“通調(diào)三焦”推拿法治療咳嗽變異性哮喘1例※

陳開(kāi)珍 鄭 美 周小炫

咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘[1]，以氣道高反應(yīng)性和變應(yīng)性炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)，表現(xiàn)為慢性咳嗽反復(fù)急性發(fā)作。咳嗽變異性哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“哮病”的范疇，治療方法包括宣降肺氣、疏風(fēng)散邪、健脾益氣、斡旋中焦、扶正祛邪、補(bǔ)腎納氣等，療效較為肯定。筆者采用“通調(diào)三焦”推拿法治療CVA 1例，并取得較好的近期及遠(yuǎn)期療效，報(bào)道如下。

1 中西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，通常認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制與支氣管哮喘相似，其主要病理改變?yōu)闅獾腊l(fā)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放炎性介質(zhì)，致使氣道黏膜水腫、滲出，氣道上皮細(xì)胞損傷、脫落，上皮的神經(jīng)末梢暴露，導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)性，變應(yīng)性炎癥同時(shí)也引起氣道平滑肌痙攣，誘發(fā)咳喘發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要有擴(kuò)張支氣管、激素吸入、鎮(zhèn)咳等，臨床多采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑、H1 受體阻斷劑為主，但該類藥物存在長(zhǎng)期應(yīng)用后療效逐漸降低，且療程長(zhǎng)、停藥后易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較多等弊端，不能從根本上控制氣道慢性炎癥，臨床療效欠理想。本病病程較長(zhǎng)、遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的心肺功能及生存質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以咳嗽為主癥，癥狀表現(xiàn)雖主要在上焦的肺臟，但病理變化卻涉及三焦，包含同在上焦的心之行血功能不足，中焦脾胃之運(yùn)化功能失調(diào)，以及下焦肝之疏泄功能不利、腎氣不足等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三焦是位于腹腔的實(shí)體性臟器，體積龐大，上通下達(dá)，連絡(luò)五臟，可使臟腑之間的物質(zhì)得以傳輸、轉(zhuǎn)化，是人體正常生理機(jī)能發(fā)揮的必要基石。“氣化三焦”理論[2]表明，人體精微物質(zhì)的生成、運(yùn)行以及糟粕廢液的形成和排泄均依賴三焦功能的條達(dá)。三焦功能以通調(diào)轉(zhuǎn)輸為用[3]。三焦的總體生理機(jī)能為通行諸氣和運(yùn)行津液，二者相輔相成，均強(qiáng)調(diào)通暢條達(dá)之屬性。凡病必分虛實(shí)，三焦不通亦分虛實(shí)兩端，實(shí)者氣機(jī)壅塞、痰阻血凝、經(jīng)脈拘攣；虛者宗氣不足、下元虧損、脾虛失運(yùn)、肌肉不豐或無(wú)力。治療的目的是通其壅塞，補(bǔ)其不足，使三焦功能得復(fù)，臟腑各司其職，發(fā)揮正常的生理機(jī)能。若三焦功能失調(diào)，氣血津液不能正常運(yùn)行轉(zhuǎn)化，可使肺之宣發(fā)肅降功能失常，繼而發(fā)生本病，同時(shí)伴隨心肺功能下降。基于以上病因病機(jī)，可通過(guò)調(diào)理三焦以促進(jìn)相關(guān)臟腑功能恢復(fù)，使氣血運(yùn)行通暢，咳嗽得以平復(fù)，并提高心肺功能。

2 病案介紹

李某，男，65歲，2019年11月1日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳嗽15年余，加重半月余。現(xiàn)病史：患者15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，以干咳為主，夜間及清晨多發(fā)，遇冷空氣、灰塵、油煙易誘發(fā)或加重咳嗽，無(wú)明顯氣喘、胸悶。曾于外院就診，診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合白三烯受體拮抗劑及抗過(guò)敏藥等控制癥狀，病情有所緩解，停藥后反復(fù)，且呈緩慢進(jìn)行性加重趨勢(shì)，每年秋冬季節(jié)明顯加重，多次于外院就診仍未獲得理想效果。胸部CT 平掃+三維重建（2019 年10 月12 日）示：①左上肺結(jié)節(jié)影，較2018 年10 月22 日CT 片相仿，考慮良性病變，建議隨訪；②雙肺肺氣腫；③縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)影，較前相仿，建議隨訪；④右冠狀動(dòng)脈鈣化；⑤迷走右鎖骨下動(dòng)脈；⑥所見(jiàn)脂肪肝。刻下癥：咳嗽頻頻，呈刺激性干咳，以夜間及清晨為主，每次咳嗽持續(xù)20～30 min，甚則更久或至氣促，無(wú)明顯咳痰，或僅少量白色黏痰，爬樓梯3～4 樓則喘，入秋以來(lái)癥狀明顯加重，形寒肢冷，自覺(jué)周身沉重感，面色黯沉，口唇紫暗，小便尚可，大便排出無(wú)力。舌色暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩，重按無(wú)力。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示：最大負(fù)荷下VO21.11 L/min，VO2/kg 11.7 mL/kg/min，MET 3.3，HR 134 次/分，SPO292%，VE 33.86 L/min。查體：HR 95 次/分，呼吸21 次/分，BP 139/95 mmHg。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為痰瘀阻絡(luò)，三焦壅塞證。治法：化痰逐瘀，通調(diào)三焦。治療措施：“通調(diào)三焦”推拿法每周3 次，持續(xù)8 w。具體操作如下。

（1）按推經(jīng)絡(luò)穴位：醫(yī)者以大拇指按推患者任脈天突至曲骨段，并按揉膻中穴；按推肺經(jīng)中府至云門段，并按揉中府穴；按推心包經(jīng)天池至天泉段，并按揉內(nèi)關(guān)穴；按揉心經(jīng)極泉穴；按推期門穴至章門穴之間的肝經(jīng)，并按揉期門穴。以上經(jīng)絡(luò)各推按9 次，穴位按揉30 s。（2）推擦腰部：肝經(jīng)推按后保持同側(cè)臥位，醫(yī)者手掌向后置于患者腰部，從腎俞向下推擦至同側(cè)關(guān)元俞，共9 次。另一側(cè)肝經(jīng)推按后推擦同側(cè)腰部。（3）按揉摩腹部：患者仰臥位，醫(yī)者雙手交疊置于患者右上腹，順時(shí)針按揉摩，環(huán)腹一圈為一次，共9次。（4）按壓呼吸法：①醫(yī)者雙掌重疊置于患者胸骨柄（膻中穴）處，大拇指上翹余四指并攏自然貼于胸骨柄段，囑患者配合深呼吸，吸氣時(shí)醫(yī)者雙手跟隨其胸廓上抬，呼氣時(shí)跟隨向下并施以一定的壓力，至第3次呼氣末醫(yī)者雙掌突然抬離，重復(fù)操作3 次；②醫(yī)者雙掌置于患者胸廓中段并自內(nèi)向外按揉至脅肋部，按揉時(shí)向內(nèi)下方用力，共6 次（女性患者則從乳房下方向脅肋部操作，操作時(shí)須有其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)），囑患者配合深呼吸，吸氣時(shí)手掌跟隨肋骨上抬，呼氣時(shí)跟隨下降并向內(nèi)下方稍施壓力，共6 次；③醫(yī)者一手五指自然微曲，并將掌根置于患者劍突下約5 cm處，向床面方向輕輕按壓，囑患者配合深呼吸，吸氣時(shí)掌根隨之上抬，呼氣時(shí)跟隨下落同時(shí)向頭部方向按推，至第3次呼氣末醫(yī)者掌根突然抬離，如此重復(fù)3 次；④醫(yī)者一掌根置于患者左側(cè)肋骨下緣處，向床面按壓，五指自然微曲，囑患者配合深呼吸，吸氣時(shí)醫(yī)者掌根隨之上抬保持，呼氣過(guò)程向下按壓同時(shí)向左肩關(guān)節(jié)方向按推，至第3 次呼氣末醫(yī)者掌根突然抬離，重復(fù)3 次。右側(cè)操作同左側(cè)。（5）按揉肺俞及膏肓穴：患者取俯臥位，醫(yī)者以大拇指按揉患者雙側(cè)肺俞及膏肓穴，各1 min。

上述操作中推按及按揉的刺激量均以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹或傳導(dǎo)為度。

療效及隨訪：第一次手法治療后患者即覺(jué)呼吸較通暢，當(dāng)晚咳嗽減輕。治療5次后，咳嗽明顯改善，爬樓梯較前輕松，肢冷畏寒及周身沉重感減輕，面色黯沉、口唇紫暗減輕，大便通調(diào)，舌體較前紅活，舌體胖大及齒痕均改善，舌苔薄白，脈象沉緩，重按較前有力。治療至第3 周，咳嗽已大幅減少，遇冷空氣、灰塵、油煙等亦較少誘發(fā)刺激性咳嗽，呼吸輕松，爬樓梯不費(fèi)勁，體能增強(qiáng)。治療至第8 周，上述癥狀基本解除，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)復(fù)評(píng)（2019年12月27日）回報(bào)示：最大負(fù)荷下VO21.37 L/min，MET 4.1，SPO294%，VO2/kg 14.4 mL/kg/min，HR 107次/分，VE 48.85 L/min。后每3個(gè)月隨訪一次，至次年12月，上述癥狀控制平穩(wěn)，無(wú)明顯反復(fù)。

按本案患者咳嗽之病因病機(jī)累及上、中、下三焦，既往治療僅治其肺，忽略了中焦、下焦的功能失調(diào)，故療效差強(qiáng)人意。該患者平素生活優(yōu)渥，肥甘厚膩及生冷之品攝入過(guò)多，而致脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，漸成無(wú)形之痰，潛伏于體內(nèi)并隨之周游全身，影響氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，流注于肺并隨肺氣上逆發(fā)為咳嗽。《血證論·咳嗽》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅為咳。”該患者口、唇、舌紫暗，提示瘀血亦是其發(fā)病的重要因素。痰濕與瘀血相搏結(jié)，致使三焦不通、氣血壅塞，氣機(jī)失調(diào)，肺主氣司呼吸的功能失常，而使咳嗽遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。而心主身之血脈，瘀血阻絡(luò)，則血脈不通，阻礙氣道，進(jìn)一步加重氣機(jī)壅塞的情況，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋匪鶑?qiáng)調(diào)的“人之一身，皆氣血之所循環(huán)，氣非血不和，血非氣不運(yùn)”。故唯有化痰逐瘀、氣血同調(diào)，方可奏效。此外，患者年逾六旬，平素形寒肢冷，秋冬季加重，脈沉緩、重按無(wú)力，可推斷其兼有腎陽(yáng)不足之病機(jī)。腎陽(yáng)不足，命門火衰，無(wú)以溫化痰濕，加重病邪留戀，故治療時(shí)須兼顧溫腎壯陽(yáng)。

本案中所用“通調(diào)三焦”推拿法是針對(duì)該患者上焦不通、氣機(jī)壅塞、心血瘀阻，中焦脾胃運(yùn)化失調(diào)、痰濕內(nèi)生、氣血輸布不暢及下焦腎陽(yáng)不足、鼓動(dòng)無(wú)力等情況而設(shè)，通過(guò)推按任脈、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈及其重點(diǎn)腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)，最終達(dá)到通調(diào)三焦之目的。其中推按任脈天突至曲骨段可梳理任脈經(jīng)氣，順三焦之氣機(jī)；推按肺經(jīng)中府至云門段可宣肺降氣、止咳定喘；推按心包經(jīng)天池至天泉段可活血散瘀，促進(jìn)血行；推按肝經(jīng)期門穴至章門穴之間部位可疏調(diào)肝氣，加強(qiáng)肝條達(dá)氣機(jī)之功；推擦腰部腎俞至關(guān)元俞段可溫壯腎陽(yáng)，補(bǔ)命門之火；摩腹則能健運(yùn)脾胃、斡旋中焦，有助于運(yùn)化痰濕；按揉肺俞及膏肓則可進(jìn)一步調(diào)理肺氣、補(bǔ)虛強(qiáng)壯。考慮到CVA患者多伴有胸廓彈性度變差、氣道順應(yīng)性下降并伴隨氣道痙攣等特點(diǎn)，本套手法還結(jié)合解剖學(xué)及生理病理學(xué)相關(guān)內(nèi)容，特設(shè)按壓呼吸法。通過(guò)不同部位的適度按壓與患者主動(dòng)呼吸相配合，以激發(fā)相關(guān)肌群的主動(dòng)活動(dòng)，恢復(fù)原有的彈性，提高胸廓活動(dòng)度，改善氣道順應(yīng)性，解除氣道痙攣。如膻中穴按壓后突然釋放，胸廓壓縮后迅速回彈，是通過(guò)胸廓的活動(dòng)帶動(dòng)肺的通氣和換氣，而劍突下的按壓與回彈則可通過(guò)調(diào)節(jié)與激發(fā)膈肌的功能帶動(dòng)肺通氣與換氣功能的提升。

本案患者經(jīng)手法治療后，臨床癥狀及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，提示近期療效肯定，患者生活質(zhì)量顯著提高。遠(yuǎn)期隨訪病情亦較平穩(wěn)。“通調(diào)三焦”推拿法治療CVA 安全性良好，患者無(wú)痛苦、依從性高，值得臨床推廣應(yīng)用。