，提示Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者往往存在舌咽氣道狹窄。Li等[12]研究發現，在纖維喉鏡下，通過觀察舌根與會厭間的位置關系，可將舌根會厭關系分為Ⅰ～Ⅲ型，結果表明，舌根會厭關系從Ⅰ型到Ⅲ型，舌咽氣道橫截面積和內徑均逐漸變小，舌咽氣道狹窄的發生率逐漸升高。上述研究方法對臨床上判斷舌咽氣道狹窄有重要的預測指導意義，尤其是在缺少昂貴設備的條件或情況下，更加便于在基層醫院開展與實施。然而，由于一般臨床查體的局限性以及臨床醫師判斷的主觀性，單一的臨床查體方法往往存在一定的誤差。因此，臨床上，為了提高準確性，在查體時常需結合多種檢查方法進行綜合比較分析，對舌咽氣道狹窄進行判斷。既往Mallampati分級被廣泛應用于麻醉科，通過觀察咽腔可見結構情況來判斷咽腔氣道狹窄的程度，進而判斷麻醉插管困難氣道程度，也有很多耳鼻喉科學者將其用于OSAHS患者麻醉插管及困難氣道的觀察與評估[13-14]。然而，目前對于Mallampati分級與舌咽氣道狹窄程度之間的關系尚不明確。本研究通過探討Mallampati分級與OSAHS患者舌咽區氣道狹窄的關系，明確Mallampati分級在預測OSAHS患者舌咽氣道狹窄中的預測意義，進一步為臨床上提供一種簡便可行的臨床查體方法，便于臨床查體時對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進行綜合判斷。

本研究共納入73例經PSG檢查確診的OSAHS患者，并對其進行了Mallampati分級。本研究結果發現，不同Mallampati分級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；相關性分析發現，Mallampati分級與舌咽氣道前后徑、左右徑、橫截面積均呈明顯負相關。隨著Mallampati分級越高，舌咽氣道的徑線與橫截面積越小，這提示，Mallampati分級對OSAHS患者舌咽氣道狹窄具有較好的預測意義。

Mallampati分級與Friedman分型兩種方法既有相同之處，也有不同之處。相同之處在于兩種方法都是通過觀察咽腔可見解剖結構情況來預測舌咽氣道狹窄的。不同之處是Friedman分型是在患者自然張口狀態下，且舌位位于自然位置；而Mallampati分級則是在患者最大張口狀態下，且舌體處于向前方最大限度伸舌位置。因此導致兩種檢查方法在同一患者上所看到的局部解剖結構有所不同，將兩者結合進行綜合判斷，可以更好地幫助預測是否存在舌咽氣道狹窄。在下一步研究中，筆者會進一步觀察與探討兩種檢查方法之間的差異，以及兩種方法相結合在預測舌咽氣道狹窄中的作用。

此外，Mallampati分級與Friedman分型一樣，均是在患者清醒狀態下進行的檢查。由于患者清醒狀態下與睡眠狀態下發生呼吸事件時舌咽氣道的狀態不盡相同，少數患者在睡眠狀態下發生呼吸事件時出現舌咽氣道阻塞的原因主要是舌后墜，與舌體肥厚關系較小，這部分患者難以通過Mallampati分級或Friedman分型進行篩選。因此，Mallampati分級與Friedman分型均是主要用于預測由舌體肥厚原因導致的舌咽氣道狹窄及程度，在臨床上，應充分認識舌咽氣道阻塞的復雜性，對其進行多種檢查方法綜合分析判斷極為重要。

綜上所述，Mallampati分級與舌咽氣道狹窄程度密切相關，對OSAHS患者舌咽氣道狹窄有較好的預測意義。