冠狀動脈造影提示左主干口部嚴重狹窄經血管內超聲證實被高估原因分析

于 杰， 盛宇賀， 王穎東， 祁俊仙， 李子琪， 王 斌， 荊全民

1.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫科大學 研究生院，遼寧 大連 116000；3.中國醫科大學 研究生學院，遼寧 沈陽 110001

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的發病率與病死率均較高[1-2]。許多患有阻塞性CAD的患者時常會出現心肌缺血的癥狀，而血運重建則是治療缺血性CAD的重要手段。是否對狹窄的冠狀動脈進行血運重建，則需要對其狹窄的嚴重程度進行精確評估，以幫助臨床醫師做出及時、準確的治療決策。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)一直是診斷和評估CAD嚴重程度和范圍的“金標準”。但由于CAG是血管三維結構在二維平面上的投影，受限于血管自身解剖結構、分叉血管重疊、射線投照角度、偏心斑塊等眾多因素的干擾，試圖依靠CAG來準確評估左主干(left main coronary artery，LMCA)病變的狹窄程度尤為困難[3]；而且，不同觀察者之間也存在較高的差異性，解釋一致率僅為41%～59%[4]。血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)是利用超聲成像的原理直接檢查冠狀動脈，可實現對血管壁和內膜至中膜之間動脈粥樣硬化病變的定量定性評估。與CAG相比，IVUS在優化LMCA經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療方面具有顯著優勢。目前，IVUS已被廣泛作為CAG的輔助手段，用于協助臨床醫師制定PCI的策略[5]。本研究通過觀察CAG提示LMCA口部嚴重狹窄(目測狹窄程度≥50%)的患者，經定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)測量LMCA口部狹窄程度與使用IVUS測量的狹窄程度相比是否一致，進一步分析二者產生差異的原因，從而指導對LMCA口部病變的精確評估?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年1月至2021年1月因CAD于北部戰區總醫院心血管內科住院行CAG提示LMCA病變的265例患者為研究對象。納入標準：CAG提示LMCA口部目測狹窄程度≥50%，并具有完整PCI術前IVUS影像的CAD患者。排除標準：LMCA體部或根部病變；LMCA血栓病變；LMCA慢性閉塞性病變；短LMCA；LMCA支架內再狹窄；缺少介入前LMCA的IVUS影像。依據納入與排除標準，本研究最終納入62例患者，平均年齡(64.50±8.79)歲；男性39例(62.9%)；既往有心肌梗死病史者22例(35.5%)，伴有高血壓病者41例(66.1%)，伴有糖尿病者21例(33.9%)，有吸煙史者35例(56.5%)。根據IVUS測量的LMCA口部最小管腔面積是否≥6 mm2，將所有患者分為高估(OE)組(n=37，最小管腔面積≥6 mm2)與未高估(NOE)組(n=25，最小管腔面積<6 mm2)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG及IVUS檢查 經橈動脈或股動脈行CAG。行IVUS檢查時，首先將指引導管順利送至左冠狀動脈口部，推送工作導絲至前降支(left anterior descending，LAD)或回旋支(left circumflex，LCX)，向冠狀動脈內推注硝酸甘油200 μg[當收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時推注100 μg]。然后，沿工作導絲送入OptiCross超聲導管(波士頓科學公司)進入LAD或LCX，后退指引導管使指引導管離開LMCA開口，以0.5 mm/s的速度自動回撤超聲探頭，直至獲得完整LMCA的IVUS影像。

1.2.2 QCA相關參數測量 選用顯示LMCA口部目測狹窄程度最為嚴重的CAG圖像，利用RadiAnt DICOM Viewer QCA軟件分別測量LMCA口部最小血管直徑、LMCA參考血管直徑和血管狹窄程度，同時判斷在CAG時LMCA口部是否存在造影劑返流。

1.2.3 IVUS相關參數測量 使用Polaris View軟件測量IVUS相關參數。具體測量參數包括：LMCA口部最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)、外彈力膜面積、斑塊負荷(plaque burden，PB)、血管橫截面解剖形狀、向心指數、重構指數、偏心指數，LMCA參考血管節段MLA、外彈力膜面積和PB。根據LMCA口部斑塊性質，將其劃分為鈣化斑塊、纖維斑塊和脂質斑塊；將含有1種以上回聲特性的冠狀動脈斑塊劃視為混合斑塊，包括纖維鈣化斑塊和纖維脂質斑塊。根據LMCA口部橫截面的解剖形狀，將解剖形狀分為圓形、橢圓形和不規則形。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 62例患者中，59.7%(37/62)的患者LMCA口部狹窄程度被高估，40.3%(25/62)患者LMCA口部狹窄程度未被高估。OE組與NOE組患者的年齡、性別比例，以及心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史患者比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而OE組的CAG目測狹窄程度低于NOE組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組QCA測量結果比較 OE組的參考血管直徑顯著高于NOE組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組LMCA口部最小血管直徑、狹窄程度及造影無返流患者比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 QCA測量結果比較

2.3 兩組IVUS測量結果比較 兩組患者的LMCA口部斑塊性質比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。OE組患者的LMCA口部MLA和外彈力膜面積大于NOE組，LMCA口部PB程度、向心指數和血管重構的比例小于NOE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的重構指數、正負性重構比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 IVUS測量LMCA口部斑塊性質比較/例(百分率/%)

表4 IVUS測量LMCA口部相關參數比較

表5 IVUS參考血管節段參數比較

2.4 CAG及其對應的IVUS觀察到的LMCA口部形狀及偏心性 OE組患者LMCA口部解剖形狀為圓形的比例顯著低于NOE組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者LMCA口部表現為偏心型斑塊的比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。具體3種LMCA口部解剖形狀示意圖見圖1。

圖1 IVUS顯示的LMCA口部橫截面解剖形狀與CAG提示LMCA口部狹窄對照圖(a.LMCA口部為圓形的IVUS圖像；b.LMCA口部為橢圓形的IVUS圖像；c.LMCA口部為不規則形的IVUS圖像；d.LMCA口部為圓形的CAG圖像；e.LMCA口部為橢圓形的CAG圖像；f.LMCA口部為不規則形的CAG圖像)

表6 LMCA口部橫截面解剖形狀及偏心比例/例(百分率/%)

2.5 造成LMCA口部狹窄程度被高估的危險因素Logistic回歸分析 對可能影響血管狹窄程度的危險因素進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，血管重構、圓形開口和CAG參考血管直徑是造成LMCA口部狹窄程度被高估的獨立影響因素，血管重構、圓形開口與LMCA口部狹窄程度被高估呈負相關(比值比=0.065、0.150，P<0.05)，而QCA測量的LMCA參考血管直徑與LMCA口部狹窄程度被高估呈正相關(比值比=5.750，P<0.05)。見表7。CAG顯示LMCA口部的狹窄程度被高估的圖像示例見圖2，CAG顯示LMCA口部的狹窄程度未被高估的圖像示例見圖3。

表7 影響LMCA口部狹窄程度被高估的多因素logistic回歸分析

圖2 CAG顯示LMCA口部狹窄程度被高估的圖像示例(CAG目測LMCA口部狹窄程度為50%，經IVUS測量LMCA口部的PB為49.56%。白色實線所指為LMCA口部最狹窄部位，IVUS所對應的MLA和外彈力膜面積分別為15.19 mm2和23.84 mm2；白色虛線所指為LMCA參考部位，IVUS所對應的MLA和外彈力膜面積分別為15.69 mm2和31.11 mm2。LMCA口部MLA為15.69 mm2，明顯高于指南要求的6 mm2的臨界值，證實了CAG目測的LMCA口部病變嚴重程度存在高估) 圖3 CAG顯示LMCA口部狹窄程度未被高估的圖像示例(CAG目測LMCA口部狹窄程度為50%，經IVUS測量LMCA口部的PB為73.02%。白色實線所指為LMCA口部最狹窄部位，IVUS所對應的MLA和外彈力膜面積分別為5.46 mm2和20.24 mm2；白色虛線所指為LMCA參考部位，IVUS所對應的MLA和外彈力膜面積分別為10.60 mm2和19.30 mm2，LMCA口部MLA為5.46 mm2，證實CAG目測LMCA口部病變嚴重程度未被高估)

3 討論

目前，有創CAG被視為評估CAD嚴重程度的“金標準”，其能明確、直觀地顯示冠狀動脈的形態及阻塞性病變的位置、程度和范圍[6]。在評估有無阻塞或非常嚴重的狹窄病變時，CAG具有很高的準確性。但當涉及造影劑充盈缺損或存在輕中度狹窄病變時，其準確性將會顯著下降[4]。由于CAG二維影像的特質，造成其對LMCA的評估尤其困難。在所有冠狀動脈血管的CAG結果中，以LMCA病變的解釋重復性最低[7]。其原因可能為：(1)彌漫性LMCA病變缺乏參考血管，導致CAG評估狹窄變得困難；(2)較短的LMCA導致參考血管的視覺效果不佳，而出現低估或高估LMCA的狹窄程度；(3)LMCA口部病變因造影導管以及造影劑返流干擾了對病變的精確判斷；(4)LMCA根部由于與LAD及LCX血管重疊，妨礙了主干血管的顯示。

有研究報道，在中國接受PCI治療的大量病變中，CAG目測評估的狹窄程度比QCA測量的結果要更加嚴重，并且不同醫院和醫師之間也存在較大差異[8]。因此，術者的主觀意愿一定程度上影響對CAG結果的診斷。一般來說，術者通過目測來評估LMCA口部病變時會以LMCA正常節段的直徑大小作為參考。而當LMCA較短或因LMCA彌漫病變缺少正常參考節段時，將會造成對病變嚴重程度的誤判，比如過大的LMCA參考節段將會導致CAG顯示狹窄程度被高估[9]。本研究結果顯示，較大的LMCA參考血管直徑是造成LMCA口部狹窄程度被高估的獨立危險因素。

準確評估LMCA狹窄程度對指導臨床治療至關重要。目前，IVUS被廣泛用于LMCA病變的評估，并且由IVUS所測得MLA被認為是預測MACE的強預測因子[10]。大量研究報道，IVUS定義的MLA≥6 mm2是延遲LMCA血運重建的安全閾值[11-13]。因此，本研究也將MLA是否≥6 mm2作為界定LMCA口部狹窄程度是否存在誤判的標準。盡管，Kang等[14]提出了將MLA 4.5～4.8 mm2為更加貼合東亞人群的安全MLA臨界值，但目前尚未在臨床實踐中廣泛推廣。

有研究報道，LMCA口部病變較非LMCA口部病變負性重構的發生率更高，且開口常呈橢圓形，在CAG上呈現出“鷹嘴型狹窄”，這會導致CAG對LMCA口部病變嚴重程度被高估[15]。盡管本研究結果顯示，OE組的橢圓形開口比例最高，達到54.1%(20/37)，但與NOE組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。有研究報道，負性重構在CAG上往往容易被誤判為狹窄病變，IVUS可證實該負性重構處并無動脈粥樣硬化斑塊，并且負性重構多發生于冠狀動脈開口部位[16]。本研究結果發現，OE組患者發生血管重構的比例遠高于NOE組，差異有統計學意義(P<0.05)。但兩組患者的負性重構比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)?？紤]血管重構會影響CAG狹窄程度的判斷，但負性重構是否會造成病變嚴重程度的高估，本研究尚無證據予以明確，這可能與本研究較少的樣本量以及LMCA體部存在負性重構影響了LMCA口部重構指數的計算有關。本研究Logistic回歸分析發現，圓形開口、血管重構均與LMCA口部狹窄程度被高估呈負相關。

綜上所述，隨著LMCA參考血管直徑的增大，CAG高估LMCA口部狹窄程度的可能性越大。對于目測狹窄程度>50%的LMCA口部病變，其實際狹窄程度越嚴重，目測的準確性則越高，而圓形開口和血管重構的存在則有助于CAG評估的準確性。因此，對于CAG發現LMCA參考段直徑較大或目測口部狹窄程度處于PCI治療的臨界范圍時，應考慮狹窄程度被高估的可能性，并行進一步IVUS檢查明確病變的嚴重程度。