基于《黃帝內經》探討東北部名老中醫論治寒性疾病用藥配伍規律※

劉雨昕 翟雙慶 劉金濤 張鈺欣

寒性疾病指機體感受陰寒邪氣，或素體陰盛陽虛，陰陽失衡，進而表現為具有肢冷、畏寒等“寒象”的一類疾病[1]?！饵S帝內經》中廣泛應用了“象思維”這一通過認知事物外在征象，進而尋找、提煉其內在聯系、規律的方法論[2]，以“象”論述了疾病的病因、病機、治法。對于寒性疾病，《黃帝內經》同樣通過“象思維”進行了總結，這為后世醫家在寒性疾病的診治方面提供了重要的理論基礎，其思維要領又借由一代代名老中醫得以傳承。

我國東北部地區氣候寒冷，陰氣匯聚，久居者易感受寒邪，發為寒性疾病。《素問·異法方宜論》稱之為：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病?！盵3]115因此，東北部名老中醫在寒性疾病的診療方面積累了豐富經驗。從《黃帝內經》相關條文論述出發，對東北部名老中醫這些中醫藥學術傳承、發展先驅者的臨床醫案進行數據挖掘，從虛實兩方面提綱挈領，可理論結合實際，總結、提煉其在治療寒性疾病方面的臨床經驗和用藥配伍規律。

1 資料與方法

1.1 資料來源檢索名醫傳承平臺（由北京中醫藥大學及中國科學院計算技術研究所研發）中吉林、黑龍江、遼寧、內蒙古等東北部地區，不同層次、不同學術流派擅治重大、難治疾病且堅持臨床的136位現代名老中醫（國醫大師、全國名中醫、第一至五屆名中醫傳承人）的所有醫案。

1.2 納入標準①國醫大師、全國名中醫、第一至五屆名中醫傳承人的醫案；②患者臨床癥狀以“惡寒”“寒顫”“疼痛”“水腫”“腹脹”“噯氣”“分泌物、嘔吐物、排泄物質清而稀，或無臭味”等《黃帝內經》中記載的寒性疾病表現為主；③治療方式為口服中藥湯劑；④首診醫案。

1.3 排除標準①醫案資料記錄不完整，包括主訴、證候、四診信息、中醫診斷、治法、方藥信息不全者，與該醫案名老中醫室站聯系補充缺失信息，無法補充者，予以排除；②醫案資料主訴、四診信息與證候等信息不一致者，與該醫案名老中醫室站聯系討論，討論后仍無法達成一致者，予以排除；③對醫案實質內容重復者，僅納入其中1 篇醫案，其余重復醫案予以排除。

1.4 數據錄入與規范將納入醫案的信息進行標準化處理。處方中出現的藥物名稱依據《中華人民共和國藥典》（2020 版）進行規范；中醫證型依據《GB/T156657-1995中華人民共和國國家標準·中醫病證分類與代碼》及《GB/T16751.1-1997 中醫臨床診療術語疾病部分》進行規范；部分相關標準中未涉及的中醫證型，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》及導師意見進行補充。

1.5 分析軟件借助Microsoft Excel 2019、SPSS Modeler 18.0及SPSS 20.0進行數據統計分析。

1.6 數據錄入及質量控制于名醫傳承平臺上采集、錄入的醫案信息由各名老中醫的室站傳承人負責，建立的醫案數據庫由的課題組成員進行監督及審核，以確保數據的準確性。

1.7 頻數分析將納入的所有醫案按照證型分為實寒和虛寒兩類，統計實寒和虛寒證型中各證型及處方中藥物出現的頻次，挖掘出寒性疾病的證型分布規律及應用的高頻藥物（n≥20），并在此基礎上，進一步進行藥物的關聯規則分析以及聚類分析，挖掘東北部名老中醫在治療寒性疾病中的用藥配伍特點。

1.8 關聯規則分析運用SPSS Modeler 18.0，以Apriori算法進行關聯規則分析，設定最小支持度為20%，最小置信度為90%。

1.9 聚類分析運用SPSS 20.0，將頻數分析中得出的高頻數藥物（n≥20）進行系統聚類分析，分組距離>15為界，變量的距離測量采用Pearson相關系數。

2 結果

納入來自李中宇、白長川、董克勤、黃永生、劉鐵軍、張靜生、全炳烈（排名不分先后）共7 位東北部名老中醫的醫案294 則（納入醫案篩選流程見圖1），其中實寒醫案共113則，虛寒醫案共181則，中醫證型共18種，藥物共211味，共計4147藥次。

圖1 納入醫案篩選流程圖

2.1 頻數分析統計分析結果顯示，共納入13 種實寒中醫證型，5種虛寒中醫證型，其頻次分布結果見表1?？梢妼嵑嚓P證型中，頻數最高的5 個證型依次為：風寒襲表證（31 次）、寒凝心脈證（18 次）、寒邪犯胃證（14 次）、風寒犯肺證（13 次）、風寒痹阻證（11次）；虛寒相關證型中，頻數最高的5 個證型依次為：脾胃陽虛證（137 次）、脾腎陽虛證（34 次）、沖任虛寒證（5次）、陽虛外感證（3次）、陽虛血瘀證（2次）。

表1 寒性疾病中醫證型頻次分布

共納入藥物211 味，藥物頻次分布結果見表2。實寒相關證型中出現頻次最高的為甘草（64次）、桂枝（51 次）、麻黃（48 次）、陳皮（46 次）、白術（39 次）等藥物；虛寒相關證型中出現頻次最高的為甘草（146次）、黃芪（127次）、白術（108次）、陳皮（106次）、白芍（103次）等藥物。

表2 寒性疾病處方高頻次藥物（n≥20）

2.2 關聯規則分析關聯規則挖掘以Apriori算法依照設定的最小支持度及最小置信度，提取出寒性疾病處方有效的強關聯規則36 條，其中實寒關聯規則17條，虛寒關聯規則19 條，結果見表3。按置信度降序排序，實寒處方中前5項關聯規則為：苦杏仁，桂枝→麻黃；苦杏仁，桂枝→甘草；苦杏仁，麻黃，桂枝→甘草；苦杏仁，麻黃，甘草→桂枝；麻黃，桂枝→甘草。虛寒處方中前5項關聯規則為：大棗→甘草；大棗，黃芪→甘草；黨參，陳皮→白術；陳皮，黃芪→甘草；大棗→黃芪。

表3 寒性疾病處方關聯規則分析（支持度≥20%，置信度≥90%）

2.3 聚類分析在頻數分析結果基礎上，將實寒及虛寒處方中的藥物進行系統聚類分析（分組距離>15為界），得出治療寒性疾病的藥物聚類組7組，其中實寒聚類組3組，虛寒聚類組4組，結果見表4、圖2-3。

圖2 實寒處方聚類分析樹狀圖

表4 寒性疾病處方聚類分析

3 討論

3.1 《黃帝內經》中對寒性疾病的論述

3.1.1 《黃帝內經》中寒性疾病的癥狀表現 寒性陰、清冷、凝滯、收斂。如《素問·陰陽應象大論》中云“陰勝則寒”[3]53，《素問·氣交變大論》中則描述為“北方生寒，寒生水，其德凄滄，其化清謐，其政凝肅，其令寒，其變凜冽，其災冰雪霜雹”[3]570，這是《黃帝內經》對“寒”的認識，并將具有寒之“象”的事物、現象歸為一類。因此，在寒性疾病的臨床癥狀方面，《黃帝內經》亦通過“寒”“冷”“涼”“凄”“凝”“灑灑”“清”等字詞，描述了這一類具有“寒象”的疾病。如《素問·診要經終論》言“秋刺冬分，病不已，令人灑灑時寒”[3]137，描述了誤用刺法傷腎導致的顫抖、畏寒；《素問·至真要大論》云“寒生春氣，流水不冰，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾”[3]707，描述了感受寒邪之會后出現胃脘部疼痛、納差、泄瀉、腹脹等癥狀；《素問·舉痛論》言“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛”[3]329，描述了寒邪凝結氣血而導致的疼痛、肢體蜷縮；而《素問·至真要大論》中謂“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”[3]707，即疾病所致的液體排泄物澄澈、稀薄、清冷，如膿液稀淡、痰涎清稀、帶下清冷、小便清長、大便稀薄、臭味不顯等。這些寒性疾病的相關癥狀雖較為繁雜，但均與寒這一“象”的特點密切相關，可通過寒性疾病的病因、病機進行分類、提煉。

3.1.2 《黃帝內經》中寒性疾病的病因、病機與治法 寒性疾病的病因在《黃帝內經》中可分為兩大類：一者為感受寒邪傷于外，如《素問·六元正紀大論》言“寒氣數舉，則霿霧翳，病生皮腠，內舍于脅，下連少腹而作寒中，地將易也”[3]628；二者為寒冷飲食傷于內，如《素問·咳論》中云“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳”[3]324。不論是何種病因導致的寒性疾病，其根本病機為陰氣偏盛、陰陽失衡，如《素問·陰陽應象大論》言“陰盛則寒”[3]53，而根據機體陽氣的盛衰又可分為以下兩種情況。

一者為陰盛陽遏，因外感寒邪或內傷寒冷飲食，機體陽氣郁遏而陰氣偏盛，進而表現出具有“寒象”的各類臨床癥狀。如《素問·刺志論》云：“氣盛身寒，得之傷寒。”[3]426《靈樞·寒熱》曰：“振寒灑灑，鼓頷，不得汗出，腹脹煩悗，取手太陰?！盵4]1340此時機體感受陰寒邪氣而陽氣未虛，雖可因腠理閉塞出現發熱，但必伴有惡寒、寒戰等“寒象”癥狀，正如《靈樞·歲露論》所言“寒則皮膚急，腠理閉”[4]1442。同時，寒遏陽氣，氣血運行不暢，亦可導致疼痛、脹滿等癥狀，如《素問·舉痛論》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[3]329，及《靈樞·水脹》所云“膚脹者，寒氣客于皮膚之間……腹大，身盡腫，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不變”[4]1258。

二者為陽虛寒生，先天稟賦較弱或后天過用，導致陽氣虛弱，或感受寒邪日久損傷陽氣，導致機體陽氣偏衰，陰氣偏盛，從而表現為寒性疾病。如《素問·痹論》云：“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也?！盵3]364機體陽氣不足，溫煦功能減退，亦可出現畏寒、泄瀉等“寒象”。如《素問·玉機真臟論》云：“脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛?！盵3]175

而針對寒性疾病的病機，《素問·至真要大論》中則提出了“治諸勝復，寒者熱之……清者溫之”[3]731和“熱之而寒者，取之陽”[3]756的寒性疾病治療總原則，提示對實寒者當用溫熱之藥以祛除寒邪，而對虛寒者則當以補益陽氣為主。

3.2 寒性疾病的證型分布醫案納入結果顯示，東北部名老中醫對癥狀以“寒象”為主的寒性疾病進行辨證，其證型均與“寒”相關，故進一步將所納入的醫案依照證型分為“實寒”和“虛寒”兩大類，進行頻數分析、關聯規則分析及聚類分析。證型頻數分析結果顯示，“實寒”證型中以與肺相關的證型（風寒襲表證、風寒犯肺證、風寒襲肺證、表寒里飲證）出現頻次最高，為48次?！饵S帝內經》認為，肺主一身之表，外合皮毛，開竅于鼻，故寒邪外襲，易導致肺氣不利、衛陽郁遏，如《素問·宣明五氣》云：“五臟所惡……肺惡寒”[3]219，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺”[4]886；其次為與心相關的證型（寒凝心脈證），為18次，是因心主血脈，寒邪易使氣血凝滯，進而導致心脈痹阻不通，如《素問·調經論》云：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流”[3]483。因此，實寒證型高頻藥物既有解表散寒的麻黃、桂枝等藥物，又有當歸、細辛等活血通脈的藥物。

“虛寒”證型中則是與脾相關的證型（脾胃陽虛證、脾腎陽虛證）出現頻次最高，為171 次。脾主運化，脾陽虛則運化不利，出現腹脹、腹瀉、腸鳴、腹痛伴大便稀、臭味不顯等“寒象”癥狀，如《靈樞·師傳》云“胃中寒，則腹脹，腸中寒，則腸鳴飧泄”[4]1103，《靈樞·五邪》云“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”[4]1044；其次則是與腎相關的證型（脾腎陽虛證），為34 次，《素問·陰陽應象大論》云“其在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎”[3]53，表明寒邪易損腎陽，是同氣相求之理，《素問·至真要大論》同樣論述了：“諸寒收引，皆屬于腎”[3]707。

此外，頻數分析還顯示在寒性疾病處方高頻藥物之中，除了一派性味辛、溫、平的藥物，實寒證型中尚有一味苦寒瀉熱的大黃，虛寒證型中則有同樣性味苦寒的黃連、連翹，是因東北部地區氣候寒冷，其人陽氣內蘊，在外感寒邪的同時往往兼有里熱，甚至陽虛內寒、飲食滯積的同時胃腸仍可存在積熱或食積可化熱，相關體質調查研究表明，東北部地區人群中濕熱體質較多，這可能與東北部地區人群在生活中取暖設備好、冬季外出活動少、飲食偏肥甘厚膩有關[5-6]，因此在運用辛溫藥物解表散寒的同時配伍了大黃內瀉里熱，運用甘溫藥物健脾升陽的同時配伍了黃連、連翹瀉胃腸之熱，配伍山楂、神曲等消食藥以祛食積之熱，即《素問·五常政大論》中“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之”[3]593之意。

3.3 寒性疾病處方配伍規律分析

3.3.1 實寒相關證型的處方配伍 對實寒相關證型處方進行關聯規則分析，結果顯示實寒處方中多存在麻黃、桂枝、白芍、苦杏仁、甘草的配伍組合，即經典的解表方劑麻黃湯、桂枝湯的組成成分，此外，還存在大黃與甘草的配伍組合，提示在應用大黃清瀉里熱的同時，還應配伍甘草顧護脾胃，以防傷正。實寒相關證型處方聚類分析則形成了3個聚類組：①麻黃，桂枝，白芍，苦杏仁，大黃，陳皮，半夏，甘草；②白術，附子，當歸，黃芪；③生姜，大棗。其中第一組為散寒解表藥物和陳皮、半夏、大黃、甘草的組合，寒邪郁遏人體陽氣，則水液運化不利，易生濕邪，而寒又與濕同為陰邪，易相兼為病，《素問·氣交變大論》記載為“歲水不及，濕乃大行……民病腹滿身重，濡泄寒瘍流水”[3]570，故此組藥物聚類提示對于東北部人群的表寒實證，在散寒的同時亦應當注意是否兼夾濕邪及內熱的輕重程度，并合理配伍用藥。第二組為散寒止痛的附子配伍補氣溫脾的黃芪、白術和活血養血的當歸，分別對應寒邪的易傷陽氣和易凝滯氣血特征，提示在治療實寒證的同時亦應注意是否存在寒盛傷陽導致的陽虛、寒凝血脈導致的血瘀血虛，并合理配伍黃芪、白術或當歸等藥物。第三組則是解表散寒、調和營衛、溫補脾胃的生姜、大棗，為經典的藥對配伍，可在相應的實寒證候中隨證選用。

3.3.2 虛寒相關證型的處方配伍 對虛寒相關證型處方進行關聯規則分析，結果顯示虛寒處方中，多存在黃芪、黨參、白術、陳皮、大棗、甘草之間的組合，此外還有桂枝與黃芪、甘草的組合，提示虛寒證型除應用溫補藥物之外，亦要注重桂枝等溫通藥物的應用，使陽氣得以通行，虛寒得以消減[7]。虛寒相關證型處方聚類分析則形成了5 個聚類組：①羌活，獨活，澤瀉，防風，黃連，茯苓，半夏；②當歸，升麻，白術，黨參，柴胡，干姜，陳皮；③神曲，山楂，連翹，萊菔子，大黃；④黃芪，桂枝，白芍，生姜，大棗；⑤吳茱萸，刺猬皮，香附，高良姜，砂仁。其中組1為祛風散寒止痛的羌活、獨活、防風配伍利水的澤瀉、茯苓，祛濕的半夏，以及瀉熱的黃連，為痹證的常用藥物組合，《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”[3]287，機體陽氣虛衰，則寒更易挾風、濕邪氣侵犯人體，提示對于虛寒相關證型若存在實邪，在補虛的同時亦要注意祛邪，而對于東北部地區人員，更要注意陰邪入侵之后化熱的可能，并配伍苦寒藥物以應對。組2 則是經典方劑補中益氣湯去黃芪、甘草加干姜的藥物組合，《素問·陰陽應象大論》云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”[3]53，陽氣不足，則機體推動、運化功能減退，易出現清氣不升的腹脹、泄瀉，此時當從脾胃論治，又因是虛寒諸證，故配伍了溫中的干姜。組3 為消食的神曲、山楂、萊菔子配伍清熱導滯的大黃，可用于脾胃陽虛、運化不利的虛寒夾食證，表明雖為虛寒性疾病，同樣可配伍大黃導食積而下，使邪有出路，防其化熱。組4則為《金匱要略》中的經典方劑黃芪桂枝五物湯，黃芪甘溫益氣，配伍桂枝、芍藥及生姜、大棗調營衛、和表里。組5 則以散寒止痛的吳茱萸、高良姜，配伍疏肝行氣、和胃止痛的香附，健脾助運的砂仁和化瘀止痛的刺猬皮，是兼顧了寒邪易凝滯氣血的特性，以諸藥化解寒所致的氣郁血瘀。組1、組3 祛風、寒、濕邪兼清里熱，以攻邪為主；組2、組4益氣、升陽、和營衛，以扶正為主。且如圖3所示，虛寒藥物聚類組中組1、組2 以及組3、組4 又可聚成一類，表明東北部名老中醫在虛寒證疾病的治療中注重攻補兼施，且虛寒證疾病同樣可配伍黃連、大黃清瀉里熱。

圖3 虛寒處方聚類分析樹狀圖

3.4 小結寒性疾病是以“寒象”相關癥狀為主要表現的一類疾病，基于《黃帝內經》相關條文，從實寒及虛寒兩方面出發，可得到寒性疾病的證型分布規律和東北部名老中醫在治療寒性疾病中的用藥配伍規律：實寒與肺、心關系密切，虛寒與脾、腎關系密切，而經過關聯規則分析及聚類分析得出的藥物組合可應用于治療對應的寒性疾病，且對于里熱素盛者，即使是寒性疾病也可隨證合理配伍苦寒清熱藥物以清里熱，即“西北之氣，散而寒之”。而“寒象”癥狀與疾病本質屬性不符的“真寒假熱證”及“真熱假寒證”由于無相關醫案可供納入，尚無法總結東北部名老中醫對其的用藥配伍規律，有待進一步納入醫案后進行探究。