高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者腎上腺超聲聲像回聲強度與臨床特征的關系▲

藍家富 梁 燁 李近都 韋寶敏 賴騰芳 李天資

(右江民族醫學院附屬醫院1 超聲科，2 教學部，3 肝膽外科，4 心血管內科，廣西百色市 533000，電子郵箱：18978600388@163.com)

超聲成像具有無創、可重復、操作簡便和廉價等優點，可以清晰地顯示組織器官的形態、內部特異性結構、與鄰近器官的關系、病灶的范圍和物理特性等，被廣泛用于腎上腺疾病的臨床診斷、治療效果評估和相關科研[1]。在高血壓合并醛固酮增高性疾病患者中，部分患者的腎上腺超聲顯像可見明確的醛固酮瘤或結節性增生征，這些特征性影像對于了解疾病的病理生理和評估臨床進展具有重要意義[1-3]。然而，有關高血壓合并醛固酮增多癥患者的腎上腺病變區超聲聲像回聲強度與臨床特征的關系的研究報告尚不多見。本文收集92例高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者的臨床資料，分析其腎上腺病變區超聲聲像回聲強度與性別、年齡、血壓、血脂、血糖、醛固酮、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和白細胞介素(interleukin,IL)-1β水平等臨床特征的關系，為該類患者臨床類型的鑒別和治療方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年4月右江民族醫學院附屬醫院收治的92例高血壓合并原發性醛固酮增多癥的初治患者作為研究對象，既往均未使用過降血壓藥物治療。納入標準：參照《原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》[4]和《國家基層高血壓防治管理指南》[5]中的相關診斷標準，同時符合下列3項，即非同日3次測量血壓值的平均收縮壓>139 mmHg或舒張壓>89 mmHg，醛固酮水平為臥位醛固酮水平>138.5 pmol/L或同日立位醛固酮水平>415 pmol/L，腎上腺超聲發現有單側或雙側腎上腺垂直厚度≥100 mm且在彌漫性增大的腎上腺體上可見有或沒有包膜的單個或多個的強回聲、等回聲、低回聲或稍低回聲的瘤狀或結節狀聲像。排除標準：存在心、肝、腦、腎、肺疾病的患者，存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者，以及服用干擾觀察指標的藥物的患者。由本科室醫生或護士告知本項試驗的方法、目的和意義，征得患者同意并簽署知情同意書后成為受試者。本研究經醫院倫理委員會審查批準(批準文號為2019001)。

1.2 分組方法 根據腎上腺病變區超聲聲像回聲強度進行分組。(1)低回聲組：腫塊實質聲像為低回聲或稍低回聲。超聲顯示低回聲組腫塊直徑在 7～20 mm之間，單發，部分有包膜。入組患者23例，共發現23個結節，其中21例對側腺體聲像形態正常，2例對側腺體聲像形態呈彌漫性增大。(2)強回聲組：腫塊實質聲像為強回聲或等回聲。超聲顯示強回聲組瘤體聲像特征為在彌漫增大的腺體上可見沒有包膜的單個或多個強回聲或等回聲小結節，直徑在17～27 mm之間。入組患者69例，其中56例為單發小結節，13例為多發小結節(10例為2個小結節，3例為3個小結節)，共發現85個結節，其中11個結節直徑>25 mm。

1.3 檢測方法

1.3.1 調查方法：收集患者的年齡、性別、患病史等一般資料，并測量血壓、身高、體重。其中，血壓采用汞柱血壓計測量：受檢者取坐位，于右前臂進行測量，測量前不吸煙、不飲酒、不飲濃茶或咖啡，不做劇烈運動，保持安靜休息≥30 min，平坐5 min后行血壓測量，每例患者連續測量3次，每次間隔≥2 min，取3次血壓計數的平均值為受檢者的當日血壓。

1.3.2 血漿醛固酮水平的檢測：在治療前進行檢測。患者禁酒，標準飲食(攝入鈉100 mmol/d，鉀60～100 mmol/d)≥2 d，第3天約18：00進晚餐以后禁食，22：00以后禁飲水，安靜臥床≥6 h。第4天6：00至6：30，于患者起床前抽取靜脈血6 mL放置于抗凝管中，1 h內用化學發光法檢測臥位醛固酮水平；7：00至8：00起床后進餐，避免劇烈運動，保持非臥位≥3 h，11：00至12：00進餐前再抽取靜脈血6 mL放置于抗凝管中，1 h內用化學發光法檢測立位醛固酮水平，檢測儀器為邁克生物股份有限公司生產的IS 1200全自動化學發光測定儀(批準文號 : 川械注準20172400206)，檢測試劑為博奧賽斯(天津)生物科技有限公司生產的醛固酮定量檢測試劑盒[批準文號：津食藥監械(準)字2012第2400041號]。立臥位醛固酮水平差=立位醛固酮水平-臥位醛固酮水平。

1.3.3 空腹血糖、血脂和炎癥因子水平的檢測：在治療前進行檢測。采血前日22：00后禁食，于6：00至7：00抽取靜脈血2 mL放置于抗凝管，20～30 min內室溫下以3 000 r/min離心10 min分離血清。采用日立7600全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油水平；采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法檢測TNF-α和IL-1β水平，檢測儀器為奧地利LabTech公司生產的Anthos HT 11型酶標儀，試劑由北京福瑞生物工程公司提供(TNFa原裝進口放免試劑盒，產品貨號：FR-004；IL-1β原裝進口放免試劑盒，產品貨號：FR-003)。

1.3.4 超聲檢查方法：使用飛利浦Affiniti 70彩色超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為3.5 MHz。患者檢查前2 h內不能進食，腸氣較頻繁者需先灌腸排氣。采用直接接觸法在側腰部及腹部做多切面反復掃查，檢測腎上腺病灶周邊及內部彩色血流狀況：患者取仰臥位、側臥位、俯臥位，利用肝脾做透聲窗，在雙腎上腺區進行斜、縱、橫切面掃查，觀察腎上腺的大小、形態、內部回聲及其與周圍臟器的毗鄰關系。測量腺體垂直厚度，其中三角形腺體者的內側支距離為其厚度，半月形腺體者的垂直距離為其厚度。

1.4 統計學分析 使用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以[M(QR)]表示，比較采用非參數檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析不同超聲回聲聲像強度與患者臨床特征的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料和血壓、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎癥因子水平的比較 兩組患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖和IL-1β水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；與強回聲組比較，低回聲組患者的立位醛固酮水平和立臥位醛固酮水平差更高，臥位醛固酮和TNF-α水平更低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和血壓、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎癥因子水平的比較

2.2 高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶超聲聲像回聲強度與臨床特征的相關性 以腎上腺病灶超聲聲像回聲強度(低回聲=1，強或等回聲=2)為因變量，以性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平、臥位醛固酮水平、立位醛固酮水平、TNF-α水平和IL-1β水平為自變量(均為連續變量)，進行Logistic回歸分析。結果顯示，臥位醛固酮水平、立位醛固酮水平和TNF-α水平與高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶的超聲聲像回聲強度有關(均P<0.05)，其中TNF-α水平升高者、臥位醛固酮水平升高者、立位醛固酮水平降低者腎上腺病灶呈強回聲或等回聲的概率更高。性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平和IL-1β水平均與高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶的超聲聲像回聲強度無關(均P>0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

3 討 論

腎上腺按照解剖結構可分為皮質和髓質兩部分，皮質位于表層，約占腎上腺體積的80%，髓質位于腎上腺的中央，周圍由皮質包繞，約占腎上腺體積的20%[6]。腎上腺皮質最外層、中間層、內層分別為球狀帶、束狀帶、網狀帶，球狀帶與束狀帶細胞分別分泌鹽皮質激素(醛固酮)與糖皮質激素(皮質醇)，而網狀帶細胞主要分泌性激素(脫氫雄酮、雌二醇)[7]；髓質主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素[8]。其中，腎上腺皮質球狀帶發生病變時可導致醛固酮分泌增加，水鈉潴留，體液容量擴張，血壓異常升高，是高血壓常見的病因之一[9]。腎上腺疾病的診斷和分型方法非常復雜，患者不容易接受，因此，尋找簡易的確診方法很有必要[10]。

目前認為原發性醛固酮增多癥是難治性高血壓的常見原因之一，過高的醛固酮水平對心臟血管、腦血管和腎臟等靶器官有明顯的損害作用，嚴重危害患者的生命健康[11]。因此，與原發性高血壓患者相比，高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者的心臟、腎臟等器官的損害更為嚴重，早期診斷、早期治療顯得至關重要[12]。腎上腺醛固酮瘤和特發性醛固酮增多癥是原發性醛固酮增多癥最常見的兩個亞型，前者多為單側的腎上腺皮質腺瘤，而后者多為雙側腎上腺增生；兩者的治療方法有所差異，前者手術治療效果好，術后血壓控制理想，而后者多采用藥物進行治療，因此鑒別診斷對于制定個性化的治療方案具有重要意義[13]。隨著醫學檢測技術水平的不斷提高，腎上腺超聲檢查在腎上腺疾病診斷中的應用逐漸增多。超聲檢查時，腎上腺的結節性增生和腺瘤的鑒別主要根據腎上腺實質回聲強度、病灶有無包膜、對側腺體情況等來鑒別[14]。一般而言，對于腫大的腎上腺實質出現低回聲或稍低回聲，病灶有包膜，對側腺體萎縮或正常者，超聲診斷為腎上腺結節性增生；出現強回聲或等回聲，病灶無包膜，對側腺體增大者，超聲診斷為醛固酮腺瘤[15]。

本研究納入的92例高血壓合并原發性醛固酮增多癥患者中，23例患者的腎上腺病灶呈低回聲或稍低回聲，根據上述超聲特點分類，其可診斷為腎上腺結節性增生，患者為特發性醛固酮增多癥的可能性更大；而低回聲組的立位醛固酮水平、立臥位醛固酮水平差高于強回聲組，臥位醛固酮水平低于強回聲組(均P<0.05)；Logistic回歸分析結果提示，臥位醛固酮水平升高者和立位醛固酮水平降低者腎上腺病灶呈強回聲或等回聲的概率更高(均P<0.05)。醛固酮水平受促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH) 以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活后血管緊張素等多種激素的反應性精準調節。立位醛固酮和臥位醛固酮的調控機制也各不相同，前者受腎素、血管緊張素的調控，后者受ACTH的調控。立臥位醛固酮試驗主要反映醛固酮與RAAS、ACTH調節的關系，正常人在安靜臥位時醛固酮水平比較低，在立位時因RAAS受到刺激，血管緊張素Ⅱ增加，醛固酮水平呈反應性升高，因而立位醛固酮水平明顯高于臥位醛固酮水平。特發性醛固酮增多癥患者對血管緊張素Ⅱ的變化更加敏感，因此立位時醛固酮水平增加；醛固酮瘤患者的腺瘤本身能自主分泌大量醛固酮，導致血容量擴張，強烈抑制腎素-血管緊張素系統活性，因此即使站立體位或使用呋塞米等藥物也不能使醛固酮升高，因此其立位醛固酮水平不升高或者降低[4]。由此可見，腎上腺病灶呈低回聲或稍低回聲的患者符合特發性醛固酮增多癥的臨床特點，而呈高回聲的患者符合醛固酮瘤的臨床特點，即患者的超聲表現與臨床特征相符。因此，對于高血壓合并原發性醛固酮增多癥的患者，可通過腎上腺超聲檢查結果進行鑒別診斷，從而為制定臨床治療方案提供依據。

國內有研究表明，與原發性高血壓患者相比，原發性醛固酮增多癥患者的IL-6及超敏C反應蛋白水平更低，但二者的TNF-α水平差異無統計學意義[16]。而國外學者卻發現，原發性高血壓患者和原發性醛固酮增多癥患者之間的多個炎癥指標(如超敏C反應蛋白、IL-6、TNF-α、Ⅰ型前膠原氨基端前肽等)水平差異無統計學意義[17]。因此，炎癥因子或炎癥反應與原發性醛固酮增多癥的發生、發展之間的關系仍有待進一步明確。本研究結果顯示，低回聲組患者的TNF-α水平低于強回聲組，Logistic回歸分析提示TNF-α水平升高者腎上腺病灶呈強回聲的概率更高(均P<0.05)，這提示醛固酮腺瘤患者機體的炎癥反應可能較特發性醛固酮增多癥患者更為明顯。李娟[16]的研究也發現，與雙側病變的原發性醛固酮增多癥患者相比，單側病變的患者血清TNF-α水平較高，而IL-6及超敏C反應蛋白水平在單雙側病變患者中差異無統計學意義。醛固酮腺瘤患者常為單側病變，因此上述研究結果與本研究結果相似。但炎癥因子在高血壓合并不同分型的原發性醛固酮增多癥中的作用如何，還有待進一步研究證實。

總之，高血壓合并原發性醛固酮增多癥的患者腎上腺病灶的超聲回聲聲像強度與醛固酮水平及部分炎癥因子密切相關，可根據超聲特征對其臨床類型進行鑒別，這對臨床治療方案的制定有一定的參考作用，且超聲檢查簡單而低廉，值得臨床推廣。