淺析中醫(yī)思維的培養(yǎng)※

張謹(jǐn)楓 徐 丹 何藝娟 袁 磊 李怡萱 江雪純 戴豪澤

中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有時(shí)間跨度大、標(biāo)準(zhǔn)差異化、成效難突出等特點(diǎn)。筆者在臨床實(shí)踐及帶教工作中發(fā)現(xiàn)，部分中醫(yī)專業(yè)本科實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥理論及療效缺乏自信心，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足，流于形式，懶于思考，甚至否定中醫(yī)等；中醫(yī)基本功欠扎實(shí)，經(jīng)典理論、方劑、中藥識(shí)記混亂，對(duì)中醫(yī)思維的內(nèi)涵把握不足，呈片面化、簡(jiǎn)單化、表面化等特點(diǎn)；臨床實(shí)踐中“脫中醫(yī)”現(xiàn)象較多，運(yùn)用中醫(yī)辨治疾病機(jī)會(huì)較少，且思維簡(jiǎn)單粗淺；部分實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)個(gè)人職業(yè)發(fā)展缺乏理性認(rèn)識(shí)和規(guī)劃。教學(xué)醫(yī)院，除日常診療外，醫(yī)學(xué)教育也是重中之重，應(yīng)在教學(xué)制度建設(shè)之外，注重中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，并將之融匯于帶教的過程[1]。中醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維對(duì)提高診療效率和中醫(yī)藥傳承具有積極意義。本文將中醫(yī)思維的培養(yǎng)闡述如下。

1 中醫(yī)思維內(nèi)涵

1.1 中國(guó)傳統(tǒng)文化的集中體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)是中國(guó)傳統(tǒng)文化的組成部分，與中國(guó)古代哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)知科學(xué)等諸多學(xué)科聯(lián)系緊密。中醫(yī)整體觀念與古代“天人合一”“道法自然”的哲學(xué)思想同出一源；孫思邈所述“大醫(yī)精誠(chéng)”是中醫(yī)倫理學(xué)經(jīng)典的論述，體現(xiàn)了中華民族生命至上、厚德載物的人文精神；“神農(nóng)嘗百草”是古代人民勇于追求真理的大膽嘗試。以整體觀念為例，其強(qiáng)調(diào)的人與自然、社會(huì)是相互聯(lián)系的有機(jī)整體，雖為古人長(zhǎng)期對(duì)自然規(guī)律和人們生活習(xí)性的觀察總結(jié)，但其形成與道家養(yǎng)生、陰陽(yáng)五行學(xué)說、氣一元論及天地人三才學(xué)說等密不可分，是中醫(yī)最重要、最基礎(chǔ)的原創(chuàng)性思維。可見，中醫(yī)思維的產(chǎn)生是傳統(tǒng)文化理念及其內(nèi)核的集中體現(xiàn)，反映了中國(guó)傳統(tǒng)文化的自然觀、人文觀、生命觀、價(jià)值觀等。

1.2 中醫(yī)思維的組成部分和有機(jī)統(tǒng)一中醫(yī)思維屬于思維模式的一種，不僅體現(xiàn)在對(duì)疾病的診治上，其更是認(rèn)識(shí)事物規(guī)律和改變世界的主觀意識(shí)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“上醫(yī)治國(guó)，中醫(yī)治人，下醫(yī)治病”，將醫(yī)分為治理國(guó)家、處理人事、治療疾病三個(gè)級(jí)別，是對(duì)醫(yī)生職業(yè)屬性的外展和延伸。如中醫(yī)“以和為貴”“陰平陽(yáng)秘”的平衡觀念可以用來處理國(guó)際關(guān)系和人際交往，乃至人與自然的生態(tài)模式；“標(biāo)本兼治”“扶正祛邪”的中醫(yī)治則可被用來指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和反腐斗爭(zhēng)。

中醫(yī)思維又是各類思維模式的有機(jī)統(tǒng)一，包含了類比、演繹、抽象、歸納、外揣、反證、直覺等。在辨證過程中，取脈象、舌象、聲象、面象等外在表象，以推斷內(nèi)在臟腑的功能狀態(tài)，建構(gòu)生理、病理模型，通過辨“象”，整體把握病因病機(jī)，預(yù)測(cè)疾病發(fā)展[2]。同病異治的理念包含主觀直覺、靈感、頓悟等思維方式；中醫(yī)藏象學(xué)說是思外揣內(nèi)、聚類分析思維的體現(xiàn)；陰陽(yáng)五行、四氣五味體現(xiàn)了聚類、取象思維。有學(xué)者將中醫(yī)思維分為整體觀念、人本觀念、陰陽(yáng)五行觀、取象類比觀、重用輕體觀、辨證論治觀、養(yǎng)勝于治觀等特色思維，彼此相互作用、相互影響，形成了有機(jī)整體，貫穿于中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐的全過程[3]。

1.3 獨(dú)特的人文和生命醫(yī)學(xué)模式中醫(yī)藥文化有效地與人的生命、疾病防治規(guī)律相結(jié)合，升華了傳統(tǒng)文化內(nèi)涵，形成了獨(dú)特的人文和生命醫(yī)學(xué)相融合的思維觀念和理論體系。“仁心仁術(shù)”的人文精神，強(qiáng)調(diào)了“人命至重，有貴千金”，將人的生命作為研究對(duì)象而非疾病本身。“不為良相，即為良醫(yī)”的人生追求，是知識(shí)分子修身、齊家、治國(guó)、平天下的價(jià)值體現(xiàn)，將中醫(yī)治亂安平的治理思維與治國(guó)方略緊密聯(lián)系。清代醫(yī)家徐大椿“用藥如用兵”的論述，更是將中醫(yī)臨證與戰(zhàn)斗兵略等同。大醫(yī)精誠(chéng)的“發(fā)大慈惻隱之心”“無欲無求”“普救含靈之苦”嵌入了儒家的仁善倫理、道家“無欲無求”、墨家“兼愛”、佛家“慈悲為懷”等人文觀念[4]。天人相應(yīng)的整體觀念，從自然氣候、社會(huì)心理、飲食起居等多層面探究疾病規(guī)律，形成了社會(huì)-心理-生理相統(tǒng)一的辨證醫(yī)學(xué)模式。“糾偏求平”的治則、四氣五味、升降浮沉、藥食同用、君臣佐使等理論，均源于社會(huì)生活，是人文社科和生命醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。治未病、調(diào)攝養(yǎng)生等特色保健文化，不僅注重當(dāng)下的疾病狀態(tài)，更注重疾病前期的預(yù)防干預(yù)、后期的調(diào)養(yǎng)防復(fù)等全過程的健康維護(hù)。

2 培養(yǎng)中醫(yī)思維

2.1 堅(jiān)定文化自信是前提近年來“中醫(yī)思維弱化”“中醫(yī)評(píng)價(jià)西化”“中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)退化”等議題反映了部分人對(duì)中醫(yī)文化自信的缺乏。黨的十九大報(bào)告指出，“文化自信是一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族發(fā)展中更基本、更深沉、更持久的力量”。對(duì)自身文化生命力的堅(jiān)定信念，是對(duì)既有傳統(tǒng)優(yōu)良文化的肯定與支持。習(xí)近平總書記指出，“中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶”。眾多中醫(yī)原創(chuàng)理論通過現(xiàn)代科學(xué)的驗(yàn)證，逐漸獲得世界的認(rèn)可。屠呦呦在《肘后備急方》的啟發(fā)下發(fā)現(xiàn)青蒿素，攻克了治療瘧疾的難題并獲得諾貝爾獎(jiǎng)；在非典型肺炎、新型冠狀病毒肺炎的診治中，中醫(yī)藥干預(yù)方案取得了舉世公認(rèn)的可喜效果；中醫(yī)藥康養(yǎng)類、文化旅游等系列產(chǎn)業(yè)形成了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。中醫(yī)藥因理論的科學(xué)性、顯著的臨床療效和不可替代的養(yǎng)生保健功效，展現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力[5]。

對(duì)于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，堅(jiān)定文化自信是前提。首先，創(chuàng)建具有中醫(yī)藥文化特色的教育和診療環(huán)境，豐富中醫(yī)藥文化知識(shí)的科普宣傳，使學(xué)生對(duì)文化有充分的認(rèn)同感，充分肯定中醫(yī)藥自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其次，通過典型驗(yàn)案的課堂教學(xué)，或指導(dǎo)學(xué)生接診，辨證處方，讓學(xué)生切身感受中醫(yī)藥的真實(shí)療效，增強(qiáng)中醫(yī)自信，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣，形成良性循環(huán)。再次，把中醫(yī)藥文化融入教學(xué)實(shí)踐，帶教過程中注重精誠(chéng)仁樸的人文關(guān)懷。最后，要敢于創(chuàng)新，突破拘泥，結(jié)合科研方法促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。在臨床教學(xué)工作中，應(yīng)始終做到中醫(yī)自信、理念自信、方法自信，以高度文化自信推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)[6]。

2.2 夯實(shí)基本功是基礎(chǔ)科學(xué)思維是臨床醫(yī)師必備的核心能力，中醫(yī)思維是中醫(yī)基礎(chǔ)的延伸，是指導(dǎo)臨床辨治的路徑，必須依靠扎實(shí)的中醫(yī)基本功，包括中醫(yī)理論、辨證體系、診治原則、中藥方劑等。當(dāng)前中醫(yī)教育多采用應(yīng)試教育模式，而古代人文知識(shí)相關(guān)課程較少，傳統(tǒng)文化比重較低，對(duì)學(xué)生取象比類等思維模式的培養(yǎng)不足，不利于中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成。

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)的靈魂所在，是中醫(yī)學(xué)理論體系的基石，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，其所蘊(yùn)含的醫(yī)理、醫(yī)道是繼承、發(fā)展和創(chuàng)新中醫(yī)藥的源泉。故應(yīng)重視對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)和研究，多讀前人經(jīng)典醫(yī)案，逐漸建立中醫(yī)診治思維[7]。其一，要在學(xué)生導(dǎo)師制、PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等創(chuàng)新教學(xué)方式基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)藥專業(yè)經(jīng)典課程，令學(xué)生掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的中醫(yī)理論。其二，要積極與其他學(xué)科相融合，并在融合過程中保持中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的主體地位，拓展中醫(yī)思維深度和廣度[8]。臨床教學(xué)可在病案實(shí)例基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)典理論的闡釋和講解，不定期組織對(duì)中醫(yī)經(jīng)典多種形式的學(xué)習(xí)，如知識(shí)競(jìng)賽等。其三，增設(shè)中國(guó)哲學(xué)史、傳統(tǒng)文化史、古代漢語(yǔ)等相關(guān)人文課程，有助于學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)藥學(xué)和傳統(tǒng)文化的統(tǒng)一性、連貫性，理順我國(guó)文化思維與中醫(yī)思維的脈絡(luò)，為中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)[9]。

2.3 辨證施治是根本辨證論治是中醫(yī)思維的具體應(yīng)用體現(xiàn)。從四診信息的采集到病機(jī)證候的確立，再到遣方用藥的思辨過程，需要運(yùn)用各種思維方法分析、歸納所得信息潛在的共性特征，辨析疾病關(guān)系等，抓住當(dāng)前階段的主要矛盾，再確定治則治法。異病同治、同病異治的辨證思維，則需要從整體、聯(lián)系的觀點(diǎn)看待疾病，將疾病與人體、自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境相聯(lián)系，反映了矛盾的普遍性和特殊性。

辨證施治是中醫(yī)思維的臨床目的。培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，就是培養(yǎng)辨證施治的臨床能力，通過象思維形式，從病因、病癥、社會(huì)心理等多個(gè)層面，對(duì)收集到的四診資料進(jìn)行概括、分析、總結(jié)，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，從而整體調(diào)節(jié)，糾正偏頗，因勢(shì)利導(dǎo)，恢復(fù)機(jī)體平衡[10]。在臨床教學(xué)中，針對(duì)本科實(shí)習(xí)生臨證經(jīng)驗(yàn)不足的情況，應(yīng)通過病案分析、患者進(jìn)課堂、床邊教學(xué)、醫(yī)患角色互換、模擬病房、社區(qū)義診等多種模式進(jìn)行臨床實(shí)踐演練，以培養(yǎng)辨證施治能力為導(dǎo)向和目標(biāo)，促進(jìn)本科實(shí)習(xí)生完成從癥到證、從象到術(shù)的轉(zhuǎn)變，養(yǎng)成觀察-思辨-運(yùn)用-觀察的良性循環(huán)，不斷提升臨床實(shí)踐能力。

2.4 持續(xù)學(xué)習(xí)和反思是動(dòng)力從先秦諸子百家學(xué)說到歷代醫(yī)家和學(xué)派林立，形成了各具特色的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，其雖脫胎于中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系，但各自擁有獨(dú)到的臨證識(shí)病和辨析用藥的臨床思維模式。對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)是一個(gè)持續(xù)的過程，不僅要強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的深度，更要注重學(xué)習(xí)的廣度，要學(xué)習(xí)各家學(xué)說，博采眾長(zhǎng)，兼收并蓄，在各家學(xué)說的碰撞中錘煉思維能力，提高思辨水平。中醫(yī)的傳承和發(fā)展需要“學(xué)經(jīng)典、跟名師，做臨床”，而中醫(yī)思維的培養(yǎng)和形成大致分為三個(gè)階段。首先是對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，在此階段應(yīng)理論和醫(yī)案兼顧，從中揣摩和體悟中醫(yī)思辨過程，形成初步思維模式；其次是臨證跟師的學(xué)習(xí)，真病例、近距離地觀摩和體會(huì)，在和名醫(yī)大家溝通和探討的過程中進(jìn)一步升華和論證中醫(yī)思維；最后是自身的臨證實(shí)踐，通過模仿、嘗試、探索的過程，根據(jù)患者的臨床反饋以及自我反思，不斷完善和提高中醫(yī)思維能力，形成自我的思維模式。

中醫(yī)的傳承歷來注重思維能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)了獨(dú)立思考的重要性，不僅是針對(duì)患者復(fù)雜的病情，對(duì)待各家學(xué)說亦是如此。本科實(shí)習(xí)生中醫(yī)思維模式初步建立更應(yīng)如此，一定要有審慎的思辨能力，明辨是非，去偽存真，撥云見日，避免神化和玄化中醫(yī)。如《慎五堂治驗(yàn)錄》強(qiáng)調(diào)醫(yī)者須“學(xué)、問、思、辨、行”五者俱備，警示后人學(xué)醫(yī)需慎學(xué)、明辨、審問、慎思、篤行[11]。只有不斷地學(xué)習(xí)和反思，才能保持思維活力，不斷地糾正固有思維模式的瑕疵和偏見，提高思維境界，形成更科學(xué)、更符合臨床實(shí)際的思維能力。

2.5 自我實(shí)現(xiàn)是保障青年醫(yī)生、護(hù)士等普遍存在較大壓力，其壓力來源于組織管理、工作負(fù)荷、社會(huì)生活和醫(yī)患關(guān)系等多方面，尤其是本科實(shí)習(xí)階段壓力評(píng)分明顯更高，主要為面臨提升學(xué)歷、臨床實(shí)習(xí)、未來就業(yè)三方面的困惑。本科實(shí)習(xí)生因臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，普遍對(duì)個(gè)人職業(yè)發(fā)展缺乏理性認(rèn)識(shí)和規(guī)劃。如部分學(xué)生認(rèn)為畢業(yè)后到基層就業(yè)，基層經(jīng)濟(jì)條件和中醫(yī)認(rèn)同度較差，運(yùn)用中醫(yī)辨治的空間有限，從而造成學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足、倦怠、流于形式，實(shí)踐過程中“脫中醫(yī)”現(xiàn)象較多。部分學(xué)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠，診療過程難以全身心投入，臨床思維的應(yīng)用受到一定干預(yù)，更增加了醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)[12]。

心理學(xué)家馬斯洛指出，個(gè)體具有積極向上發(fā)展和充分運(yùn)用自身才能、品質(zhì)、能力傾向的需要，當(dāng)該種需要得到或基本得到完善解決，才會(huì)催生下一層次需要的產(chǎn)生。自我實(shí)現(xiàn)是高級(jí)需要，是激勵(lì)個(gè)體成就認(rèn)可和激發(fā)內(nèi)在潛力的需要層次，其實(shí)現(xiàn)需要解決生理需要、安全需要等低層次需要。中醫(yī)本科實(shí)習(xí)學(xué)生群體個(gè)性張揚(yáng)，綜合能力強(qiáng)，富有創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)性，更容易接受符合自身需要，能滿足自身發(fā)展需要的挑戰(zhàn)。在中醫(yī)臨床教育中，應(yīng)當(dāng)給予其更多的鍛煉機(jī)會(huì)，可采用病案分析、患者進(jìn)課堂、床邊教學(xué)、醫(yī)患角色互換、模擬病房、社區(qū)義診等多種模式進(jìn)行臨床實(shí)踐演練，讓學(xué)生熟悉病史的采集過程，增強(qiáng)歸納總結(jié)、辨證分析的能力，掌握常用中藥、方劑的功效作用，使學(xué)生通過臨床有效的正反饋促進(jìn)學(xué)習(xí)中醫(yī)的動(dòng)力，鍛煉中醫(yī)臨床思維。這是一個(gè)自我實(shí)現(xiàn)的過程，解決“缺失性需要”，提供更多的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會(huì)，使其所學(xué)有用武之地，滿足自我實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)條件，激發(fā)積極性，才能不斷完善中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成和深化[13]。

3 小結(jié)

中醫(yī)思維是中醫(yī)診療的靈魂，是中國(guó)傳統(tǒng)文化的集中體現(xiàn)，是思維的組成部分和有機(jī)統(tǒng)一，是獨(dú)特的人文和生命醫(yī)學(xué)模式。針對(duì)中醫(yī)專業(yè)本科實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)情現(xiàn)狀和心理特點(diǎn)，在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維過程中，要堅(jiān)定文化自信，充分重視對(duì)中華優(yōu)秀文化的吸收；夯實(shí)中醫(yī)基本功，熟練掌握和運(yùn)用中醫(yī)理、法、方、藥，多讀經(jīng)典，多向臨床大家學(xué)習(xí)；以辨證論治、整體觀念等為基本指導(dǎo)思想，通過豐富多彩的臨床實(shí)踐，解決“缺失性需要”，培養(yǎng)辨證施治的臨床職業(yè)能力；保持學(xué)習(xí)思辨的活力，促進(jìn)中醫(yī)的繼承和創(chuàng)新，培養(yǎng)愛中醫(yī)、懂中醫(yī)、用中醫(yī)、傳中醫(yī)的專門人才。