“無限接近于0”的挑戰如何讓飛行更安全？

霍思伊　曹然

2018年4月，春秋航空公司的飛行員在飛行訓練模擬器內進行飛行技能大賽。圖/中新

年過七旬的英國航空退休機長蓋伊·赫斯特，經歷過全球民航業最野蠻生長的時期。那是上世紀六七十年代，噴氣式客機的技術還在逐步成熟，從彗星到DC-10等大型客機的設計缺陷不斷觸發空難，而且保障條件落后。他曾開著一架一個引擎壞掉的老飛機，從香港一路經停回到倫敦維修。

半個世紀過去了，飛行安全基金會記錄的全球民航業“每百萬航班致命事故數”已經下降到0.51次，比1970年代減少了12倍。然而，人們對0.51次仍然不滿意，在對安全事故數“無限接近于0”的追求中，以飛行員為中心，航空公司、制造商、監管機構等正嘗試構建起一個全流程的安全網，他們希望，從起飛前到降落后，沒有人受傷、死亡，人們都能順利見到在機場等候的家人和朋友。

根據國際民航組織的2021年安全報告，近年主要的五大嚴重航空安全事故類型，分別是可控飛行撞地、飛機失控、空中相撞、跑道偏離和跑道入侵。2020年，它們占據了全球致命航空事故的50%以上。

模擬機訓練：“本手冊不包羅萬象”

駕駛艙前的玻璃上，映著窗外的藍天和跑道，天空的藍沒有一絲雜質，顯得有些失真。艙內，頂板和儀表盤上的各項數據在微暗的環境下閃爍、跳動。完成所有飛行前設置后，飛行員的一只手放在推力手柄上，以緩慢柔和的速度向一邊壓坡度。坡度在按計劃爬升。握住手柄的那只手開始微微出汗。通過對一些微小的機械振動的感知，他在一點點確認飛機狀態的變化，這是波音系列飛機與空客的主要差別：以機械而非電傳的方式操控這個龐然大物，飛行員的操縱技術處于一系列制動中最核心的位置。

指針指向10000英尺高度時，飛機正進入波瀾不驚的巡航狀態。突然間，警示燈閃爍，蜂鳴響起，飛機開始劇烈顛簸：有緊急狀況！此刻，有經驗的飛行員會迅速冷靜下來，先控制住飛機的姿態，同時判斷故障原因，按照程序進行檢查。一些新手則可能慌不擇路，大腦空白，看著飛機旋轉著墜向地面。不過，他沒有死亡。

這一切都不是真實發生的，而是全動飛行模擬機中的虛擬訓練場景。中國民航局規定，每隔半年，飛行員就要在模擬機上進行一次復訓，每次訓練至少達到12個小時，分3場完成。在這個重約13噸、可以朝著6個方向搖動的白色艙體中，飛行員將經歷雨雷電、霧雪冰霜等各種極端惡劣天氣，也將遭遇發動機失效、鳥撞、貨艙起火和空中碰撞等在飛行中可能面臨的各種緊急狀況。

但真實飛行中的極端情形可能比模擬機中更棘手。對于在3月21日發生事故的MU5735，根據北辰礦業公司視頻中飛機墜落的最后姿態和核心墜機現場10公里外發現的機翼小翼碎片，曾在東航云南公司工作過的資深機長常平對《中國新聞周刊》推測，“飛行員對此情況可能不知道應該要采取哪些程序。”

從航校畢業的飛行員進入航空公司后，從副駕駛做起，通過飛行時長的累積來提升技術，至少累計飛行2700小時以上才具有晉升機長的資格。但在多家航司擔任過高管的資深機長張珂對《中國新聞周刊》指出，飛行員應對特殊情況的能力和飛行時長沒有直接關系，因為對大多數飛行員而言，一輩子都沒有面對過突發狀況，“飛了2萬小時和3萬小時并沒有太大差別。”

如何讓真實的飛行變得更安全？答案在日常的訓練中，飛行訓練是確保飛機運行安全的基礎。

張珂對國內的飛行培訓現狀很熟悉，他指出，針對同一機型，中國各航司的模擬機訓練內容大同小異，都圍繞著“手冊”展開，也就是一整套程序操作指南，這些程序以飛機廠家的飛行手冊為藍本，結合了各航司多年來處理故障的操作經驗。但手冊里沒有的程序，并不意味著飛行員就不能去做，也不需要去學，因為現實中可能發生的各種特殊情況，要遠比手冊中能囊括的多得多，原因經常也更復雜。

比如，在一種極端的情況下，飛機突然雙發失效，也就是兩個發動機都失去動力，驟降至距離地面200米的高度，在這種近地的緊急情況下，如何重新啟動發動機，讓飛機不會撞地？“我有一次給某機組做培訓，沒有一個人能回答我要怎么做，這個程序是什么。雖然現實中雙發失效的確極其罕見，但這是可以挽救生命的緊急程序，因為手冊里沒有，就無法在模擬機上給飛行員演示。”張珂說。

空難史常常顯示出，超出手冊的訓練是必須的。2018年到2019年，波音737 MAX客機連續兩次發生空難，造成346人遇難，調查顯示，波音公司為了增加對客戶的吸引力，降低航司的培訓成本，對飛行手冊進行了修改，新版手冊中沒有提及該型客機新增了機動特性增強系統 （MCAS）。而這兩次空難的發生，正是因為客機突然觸發MCAS系統后，機組無法從手冊中獲得正確指引。

2019年9月，美國國家運輸安全委員會（NTSB）在對該系統的審查報告中指出，長期以來，航空制造業和美國聯邦航空局在制作手冊時，都是假設“訓練有素的試飛員幾乎可以立即做出反應”，也就是說，默認駕駛員為一名有經驗的資深機長，可以充分應對各種緊急極端情況。張珂分析，這個標準是過高的，沒有考慮到不同飛行員應對特殊情況的能力不一。這也說明，手冊不是萬能的。實際上，在波音面向中國的飛行手冊中，甚至增加了一句話：“本手冊不包羅萬象。”

在被NTSB點名批評后，波音在修訂的手冊中更新了MCAS的內容，但“降低培訓成本，吸引航司用戶”這種經濟因素的考量使得“先出空難、后入手冊”成為長期頑疾，MCAS只是暴露出的一個最新案例。

張珂指出，航司的訓練計劃要在民航局的統一監管下進行，因此只能在模擬機上訓練“手冊”內規定的科目;另一方面，其中一些科目在內容上雖然也有更新，但實際上換湯不換藥。總體而言，航司在訓練上的獨立性和自主性很低，比如一個飛行員如果在規定的一場復訓時間內，提前完成了所有的計劃科目，教員也不能在剩余時間內對他進行額外加訓，做一些手冊外的科目。“這些都不利于提高飛行員對特殊情況的應急處置能力，因為他們的訓練缺乏針對性。” 在張珂看來，機長之間的技術水平差異相當大。

2019年6月21日，中國民航局出臺了《關于全面深化運輸航空公司飛行訓練改革的指導意見》，其中明確提出，飛行訓練中的各項要求應與實際運行要求相一致，飛行模擬訓練的環境和情景設置要更加貼近真實運行。

民航局飛標司相關負責人曾公開指出，我們發現，近年來極小概率的“黑天鵝”事件發生頻率有變高的趨勢，機組面臨手冊上沒有寫、訓練里沒有經歷過的故障或者特情時有發生。

以“川航3U8633事件”為例，2018年5月14日，四川航空3U8633航班在成都區域巡航階段，駕駛艙右座前風擋玻璃突然爆裂脫落，這是機組在此前訓練中未遇到過的飛機故障。對此，張珂建議，可以考慮在每次的模擬機復訓中增加15分鐘的教員自選科目，提高航司培訓飛行員的靈活度和自由度，增加一些手冊之外的緊急情況處置程序訓練。

英國航空公司資深機長蓋伊·赫斯特還關注到一個現象。他對《中國新聞周刊》指出，新冠疫情導致各國飛行員們缺乏實際飛行的機會，“模擬機是很貴的，我們沒有足夠的模擬機供每個飛行員使用”，一些飛行員好幾個月都沒有飛行，“作為飛行員，你必須在此期間思考、復習飛行知識，但這不那么直觀，而且在疫情的背景下，人們很難關注于這些問題上，這會導致一些小的安全事件增多，最后可能釀成重大事故。”

人的因素

“是什么讓技術已經非常熟練的人在飛行中犯下嚴重錯誤，或者無法挽回技術上可以挽回的極端情況？”

1980年代，赫斯特開始思考這個問題。他原本以為，模擬機訓練就是保障安全的最主要手段。當時的民航業相信，如果人們在技術上非常擅長飛行，他們就會有效處理各種緊急發生的特殊情況，飛行就會變得更安全。

但在1977年，發生了人類歷史上傷亡最嚴重的空難事件——特內里費空難。調查員發現，當荷蘭皇家航空4805航班的機長在沒有聽清塔臺指令就急于起飛時，機組其他成員沒有敢于提醒機長跑道上還有另一架飛機。調查報告指出，其原因可能是機長在起飛前已經表露出焦躁的狀態，而他本人是荷航的首席飛行教官，令其他機組成員畏懼。這種溝通不暢，疊加其他因素，最終導致了583人遇難。

赫斯特退休前是英航波音747等寬體機的培訓機長，并曾擔任英國民航局CAA和英航的飛行安全訓練標準制定人。他對《中國新聞周刊》指出，在技術之外，另一個關鍵問題是機組的團隊力量，“團隊的狀態就和飛機狀況、天氣狀態一樣重要”。1970年代的一系列空難讓民航業意識到，每個飛行員都有不同的技能、不同的偏好，當他們結合在一個機組時，如何能迅速、有效地建立一個能應對所有事態的團隊，是獲得飛行安全保障的關鍵。

最初，赫斯特想在舊有的培訓體系內勸導機長們改變行為，增進機組溝通，但沒有成功。于是，他和一批民航業資深人士在上個世紀八九十年代首次將人為因素和機組資源管理（CRM）的概念引入歐洲各主要航司的培訓體系。之后的二十年間，包括中國在內的各國都改變了對飛行安全管理的傳統觀念，開始更多考慮“人的因素”。

與機組資源管理相關的空難主要表現為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時向機長表達意見，導致機長未能注意到自己的錯誤;一種是機組成員們充分表達了自己的意見，但機長沒有及時聽取和判斷這些意見。

1980年代至今，超過20起嚴重空難被認定存在CRM培訓不足的人為因素。一些頂級航司在近年發生的事故，讓調查員們警告CRM及人為因素問題在全球范圍內還沒有得到足夠重視。2009年法航447空難發生后，調查員發現還存在這樣的問題，“機組中的任何一個人都不清楚（緊急情況下）誰負責什么、其他人在做什么”。 “至少在我培訓過的航司，CRM已經是副駕駛資格考核的一部分，甚至可以說，在一個飛機駕駛越來越自動化的未來，優秀的團隊能力比知道如何熟練地駕駛飛機更重要。” 赫斯特說。

中國的民航安全管理，也越來越意識到“人的因素”的重要性，在民航局近年發布的法規文件中，不再像以前一樣只強調飛行員的技術操控能力，而是強調要建立飛行員的“核心勝任力”“心理勝任力”和“作風勝任力”。其中，最重要的是“核心勝任力”這個概念，包括技術和非技術兩個層面，技術能力有四個指標，而非技術能力有五個指標，包括溝通、領導和團隊協作、制定決策、情景意識和工作負荷管理。

能力的指標可以細化，但在實際管理中，對人的管理要遠遠比這更復雜。比如，對飛行員心理健康的監測是一個全球性的難題。在副駕駛自殺導致的德國之翼航空4U9525航班空難后，國際通行的解決方案是強制要求駕駛艙內必須有兩名機組成員在場，以避免單人操縱自殺的情況出現。但對于因心理健康問題誘發的反應能力減慢等其他問題，沒有明確的解決方案。

歐洲心理學家聯合會在前述空難后發表聲明，呼吁各航司在選擇飛行員時進行心理測試，這已經成為國際慣例，但該學會也表示每個飛行員的生活事件和心理健康問題是無法預測的。目前國際通行做法有兩種，英國航空在每半年的健康檢查時會有專業醫生對飛行員進行心理健康評估，而漢莎等航司采取專業醫生隨機心理檢查的方式。但赫斯特指出，總有人想隱瞞自己的心理問題。

1977年3月27日，人類歷史上傷亡最嚴重的空難事件——特內里費空難現場的飛機殘骸。圖/視覺中國

在英航，每半年進行健康監測或者體檢時，醫生都會對飛行員進行精神健康方面的評估。在中國，航司也會對飛行員進行定期體檢，一般為一年一次，40歲以上是半年一年，年齡越大，會新增一些額外項目，但這些檢測并不包含專業的心理健康測驗。多位機長對《中國新聞周刊》指出，飛行員心理疏導機制在中國仍有待加強。國內一些航司有定期的一對一心理談話，但并非專業的心理健康評估，主要是與飛行員聊聊家庭狀況、飛行中遇到的困難、最近的思想動態等。

疫情后，航班受限。中國民航局2021年6月發布的《2020年民航行業發展統計公報》顯示，2020年，全行業運輸航空公司完成運輸飛行小時876.22萬小時，比上年下降28.8%。其中，國際航線完成運輸飛行小時87.99萬小時，比上年下降63.3%。“三大航”中，國航、東航和南航的旅客運輸量分別比去年同比下降了36.7%、42.7%和36.1%。

有業界人士表示，疫情后一線飛行員的飛行小時數驟降，從以前的月均80～90小時，到現在的30～40小時，而當下對安全嚴格監管的工作環境也讓他們的心理包袱變得更重。

以“QAR監控項目”為例，QAR的全稱是快速記錄器，可連續記錄長達數百小時的原始飛行數據，包括高度、速度、姿態、加速度等上千個參數，涵蓋了飛機運行的各個方面，因此，不僅可以作為事故調查的依據，也用來對飛行員的飛行品質進行實時監控。基于這些數據，航司可以監測一個時期內機隊起飛離地角度、起飛時機尾離地距離、降落時建立著陸形態的高度、落地過載等信息，以檢查機隊在整體上是否存在不良的操作習慣。

1990年代后期，中國民航業開始推行QAR記錄。民航局在2012年頒布《飛行品質監控（FOQA）實施與管理》，正式對航司和飛行品質監控項目提出了要求，并于2013年率先在世界范圍內首次實施國家FOQA項目“中國民航飛行品質監控基站”，每日統一接收民航客機QAR數據。

前述飛行員指出，民航局會對這些監控指標做出一個“下限”的規定，但在實踐中，各航司，甚至各分公司、飛行大隊，都會對這個標準進行“層層加碼”。“比如飛機落地時不能過‘重，否則會影響機體整體結構的穩定，因此QAR監控項目中的一個重要指標就是飛機的著陸載荷，標準參數是1.6G，在這之下，都不影響安全。但一些航司會加碼到1.4G，甚至是1.3G，這是一個對飛行員過于嚴苛的標準。一旦飛行員沒有達到這個標準，就會受到警告或處罰，嚴重時可能被禁飛。”

事實上，民航局在2012年發布的文件中已經明確規定，各航空公司監測QAR數據是為了識別一個時期的潛在危險源并加以改進，不得以QAR數據作為處罰某個具體飛行員的信息來源。

安全是持續的危險識別與風險管理過程

張珂記得，上世紀80年代時，中國民航的安全狀況遠不如今天，當時的主要問題是硬件條件落后，許多機場沒有裝備“儀表著陸系統”（俗稱“盲降”），出事的民航客機也多是設計時間久遠、服役時間較長的蘇制客機和三叉戟客機。

國家勞動部1995年編寫的《國內外勞動安全衛生典型重大傷亡事故案例》在總結1988年造成108人遇難的西南航空4146航班飛行事故時就指出，機型多，發展快，造成航材缺乏，人員培訓，地面配套設施，通訊導航設備等方面不能適應要求，給技術管理、質量控制帶來很多困難，產生很多不安全因素。但更重要的問題還是規則不完善。

“應該說轉折發生在上世紀90年代初，中國民航業通過引進波音、空客飛機逐步淘汰了老舊機型，并進行了法規化建設。”張珂指出。1992年9月，民航局發布《關于確保飛行安全的命令》，首次明確、完整提出了業界遵守至今的“八該一反對”基本原則，即該復飛的復飛、該穿云的穿云、該返航的返航、該備降的備降、該繞飛的繞飛、該等待的等待、該提醒的提醒、該動手的動手，反對盲目蠻干。

此后，中國民航的安全管理逐漸規范化，但在2000年前后，各地在執行中仍存在很多問題。一位曾在西南地區某航司工作過的老機長對《中國新聞周刊》回憶，模擬機訓練時間被占用、每月超限駕駛、機長怕錯過時刻表而不認真核驗檢查單等現象在當年較為普遍，“這些年，這類現象已經減少了很多，但那時，正是第二輪民航體制改革之前，由于歷史原因，航司的官僚氣還很重。”

改革開放以來，中國民航業經歷過三次重大改革，民航局原副局長、中國航空運輸協會理事長李軍曾撰文介紹，第一輪改革發生在1980年，實現了軍民分離，改革了民航體系原來參照軍隊設置的組織架構;緊隨其后的第二輪改革到1992年基本完成，實現政企分開，航空公司獨立運作，改變了經營、監管不分家的狀況;本世紀初的第三輪改革則聚焦企業重組，與民航行業管理部門脫鉤，實現集團化運營。原云南航空被歸入東航旗下，即是本次改革的一部分。

三輪改革結束后，當前全國民航安全實行三級管理體系，即中國民航局負責指導和監督全國的民航安全工作，下設華北、東北、華東、中南、西南、西北和新疆七個民航地區管理局，再往下，由各省、自治區、直轄市民航監管局監督本地民航安全工作。但張珂指出，在這樣的三級管理體制下，在部分地區，存在管理重疊的問題，“這也是一些地方航司安全管理壓力較大的原因之一。”

截至2022年2月19日的數據顯示，中國民航運輸航空持續安全飛行時間突破1億小時，創造了中國民航歷史上最好的安全發展新業績，也創造了世界民航歷史上最好的持續安全飛行紀錄。近5年，中國民航責任征候和嚴重責任征候萬時率均為歷史最低，安全運行質量持續提升。

赫斯特指出，要想實現整個過程的飛行安全，需要注意以下幾點：首先，我們努力避免犯錯誤，通過良好的簡報獲取準確的配平、天氣等信息，通過良好的訓練獲得技能，健康的身體。下一個階段，我們作為一個團隊能互相指出、改正錯誤。最后，如果發生了問題，要盡可能減輕后果。如果你在進近降落時沒有對準跑道，就復飛再來一次。

2020年1月15日，春節期間，云南昆明長水國際機場，工程師們在每天0點到4點對飛機的電子設備艙進行檢查。圖/中新

2017年6月12日下午，中國民航飛行學院廣漢分院的學員在等待上機。圖/視覺中國

英國蘇格蘭最大的飛行學校AST航空培訓機構，技師帶著學員在飛行模擬器中練習。圖/視覺中國

而站在航司角度，在赫斯特看來，一個安全的航空公司，不是去打造那種帶著乘客在最后一分鐘逃出生天的英雄，而是要保證全流程、全時刻的安全。這意味著很多時候你要放棄企業所追求的東西，比如當需要復飛的時候，你的飛行員要能果斷地復飛，雖然這可能會造成旅客延誤，但這時你要放棄效率的考慮。影響安全的效益、經濟考量都是陷阱，是我們要避免的東西，這就是航空公司的管理戰略。

安全界有一個“事故金字塔模型”，它排列了一組數據：600起“無傷害或損害事件”→30起“財產損失的事故征候”→10起“嚴重傷害的事故”→1起“重大或致命傷害”。這里有一個重要的航空安全概念，即任何重大的航空事故都是由一連串細小的事故鏈構成的，不存在單一因果，而事故征候則是監測重大安全事件發生的“眼睛”。

中國的“眼睛”，是民航局頒布的《民用航空器事故征候》行業標準，一共列舉了六大類、100多項具體類型，是民航局及各航空公司評估、認定和處理安全事件的主要標準。張珂指出，該標準基于國際通行的標準制定，本身是科學且合理的，但在具體執行時仍有進一步細化的空間。“比如，標準中提到在起降過程中剮碰了障礙物就是事故征候，但這里的障礙物具體如何界定？還缺乏統一的定義。”

在對航空企業進行事故征候的統計和安全評估時，過去一直采用“當年征候萬時率”指標，即通過一個航司的機隊每飛行1萬小時出現的事故征候數量來評估航司的安全性。但張珂指出，對于擁有數百上千架飛機的大航司而言，一萬小時很容易就能飛到，可是對于那些只有幾架客機的小航司來說，萬時率指標很難評估。

2022年3月，由民航局綜合司等部門成員組成的“深化民航改革評估組”發表了一份《2021年“完善航空安全管理體系”評估報告》，提出建議以企業征候五年（或者三年）滾動值、安全管理體系成熟度、實際監察數據等參數，替代當年的征候萬時率指標。在張珂看來，這個新建議比較合理，因為用多元指標代替了單一指標，也意味著民航局對航司的安全監管更加精細化，“不過，可以更加動態一點，比如每1～2年評估一次企業的征候滾動值。”

原民航局局長李家祥在2009年時指出，要對“安全”二字有個科學而準確的認識。國際民航組織將“安全”定義為一種狀態，即通過持續的危險識別和風險管理過程，將人員傷害或財產損失的風險降至并保持在可接受的水平或其以下。

中國民航局于3月22日下發通知，要求在前期行業安全督導工作的基礎上，立即開展為期2周的行業安全大檢查，加強民用航空領域安全隱患排查，確保航空運行絕對安全，確保人民生命絕對安全。此次行業大檢查的范圍包括各地區空管局、各運輸（通用）航空公司、各服務保障公司、各機場公司、各飛行訓練機構，檢查工作重點將圍繞安全思想認識、專業隊伍建設、規章標準執行、安全管理鏈條、安全保障能力、安全責任落實等“六查”開展。

（應受訪者要求，文中張珂、常平為化名）