尿激酶聯合導管碎栓術治療肺動脈栓塞患者的效果▲

冉繼朋 張靜波

(河北省保定市第一中心醫院心臟血管外科，保定市 071000，電子郵箱：ranjipeng@163.com)

肺動脈栓塞是由于大量血栓堵塞肺動脈主干或分支而引起的肺循環障礙臨床綜合征。其臨床表現多樣，以呼吸困難、胸痛為主要表現，病情嚴重時可導致患者死亡[1-2]。尿激酶是治療肺動脈栓塞的代表性藥物，但不同劑量的尿激酶會對機體產生不同的影響，劑量過小則不能起到良好的溶栓效果，劑量過大會導致機體器官出血[3]。何斌等[4]的研究表明，尿激酶溶栓治療可提高肺動脈栓塞患者的呼吸功能。導管碎栓是利用導管將堵塞肺動脈的血栓破碎，使肺動脈再通，改善肺栓塞患者肺動脈高壓、心功能不全癥狀[5]。本研究觀察尿激酶聯合導管碎栓術治療肺動脈栓塞的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月我院收治的100例肺動脈栓塞患者為研究對象。納入標準：所有患者均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[6]中肺動脈栓塞的診斷標準；均經心電圖、心臟及下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、CT肺血管造影檢查確診為肺動脈栓塞。排除標準：非肺動脈栓塞者；重大器官損傷者；精神障礙、語言障礙患者；自身免疫性疾病患者；病例資料不全患者；對本研究藥物過敏的患者。按照隨機數字表法將研究對象分為尿激酶組和聯合組，各50例。尿激酶組男性30例，女性20例，年齡21～62(39.43±20.50)歲；胸痛11例，咯血10例，呼吸困難13例，休克10例，咳嗽6例；聯合組男性25例，女性25例，年齡22～62(39.90±20.00)歲；胸痛12例，咯血11例，呼吸困難12例，休克8例，咳嗽7例。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予絕對臥床、吸氧、抗凝、改善心功能、抗休克等常規治療。在常規治療基礎上，尿激酶組給予尿激酶(上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31021959)1萬U加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，30 min內靜滴完成，1次/d，連續治療5 d。聯合組給予尿激酶聯合導管碎栓術治療：選擇患者右頸內靜脈穿刺，置入4F導管鞘，導管引導，行肺動脈造影，明確肺動脈栓塞部位、大小及形態，將導管插至受累肺動脈分支，反復轉動導管，行導管碎栓術，碎栓完成后經導管注入25萬U尿激酶，20 min內注完，術后每天使用輸液泵持續泵入50萬U尿激酶，連續治療5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液動力學、凝血功能和動脈血氣分析指標：分別于治療前、治療后3 d、治療后5 d清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，置于一次性抗凝管中保存，3 000 r/min離心10 min后獲取上層血清，在-80℃環境中保存。采用全自動血凝儀(德國美創，型號：Coatron 1800)檢測血漿比黏度、全血黏度。采用免疫比濁法檢測纖維蛋白原表達水平。采用全自動血凝儀(德國美創，型號：Coatron 1800)檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)，采用超聲心動圖檢測肺動脈壓，采用血氣分析儀(雅培公司，型號：i-STAT300)檢測PaO2。

1.3.2 氣促緩解時間、住院時間：記錄兩組患者氣促緩解時間、住院時間。將患者活動后未感到氣促判定為氣促緩解。

1.3.3 治療效果：治療后5 d評價兩組的治療效果。治愈：臨床癥狀完全消失，血氣分析指標正常，胸部X線檢查顯示無缺損肺段。顯效：臨床癥狀顯著減輕，血氣分析指標顯著好轉，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前減少≥7個。有效：臨床癥狀明顯減輕，血氣分析指標明顯好轉，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前減少≥1個。無效：臨床癥狀無明顯變化，血氣分析指標無好轉，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前增多。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.4 并發癥發生情況：記錄兩組患者治療期間牙齦出血、消化道出血、血尿等并發癥發生情況。牙齦出血：患者刷牙時及刷牙后牙齦出血。消化道出血：患者嘔吐鮮血。血尿：患者小便紙上帶血。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(x±s)描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血流動力學指標、凝血功能和動脈血氣分析指標的比較 治療前，兩組患者的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后3 d、5 d，聯合組的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平均低于尿激酶組(均P<0.05)。治療前，兩組患者的PT、肺動脈壓、PaO2水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后3 d、5 d，聯合組PaO2水平高于尿激酶組，PT、肺動脈壓水平均低于或短于尿激酶組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學、凝血功能和動脈血氣分析指標的比較(x±s)

組別nPT(s)治療前治療后3 d治療后5 d肺動脈壓(mmHg)治療前治療后5 d治療后7 dPaO2(mmHg)治療前治療后3 d治療后5 d尿激酶組5017.62±2.1415.28±2.0113.52±1.7657.62±6.3341.79±5.2127.62±3.2267.92±7.3375.63±8.6486.62±9.33聯合組5017.71±2.1814.01±1.8511.02±1.2356.98±6.2834.22±4.0320.35±3.0168.22±7.4180.63±9.2298.62±10.14 t值1.0423.2878.2330.5088.12711.660.2042.7986.158P值0.3000.0010.0010.6130.0010.0010.8390.0010.001

2.2 兩組患者氣促緩解時間和住院時間的比較 聯合組的氣促緩解時間和住院時間均短于尿激酶組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣促緩解時間和住院時間的比較(x±s，d)

2.3 兩組患者治療效果的比較 聯合組的總有效率為98.00%(49/50)，高于尿激酶組的78.00%(39/50)(χ2=9.470，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患者治療效果的比較(n)

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較 在治療過程中，聯合組出現牙齦出血1例，消化道出血1例；尿激酶組出現牙齦出血1例。兩組患者均未出現其他并發癥，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

肺動脈栓塞是由內源性或者外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支而引起的肺循環障礙性疾病[7-8]。有研究顯示[9]，肺動脈栓塞是血栓常見的并發癥，主要是由于血栓從下肢靜脈脫落后，隨著血液流動到達肺部血管，堵塞肺部血管，進而使患者機體循環功能受損。肺動脈栓塞的主要臨床特征為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥，具有較高的死亡率，若不及時治療可嚴重威脅患者的生命健康[10-11]。

臨床上治療肺動脈栓塞的主要方法為溶栓，血栓被消除后，可快速降低患者的肺動脈壓，進而提高預后[12-13]。尿激酶是從健康人群的尿液或腎組織中培養而來的一種酶蛋白，是臨床上治療肺動脈栓塞的常用藥物，其可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化分解纖溶酶原，將其轉變為纖溶酶，繼而使纖維蛋白溶解，最終達到溶解血栓的效果[14-16]。介入導管碎栓術治療的特點是碎解中心血栓，使碎解的血栓隨著血液流動到外周肺循環中，促使大血管開放，進而緩解肺動脈主干阻塞，改善患者的肺灌注[17-18]。

血流動力學的穩定性是肺動脈栓塞患者預后的影響因素，若患者血流動力學不穩定應盡早采取溶栓或手術治療[19]。血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原為急性反應蛋白，可使全血黏度增加，促進血栓的形成，對判斷患者預后具有重要作用[20-21]。研究顯示：血流動力學比較穩定且無基礎性心肺疾病的肺動脈栓塞患者，若得到及時治療，則患者預后較好；若患者血流動力學不穩定，則預后較差，而此類患者應在短時間內恢復肺動脈血流，降低肺動脈壓，這對提高患者生存率具有重要作用[22]。本研究結果顯示，聯合組治療后3 d、5 d的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平均低于尿激酶組，氣促緩解時間、住院時間均短于尿激酶組(均P<0.05)，而兩組患者治療過程中并發癥發生率差異無統計學意義，說明尿激酶聯合導管碎栓術治療可有效地穩定患者的血流動力學，促進患者身體恢復，并具有較高的安全性。

本研究結果還顯示，治療后聯合組PaO2水平和總有效率高于尿激酶組，PT、肺動脈壓水平低于或短于尿激酶組(P<0.05)，說明尿激酶聯合導管碎栓術治療可改善患者的凝血功能指標和血氣指標，提高治療效果。本文研究的局限性為：入選病例少，研究時間短，未能對患者的長期預后情況進行評估。今后可進一步增加樣本量、延長隨訪時間以進行更深入的研究，為臨床應用尿激酶聯合導管碎栓術治療肺動脈栓塞提供更多證據。

綜上所述，尿激酶聯合導管碎栓術治療肺動脈栓塞的效果較好，可有效地改善患者的血流動力學、凝血功能和動脈血氣指標，縮短患者氣促緩解時間和住院時間，值得臨床推廣應用。