國醫大師劉祖貽防治小兒反復呼吸道感染經驗※

劉玉君 鄧紫娟 周勝強 劉 芳▲

兒童反復呼吸道感染是小兒呼吸相關疾病中最常見的疾病之一，是指小兒在一年內頻繁發生上呼吸道感染或下呼吸道感染，并超過一定次數[1]。本病常表現為流涕、噴嚏、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀反復發作，可伴有發熱、畏寒等，嚴重時有并發癥出現，反復發作，分為急性與非急性感染期（包含遷延期和感染間歇期）[1]，可影響小兒健康發育、生活及學習，也讓家長們飽受困擾。

劉祖貽教授（以下簡稱“劉老”）乃安化縣劉氏醫學第9 代傳人、湖南省首批國醫大師，致力于中醫臨床70 余年，擅長治療各種內科、婦科、兒科的疑難雜病。筆者通過跟隨學習劉老臨證經驗，現將劉老防治小兒反復呼吸道感染經驗及思路介紹如下。

1 病因病機

小兒反復呼吸道感染歸屬于中醫學“虛人感冒”“體虛感冒”“咳嗽”“虛嗽”等范疇。《幼科釋謎·感冒》言：“感冒之源，由于衛氣虛，元府不閉，腠理常疏，虛邪賊風，衛陽受攄。”劉老結合多年臨證經驗，認為該病全程應把握一個“虛”字。《育嬰家秘·五臟證治總論》曰：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛。”又言：“人皆曰肝常有余……肺常不足。”故而劉老認為本病以肺、脾、腎虛損[1]為基礎，尤以肺、脾氣虛多見，以邪犯機體為標，應分期辨證。

1.1 急性感染期（肺衛熱盛為標）清代葉天士《臨證指南醫案·幼科醫案》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆從熱化。”劉老認為小兒體屬“純陽”，又南方氣候多濕熱，加之飲食偏于辛辣，小兒易感熱邪為主[2]，或感受風寒后迅速從陽熱化[2]，導致邪熱侵襲肺衛，熱壅肺阻，肺氣失宣，故此期以“肺衛熱盛”標實為主，正虛為本。

1.2 遷延期（表虛邪戀為主）當正虛無力與邪相爭，未能盡數退邪外達，余邪伏于內，病情由急性感染轉為遷延階段，故此期為表虛邪戀，虛實夾雜。又因小兒為“純陽”之體，余邪易積久化熱傷陰，可表現為氣陰不足或陰血虧損。

1.3 感染間歇期（肺脾氣虛為主）錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》指出：“五臟六腑成而未全……全而未壯。”《顱囟經·病證》言：“孩子氣脈未調，臟腑脆薄，腠理開疏。”小兒臟腑全而嬌嫩，相關功能相對薄弱，處發育蓬勃階段，對水谷精液的需求量比較大[3]，又脾運化水谷精液，皆賴于脾氣升清及肺氣宣降以輸精（津）四布，故常有肺、脾不足[3]。小兒腠理常疏，寒溫難調[3]，若喂養不當，脾虛及肺，或反復感冒致肺氣虛損及脾，使脾虛水液不化，聚濕生痰阻于肺，更傷肺氣，導致肺衛氣虛不固而受邪，衛表不和，肺失宣降，易反復外感。故劉老認為，此期多責之“肺脾氣虛”，日久及腎，腎虛失于攝納，出現咳而遺尿或小便自遺等癥狀。

2 辨治思路

2.1 急性感染期當以“宣清”為先劉老認為小兒乃純陽之體，體質偏于陽盛，易感熱邪，或易感寒化熱，故此期以肺衛熱盛為主，正虛為本，又肺居上焦，當“宣清”為先，基本治法為清宣肺熱，止咳化痰，佐健脾助運，自擬銀花宣肺方，藥用金銀花、蟬蛻、重樓、蘇葉、薄荷、魚腥草、前胡、杏仁、桔梗、山楂、陳皮、甘草等。該病肺衛熱盛，肺氣失宣，肺氣上逆，且肺居上焦，又“其在上者，因而越之”，故治宜“宣肺”為先。方中金銀花疏風清熱，解毒，可散邪外達，為君藥；蟬蛻、薄荷清宣利咽，助金銀花宣散熱邪；重樓、魚腥草清肺解毒，助金銀花清熱；蘇葉性溫，宣肺散寒，防寒涼敗胃傷陽，與蟬蛻、薄荷、重樓、魚腥草共為臣藥；陳皮健脾、理氣化痰；山楂消食和胃，與陳皮合用則健脾消導助化、消痰飲；桔梗引藥入肺經，宣肺、祛痰、利咽；前胡、杏仁清肺降氣，止咳化痰，與陳皮、山楂、桔梗共為佐藥；甘草助桔梗祛痰又利咽，調和諸藥，為使藥。

隨證加減：咳嗽、痰多者，加法夏、矮地茶以止咳化痰[4]；痰熱壅肺明顯者，去前胡，加矮地茶、瓜蔞殼以清熱化痰；感觸風寒明顯者，去金銀花、魚腥草、蟬蛻，重用紫蘇葉，或加麻黃、荊芥以疏風散寒解表；肝郁肺熱者，加柴胡、郁金以疏肝清熱；燥熱犯肺者，去蟬蛻、桔梗，加桑葉、浙貝母、沙參等，或合用桑杏湯加減以清燥化痰[4]；脾虛痰多者，合用二陳湯加黃芪、黨參等以益氣健脾化痰；咽痛加射干、馬勃[4]以利咽止痛；痰熱咳喘明顯者，合用麻杏甘石湯加減以清熱化痰，止咳平喘。

2.2 遷延期當扶正祛邪此期患兒病情初愈，由于正氣虛損嚴重，尚有余邪未盡，可見虛損之象明顯和咳嗽、咳痰反復不愈，可兼有氣陰不足或陰血虧損，故當以扶正為要，佐祛邪，以固表補虛，宣肺止咳為基本治法，自擬固表止嗽散加減，藥用黃芪、大棗、黨參、紫蘇葉、川貝母、百部、前胡、蟬蛻、山楂、陳皮等。方中黃芪、黨參可益氣健脾、補肺，為君藥；紫蘇葉、蟬蛻可疏散余熱之邪，為臣藥；百部、川貝母潤肺止咳化痰；山楂、陳皮健脾和胃消食，且陳皮可理氣化痰，與百部、川貝母共為佐藥；大棗甘潤養肺胃及陰血，又能調和諸藥，為使藥。

隨證加減：陰虛明顯者，加玉竹、沙參、麥冬、石斛以養陰；大便稀溏者，加山藥、炒白術[4]以健脾止瀉；腎虛失攝者，合用都氣丸加紫菀、矮地茶等以溫腎固攝、止咳化痰；納差、腹脹者，加炒麥芽、谷芽等[4]以行氣消食。

2.3 感染間歇期當扶正御邪[5]此期易感兒由于反復感染或素體正虛，機體常遺留虛損表現，常表現為肺、脾、腎虛損[1]，尤以肺脾氣虛居多。劉老認為此期處于“正虛無邪”階段，邪可乘虛而入，應以“扶正御邪”為治則[5]，而調虛當先調脾胃，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所言：“四季脾旺不受邪。”脾為后天之本、氣血之源，脾土之氣充足，則可益肺金之氣，則衛氣足，肺衛得固，可抵御外邪；后天之精氣充裕，則可充養先天腎之精氣。健脾益氣既可達到補益肺氣、實衛固表的目的，又可補后天以養先天。故當以健脾益氣、實衛固表為基本治法，自擬固表防感方，藥用黃芪、大棗。黃芪甘溫，歸脾、肺經，善補氣升陽，益衛固表，又可養血生津，為補益脾肺之佳品；《本草新編》言“大棗，味甘，氣溫……和百藥，養肺胃，益氣，潤心肺，生津，助諸經，補五臟”，大棗既能益氣，又甘潤可養營生津。故黃芪與大棗相伍既能健脾益氣實衛，又能養血安營以滋氣化源，營衛相配，陰陽互根，營衛和諧[5]，助機體抵御外邪，預防急性發作，減少急性發作頻次及縮短病程。此期治法與“治未病”思想相合，正如《靈樞·逆順》所言：“上工治未病，不治已病。”

3 驗案舉例

案1王某，女，4歲，2017年12月29日初診。主訴：咳嗽、咳痰7天。家長訴患兒7天前因受涼后出現咳嗽、咯痰，伴鼻塞、流涕、發熱，體溫高達39℃，于外院就診服退熱藥及中成藥后熱退，仍咳嗽明顯、咯黃痰，稍感咽痛而來就診。現癥見：咳嗽明顯，咯黃痰，哭鬧時咳甚，咳甚則稍喘，稍咽痛，納食差，易汗出，口干多飲，二便正常。查體：面色少華，咽部充血，雙扁桃體I°紅腫。雙肺呼吸音粗糙，無啰音。舌紅，苔薄白稍黃，脈浮細數，指紋淡紫。既往無哮喘病史，體質較弱，活動后易汗出，納食欠佳，近2年反復出現急性呼吸道感染，1～2次/月。西醫診斷：急性支氣管炎（反復呼吸道感染急性感染期）。中醫診斷：咳嗽，辨為風熱犯肺兼肺脾氣虛證。治法：疏風清熱，宣肺止咳，兼益氣健脾助運。處方予銀花宣肺湯加減，藥用：黃芪15 g，金銀花10 g，紫蘇葉7 g，杏仁6 g，重樓7 g，矮地茶9 g，桔梗7 g，防風7 g，麻黃5 g，山楂10 g，薄荷6 g（后下），甘草7 g。5 劑，水煎服，日1 劑，每日2次。

2018年1月5日二診：咳嗽、咯黃痰、氣喘好轉，受涼后咳嗽易反復，咳不甚，咯少許白色稀痰，稍感咽干、流涕，納食稍改善，易汗出。查體：咽部淡紅，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，無啰音。舌淡紅，苔薄，脈浮細，指紋淡紅。西醫診斷：反復呼吸道感染（遷延期）。中醫診斷：咳嗽，辨為表虛邪戀證。治法：益氣養陰固表，宣肺化痰止咳。處方予固表止嗽散加減，藥用：黃芪10 g，大棗5 枚，黨參6 g，紫蘇葉7 g，蟬蛻7 g，川貝母3 g，百部10 g，麥冬6 g，陳皮6 g，山楂10 g。7劑，服法同前。

1個月后隨訪，患兒藥后呼吸道癥狀好轉，納食改善，汗出減少，未見新發感冒、咳嗽。

按患兒初診時受風寒未愈后郁而化熱，轉為風熱犯肺證，故用銀花宣肺方加減。方中金銀花、紫蘇葉、薄荷疏風散熱，薄荷又能利咽；重樓、金銀花可清肺解毒；矮地茶、杏仁、桔梗可化痰止咳；麻黃善宣肺平喘，杏仁善宣肺降氣，一宣一降，使肺氣和順，可止咳平喘；患兒素體肺脾氣虛，易汗出、納差，故佐以黃芪、防風益氣健脾、固表止汗，補中有疏，防閉門留邪；山楂助運消食和胃；甘草調和諸藥，祛痰利咽。二診時患兒肺衛表熱已解，進入遷延期，余邪留戀機體，故兼咯少許痰、流涕；熱邪傷陰，則見咽干；衛表不固，則見受涼后咳嗽反復不愈；舌淡紅，苔薄，脈浮細，指紋淡紅，乃肺脾氣虛之象。故此期用固表止嗽散加減。方中黃芪、黨參、大棗益氣健脾，補肺固表；蟬蛻、紫蘇葉疏散余邪；川貝母、百部二藥合用潤肺止咳化痰；麥冬養陰潤肺，助陰傷得復；陳皮理氣化痰，與山楂合用又能健脾助運開胃。全方以益氣健脾，補肺固表，滋養肺胃陰津為主，宣肺化痰止咳為輔，扶正不留邪。患兒初診及復診治療時均兼顧益氣健脾，故治療后患兒體質隨之改善。

案2李某，男，3 歲6 個月，2021 年6 月21 日初診。主訴：反復咳嗽3 年余。家長代訴患兒為早產兒，平時易感冒，汗多，稍吹風受涼或大汗后便出現咳嗽、流涕、咯痰，近3個月出現急性呼吸道感染8次，每次需使用抗生素治療5～10天。平時用玉屏風散顆粒調理，癥狀未見改善，要求中醫調理體質。辰下：形體偏瘦，面色欠潤少華，自汗明顯，動輒尤甚，伴氣短，無發熱、咳嗽、咳痰等，納食一般，大便尚可，舌質淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。西醫診斷：反復呼吸道感染（感染間歇期）。中醫診斷：虛體感冒，辨為肺脾氣虛證。治法：健脾益氣，實衛固表。處方予固表防感方，藥用：黃芪6 g、大棗4 g。30劑，顆粒劑，開水沖服，日1劑，分2 次服。囑其若服藥期間出現復感癥狀，應立即停藥，待痊愈后再服用，汗出后及時更換衣物。

2021年8月19日隨訪，家長訴患兒服該期間未出現感冒、咳嗽，外出游泳避暑時僅見輕微流涕，稍添加衣物后癥狀隔日消失，繼續予上方15劑鞏固療效。

按本案患兒為早產兒，乃先天不足，后天調護不當所致。先天腎之精氣不足，無以滋養后天，脾虛失健，化生氣血不足，不能充養肺金之氣，宗氣不充，肺衛失固，腠理疏松，則反復易感，并見形瘦自汗、短氣等癥。方中黃芪甘溫，有益氣健脾、固表止汗、養血生津之功效，與有補中益氣、養陰血的甘潤之品大棗合用既能健脾益氣、固表止汗，又能養血安營，使營衛協調，溫而不燥，且用藥量小，防止虛不受補，故服藥慢調使腠理逐步密固不受邪。患兒服用玉屏風散調理未見改善，劉老認為在體虛無邪階段，玉屏風散中防風辛散開泄[6]，有開門揖盜之疑[5]，妨礙黃芪固表之力；而白術與黃芪同為氣藥，有增黃芪溫燥之嫌[5，6]，又小兒純陽體質，易于化熱，朱丹溪《金匱鉤玄·卷一·火》言“氣有余便是火”，故用固表防感方更妥當。

4 總結

劉祖貽教授認為，小兒反復呼吸道感染應分期辨治，治療勿忘扶助正氣，應分清主次。故急性感染期以邪犯肺衛為標，正虛為本，又小兒純陽體質，多以肺衛熱盛為主，治以清宣肺熱，止咳化痰為主，佐健脾助運，但勿拘泥于肺衛熱盛，當細心辨證加減。在遷延期，為正虛邪戀，應當扶正不忘祛邪，使正氣復而邪氣盡。前兩期用藥以5～7 天為一個周期，便于調整用藥。感染間歇期時正虛無邪，以肺、脾氣虛為主，正確調復正氣尤為重要，當“扶正御邪”，健脾益氣，實衛固表，忌疏散、開門揖盜，此期用藥宜量小慢調，時間為1～2個月不等，此法可有效改善易感兒體質，減少感染頻次及縮短病程，改善生活品質和減輕家庭負擔。