Ⅰ水平重建防治腹腔鏡全子宮切除術后盆底功能障礙的臨床價值

羅 莉，溫 情

(川北醫學院附屬大竹人民醫院婦科，四川 達州，635199)

腹腔鏡全子宮切除術是治療子宮良、惡性疾病的基本術式[1]。全子宮切除術后盆腔自主神經破壞、臟器脫垂概率近10%[2-3]，可繼發性功能障礙、壓力性尿失禁等盆底功能障礙[4]。根據Delancey“陰道三個水平支持”理論[5]，盆底Ⅰ水平的主要韌帶樣結構是子宮骶韌帶，缺乏堅韌結締組織結構，Ⅱ水平側方無堅韌結締組織與盆筋膜腱弓連接[6]，因此Ⅰ水平的加固重建尤為重要。本研究通過全子宮切術后采用改良Ⅰ水平重建加固，探討治療無盆腔臟器脫垂或Ⅰ度脫垂患者的效果，及對預防術后盆底功能障礙的作用，以期為腹腔鏡全子宮切除術后盆底功能障礙提供有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至2020年9月我院行腹腔鏡全子宮切除術的180例患者，根據盆腔臟器脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)標準[7]分為兩組，每組90例，A組不伴有盆腔臟器脫垂，B組伴Ⅰ度盆腔臟器脫垂；再將A、B兩組患者采用隨機抽樣的方法分為3個亞組，每組30例，對照A組采用傳統陰道殘端縫合，對照B組采用陰道殘端懸吊，研究組采用改良陰道支撐Ⅰ水平重建加固縫合。納入標準：根據第九版《婦產科學》符合子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮良性疾病診斷標準；依據《婦科手術學》，有全子宮切除指征。排除標準：(1)子宮大于如孕5+月；(2)合并長期咳嗽的慢性疾??；(3)合并嚴重心肺基礎疾病、肝腎功能異常；(4)存在明顯盆底功能障礙。

1.2 手術方法 術前常規檢查及準備，按常規步驟切除子宮。對照A組：用可吸收線縫閉陰道壁殘端。對照B組：用可吸收線縫閉陰道壁殘端后，用不可吸收縫線分別呈“C”形縫合兩側骶主韌帶、圓韌帶、陰道殘端角。研究組：采用Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端，吸收線縫閉陰道殘端后用不可吸收線將兩側骶韌帶靠近陰道殘端側平行、對接縫合兩針形成一個脊，兩針之間距離約1.5 cm，縫合兩側骶韌帶之間針穿過陰道直腸筋膜，然后不可吸收線將主韌帶、圓韌帶、陰道膀胱筋膜固定于骶韌帶脊上。

1.3 觀察指標 (1)POP-Q分度；(2)盆底障礙影響簡易問卷7(pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)[8]評分，分值范圍0～300分，評分越高表明盆底功能障礙對其生活水平的影響程度越高；(3)盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)[9]評分，分值范圍0～48分，評分越高則性生活質量越高；(4)尿失禁發生率。

2 結 果

2.1 患者臨床資料的比較 6組患者在年齡、產次、疾病種類方面差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料的比較

2.2 B組術前POP-Q值的比較 術前B組各亞組間Aa、Ba、C、Ap、Bp水平差異無統計學意義，見表2。

表2 B組患者術前POP-Q值的比較

2.3 A、B兩組術后POP-Q值的比較 術后3、6、12個月，A、B組中研究組POP-Q值均優于對照A組、對照B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 A組患者術后POP-Q值的比較

續表3

續表3

2.4 各組術后PFIQ-7及PISQ-12評分的比較 兩組術前PFIQ-7評分在對照A組、對照B組、研究組之間差異無統計學意義(P>0.05)，研究組PFIQ-7評分在術后3、6、12個月均低于對照A組、對照B組(P<0.05)。兩組術前PISQ-12評分在對照A組、對照B組、研究組之間差異無統計學意義(P>0.05)，研究組PISQ-12評分在術后3、6、12個月均高于對照A組、對照B組(P<0.05)，見表5、表6。

2.5 各組術后尿失禁情況的比較 術后3、6、12個月，A、B組中研究組尿失禁發生率低于對照A組、對照B組，差異有統計學意義(P<0.05),見表7、表8。

表4 B組患者術后POP-Q值的比較

續表4

續表4

3 討 論

Delancey提出“陰道三個水平支持”的理論，將支持陰道的筋膜、韌帶等組織分為Ⅰ(上)、Ⅱ(中)、Ⅲ(下)三個水平，Ⅰ水平：最上段的支持，為主骶韌帶復合體；Ⅱ水平：陰道中段的側方支持，包括盆筋膜腱弓、陰道膀胱筋膜、陰道直腸筋膜；Ⅲ水平：遠端的支持結構，包括會陰體、會陰筋膜。Petros建立了定位盆腔結締組織缺陷的“三腔系統”：前盆腔包括陰道前壁、膀胱及尿道；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸等[10]。根據上述理論，全子宮切除術后盆底Ⅰ水平及少部分Ⅱ水平支撐被破壞。國內研究指出[6]，Ⅰ水平主要的堅韌韌帶樣結構是子宮骶韌帶，作用方向為骶骨，起頂端固定作用，主韌帶區域以血管淋巴管及周圍疏松結締組織為主，缺乏堅韌結締組織結構；Ⅱ水平側方無堅韌結締組織連接與盆筋膜腱弓。因此腹腔鏡全子宮切除術后Ⅰ水平的加固重建尤為重要。

表5 A組手術前后PFIQ-7、PISQ-12評分的比較

表6 B組手術前后PFIQ-7、PISQ-12評分的比較

表7 A組術后尿失禁情況的比較[n(%)]

表8 B組術后尿失禁情況的比較[n(%)]

腹腔鏡全子宮切除術后子宮各組韌帶、宮頸周圍筋膜、陰道周圍筋膜均會受到不同程度離斷，陰道、膀胱、直腸的支撐結構較術前薄弱，術后尿失禁、陰道穹隆脫垂等盆底功能障礙發生率高[11-12]。術后盆底功能障礙防治方法主要有保守治療與手術治療。保守治療主要有電刺激生物反饋、盆底康復訓練等，存在治療周期長、依從性差等缺陷[13]。傳統陰道殘端懸吊是將子宮雙側的各組韌帶斷端分別與兩側陰道殘端縫合，對于預防全子宮切除術后盆腔臟器脫垂有一定效果[12,14]，但術后性功能障礙、壓力性尿失禁等盆底功能障礙發生率較高[15-16]。改良Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端是在可吸收線常規縫閉陰道殘端后，用不可吸收線將兩側骶韌帶靠近陰道殘端側平行、對接縫合兩針形成一個脊，縫合兩側骶韌帶之間針穿過陰道直腸筋膜，再將主韌帶、圓韌帶、陰道膀胱筋膜固定于骶韌帶的脊之上，起著縮短、加固骶韌帶，提拉陰道直腸筋膜等作用。本研究通過POP-Q對不同術式手術后盆腔器官脫垂程度進行量化對比發現，術前不伴盆腔脫垂或Ⅰ度脫垂的患者，研究組術后3、6、12個月的Aa、Ba、Ap、Bp點測量值均優于對照A組、對照B組，差異有統計學意義，客觀指標接近正常；研究組C點測量值明顯高于對照A組、對照B組，差異有統計學意義，提示研究組術后陰道穹隆脫垂程度優于對照A組、對照B組，結合術后研究組PISQ-12評分高于對照A組、對照B組，提示Ⅰ水平重建加固術后患者的性生活質量優于傳統陰道殘端縫合、陰道殘端懸吊的患者。研究組術后PFIQ-7評分、尿失禁發生率均低于傳統術式，即研究組術后盆腔、腸道、膀胱的主觀不適癥狀較對照A組、對照B組明顯下降，提示Ⅰ水平重建加固能明顯改善患者術后盆腔臟器不適癥狀，有助于改善全子宮切除術后生活質量。

綜上所述，Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端不僅能恢復盆底結構，而且三個平面的懸吊支持使盆底支持結構中第一平面更加牢固，同時可大大降低患者術后膀胱、腸道、盆腔的不適癥狀，對全子宮切除術不合并臟器脫垂或合并Ⅰ度脫垂的患者療效確切。與全子宮切除術同時進行，無需任何特殊器械，費用低，操作簡單，適于基層醫院開展，近期療效肯定，值得推廣。