牙髓血運重建術治療高海拔地區年輕恒牙根尖周病變患者的效果▲

巢世娟 姚毅章 趙國廷

(青海省第五人民醫院口腔醫學中心，西寧市 810000，電子郵箱：jcu139@163.com)

年輕恒牙萌出后根尖孔閉合需3～5年，在根尖孔未閉合時如受到外傷、齲壞等因素影響則可出現牙髓感染、壞死，導致恒牙發育停滯，即年輕恒牙根尖周病變。以往治療年輕恒牙根尖周病變，主要采用根尖誘導成形術消除炎癥，并促使根尖孔封閉，但其不能使牙根繼續發育，故臨床應用受限[1]。此外根尖誘導成形術后需要根管換藥3～6個月，但臨床研究顯示，長期根管封藥可引起根折風險升高[2]。牙髓血運重建術是由Iwaya等[3]提出的一種牙髓再生方法，該法強調徹底消毒根管，可誘導根尖周組織出血，形成血凝塊，促進牙乳頭細胞再生，從而為新生牙髓組織向內生長提供支架。臨床研究表明，血凝塊的形成可增加根管壁厚度，促進根尖孔閉合[4]。而高海拔地區居民機體長期處于低氧代償狀態，紅細胞與血紅蛋白增高，血小板減少，血液黏稠，凝血酶時間(thrombin time，TT)延長[5]。因此本研究探討牙髓血運重建術治療高海拔地區年輕恒牙根尖周病變患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月青海省第五人民醫院收治的年輕恒牙根尖周病變初治患者96例。納入標準：(1)高海拔地區長期居住居民(居住滿一年以上)[6]；(2)Nolla分期為7～9期的年輕恒牙，且存在牙髓壞死、根尖發育不成熟的情況[7]，牙齒叩痛或異常松動；(3)牙根局部紅腫，面頰部腫脹；(4)根尖孔未完全形成的恒牙；(5)患者均知曉本研究內容并自愿參與。排除標準：(1)合并凝血功能異常[8]；(2)合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙；(3)依從性差，不服從醫囑；(4)合并精神性疾病。采用隨機數字表法將患者分為重建術組與成形術組，各48例。重建術組男性29例，女性19例，年齡6～12(10.25±1.18)歲；共91顆患牙，其中前磨牙38顆，前牙29顆，磨牙24顆；病程4～16(8.43±1.51)d；牙髓壞死20例(32顆)，牙髓感染28例(59顆)。成形術組男性25例，女性23例，年齡5～13歲(10.37±1.36)歲；共94顆患牙，其中前磨牙34顆，前牙31顆，磨牙29顆；病程3～18(8.21±1.39)d；牙髓壞死23例(39顆)，牙髓感染25例(55顆)。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均行X線牙片檢查及錐形束CT檢查，觀察根尖周陰影面積，了解牙根發育狀況，判定根尖周病病損程度，均由同一組醫師進行檢查與治療。

成形術組：實施Vitapex根尖誘導成形術。患牙麻醉后去除腐質，常規開髓，使根管通路通暢，用3%過氧化氫與生理鹽水交替多次沖洗以充分消毒根管，使用氧化鋅糊劑(上海第二醫科大學醫藥材料廠，批號：201506)封管1周；1周后復診觀察患牙狀況，若患牙無滲出物，根管內無臭味、分泌物，叩擊痛消失，則使用Vitapex注射型根管糊劑(日本森田株式會社，批號：200804)注入根管，使針尖處于接近根尖1/5處位置后再緩慢注射糊劑同時勻速抽出注射針，待糊劑漫出根管口時停止注射；清理根管口多余糊劑，并使用磷酸鋅水門汀(武漢大學口腔醫學院口腔藥物材料廠，批號：20170717)填補窩洞。若1周后復診時患牙仍有滲出物、根管內有分泌物或叩擊痛，則重新進行封管。

重建術組：實施牙髓血運重建術。患牙麻醉去除腐質，充分顯露牙腔，形成根管通路。將活牙髓保存，清除感染或壞死的牙髓，使用20 mL 1%次氯酸鈉溶液沖洗根管。使用由甲硝唑[遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H20066651，規格：3 mg]、米諾環素(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10960010，規格：100 mg)、環丙沙星[武漢五景藥業有限公司，國藥準字H42021106，規格：0.25g(按C17H18FN3O3計)]按照1 ∶1 ∶1的質量比與適量生理鹽水混合制成的三聯抗生素糊劑內封根管，封閉時間為2周。2周后復診，若患牙無滲出物，根管內無臭味及分泌物，叩擊痛消失，則去除根管內的藥物，使用20 mL 17%乙二胺四乙酸清洗根管腔，使用大號根管銼刺破根尖周組織釉牙骨質界下方4 mm處至出血，保留牙腔與牙周組織，無菌生理鹽水棉簽止血，血凝塊形成后將無機三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate，MTA)覆蓋在釉牙骨質界下方2 mm處，行常規牙體修復。使用HB粘接玻璃離子水門汀(日本松風株式會社，批號：國械注進20153633775)充填封閉窩溝，并于3 d后取出玻璃離子材料，改為應用常規復合樹脂永久性填充窩溝。若2周后復診時患牙仍有滲出物、根管內有分泌物或叩擊痛，則重新進行封管。

兩組術后每3個月門診復查1次，觀察患牙叩診、松動度等情況，并完成X片察看牙根發育狀況，共隨訪18個月。

1.3 觀察指標 (1)凝血指標。分別于術前24 h及術后24 h采集患者空腹狀態下肘靜脈血3 mL，檢測TT、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。(2)牙根生長發育情況。分別于術前及術后隨訪18個月時，采用X線牙片及錐形束CT測量所有患者牙冠長度、牙根長度、牙根管壁厚度。計算牙冠根比=牙冠長度/牙根長度。(3)相關生長因子。分別于術前及術后隨訪18個月時，使用Whatman 3號定性濾紙條(英國沃特曼公司，批號：16877237)收集齦溝液，3 000 r/min離心10 min后，取上清液，使用酶聯免疫吸附試劑盒(美國RB公司，批號：27120895、27140653)檢測齦溝液中的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平。(4)不良事件。記錄隨訪18個月期間不良事件發生情況，包括根管內感染、牙根折斷、牙齒染色等。符合以下任意一項癥狀即視為根管術后再感染：①出現自發性疼痛、咬合時疼痛、牙齦紅腫、牙齦竇道等；②竇道很難愈合或根尖周膿腫不可清除；③X線檢查顯示根尖周骨質損壞區域未消失甚至范圍有所擴大，或牙根呈病理性吸收狀態。牙根折斷定義為牙齒根部牙本質、牙骨質斷裂，斷裂平面周圍組織受損。有明顯變色定義為牙齒染色，無明顯變色定義為無牙齒染色。

1.4 臨床療效 于隨訪18個月時評價兩組臨床療效。顯效：無叩擊痛、無松動，X線片顯示無根尖周病變，患牙牙根變長，根管腔縮小，根尖形成；有效：無叩擊痛和牙齒松動，X線片顯示無根尖周病變，患牙牙根變長，根管腔縮小，但根尖未形成；無效：有叩擊痛或異常松動，X線片顯示根尖周病變范圍未能減小甚至有所擴大，患牙牙根長度無變化，根管腔無明顯縮小，根尖未形成。隨訪期間門診復查無明顯改善者應再次治療，直至最后一次隨訪(第18個月)時，如仍有一項表現符合無效標準，即視為治療無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 重建術組失訪1例，共納入47例。成形術組失訪2例，共納入46例。重建術組總有效率為91.49%，高于成形術組的73.91%(χ2=5.042，P=0.025)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 手術前后兩組患者凝血指標的比較 術前24 h，兩組患者的血漿TT、PT、APTT及FIB水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后24 h，兩組患者血漿TT較術前延長，PT、APTT均較術前縮短，FIB水平較術前升高；與成形術組相比重建術組血漿TT更長，PT和APTT更短，FIB水平更高(均P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患者凝血指標的比較(x±s)

續表2

2.3 手術前后兩組患者牙根生長發育情況的比較 術前，兩組患者的牙冠根比、牙根管壁厚度差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后隨訪18個月時，兩組患者的牙冠根比、牙根管壁厚度均較術前增加，且重建術組牙冠根比、牙根管壁厚度均優于成形術組(均P<0.05)。見表3。

表3 手術前后兩組患者牙根生長發育情況的比較(x±s)

2.4 手術前后兩組患者齦溝液相關生長因子的比較 術前，兩組患者的齦溝液VEGF、bFGF水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后隨訪18個月時，兩組患者的齦溝液VEGF、bFGF水平均較術前升高，且重建術組的齦溝液VEGF、bFGF水平均高于成形術組(均P<0.05)。見表4。

表4 手術前后兩組患者齦溝液相關生長因子的比較(x±s，pg/μL)

2.5 兩組患者不良事件發生情況的比較 隨訪18個月期間，重建術組患者的根管內感染、牙根折斷發生率均低于成形術組(均P<0.05)，但兩組的牙齒染色發生率無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者不良事件發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

年輕恒牙結構未完全成形，根尖口尚未封閉，深齲、發育異常或牙外傷均可引起年輕恒牙牙根發育停止。以往學者普遍認為，牙髓一旦發生壞死或感染便不能再生，牙根停止生長，牙管壁較薄而不再增厚[9]。近年來隨著牙科技術發展，壞死或者感染的牙髓再生已成為可能。根尖誘導成形術在控制炎癥方面效果較好，但不能促使牙根正常發育及牙管壁增厚。相比于根尖誘導成形術，牙髓血運重建術可使患牙獲得更厚的根管壁和更長的牙根，并可促進根尖孔閉合，從而降低患牙遠期根折風險[10]。

年輕恒牙根尖孔呈開放性漏斗形狀，具有充足的血液供應。牙髓為牙根生長、牙管壁增厚的基礎，且具有較強的抗感染能力。即使發生牙髓壞死或根尖周感染，仍可能存在活髓組織，感染得到有效控制后，活髓組織通過再生與增殖分化，形成牙本質細胞與成牙骨質細胞，從而促進牙根繼續發育[11-12]。牙髓血運重建術是治療年輕恒牙根尖周病變的常用方法之一，可有效修復感染或壞死牙髓，促進牙本質再生。其機制是通過根管銼刺破根尖周組織釉牙骨質界下方，以誘導其出血，形成血凝塊，從而使牙根不斷發育，且能夠恢復牙髓活力[12-13]。血凝塊不僅可作為基質為新生組織提供營養，還可作為三維支架為新生牙髓組織向內生長提供支持；同時，其可能是某些生長因子的來源，具有促進細胞生長因子與纖維塊黏附的作用，使原有壞死組織逐漸被新生組織替代[14]。在施行牙髓血運重建術時，對病變的牙根管只能溫和沖洗，使用抗菌藥物糊劑進行殺菌，而不能進行機械預備。甲硝唑、米諾環素、環丙沙星為常用的抗菌藥物，三者混合制作成糊劑后具備良好的牙本質滲透能力，可有效殺滅根管內常見病原體[15]。牙髓血運重建術中嚴密根管封閉也是手術成功的關鍵因素之一，MTA主要成分為鈣離子、磷離子，與牙體生物相溶性良好，可有效誘導根尖形成。此外，MTA水化后封閉能力更強，能夠有效阻斷病原菌侵襲牙周組織的途徑。研究顯示，牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變可提高臨床治療效果，促進牙根生長[16-17]。

本研究結果顯示，重建術組治療總有效率高于成形術組，術后牙冠根比、牙根管壁厚度均優于成形術組(均P<0.05)。這提示牙髓血運重建術可提高年輕恒牙根尖周病變的治療效果，增加牙冠根比與牙根管壁厚度，這與趙越等[18]的研究結果相似。本研究結果顯示，與術前24 h時相比，兩組患者術后24 h血漿TT延長，PT、APTT均縮短，FIB水平升高，且重建術組上述指標與成形術組相比差異具有統計學意義(均P<0.05)。這提示高海拔地區年輕恒牙根尖周病變患者術后血液呈高凝狀態，重建術組術后血液高凝狀態更為嚴重，其原因可能與重建術人為形成血凝塊有關。謝玉海等[19]研究顯示，相較于初到高原的患者，長期高原居住的患者存在高凝狀態，且手術創傷及應激可導致凝血功能亢進，凝血異常加重。年輕恒牙根尖周病變與炎癥刺激、相關生長因子失衡有關[20]。術后隨訪18個月時，重建術組齦溝液中VEGF、bFGF水平均高于成形術組(均P<0.05)，提示行牙髓血運重建術患者齦溝液中相關生長因子含量更高，可促進新血管形成，有利于生成新牙。這是因為：VEGF具有誘導血管生成的作用，能夠促進牙髓細胞增殖與分化；bFGF可誘導成釉質細胞、成牙本質細胞分化，并促進其成熟。研究表明，牙髓血運重建術中人為形成的血凝塊中含有VEGF、bFGF等生長因子，有利于牙根生長[18]。此外，本研究中重建術組的根管內感染、牙根折斷發生率均低于成形術組(均P<0.05)。這提示牙髓血運重建術有助于降低根管內感染率與牙根折斷率，與蔣俊發[21]的研究結果相似。

綜上所述，與接受根尖誘導成形術者相比，高海拔地區年輕恒牙根尖周病變患者行牙髓血運重建術后血液高凝狀態更為顯著；牙髓血運重建術能夠更有效地促進牙根生長，這可能與該手術能夠人為形成血凝塊，從而增加牙組織相關生長因子含量有關。