腹腔鏡時代老年腹股溝疝的治療策略

劉石龍，楊加磊，逯景輝

(1.棗莊市嶧城區人民醫院普通外科，山東 棗莊，277300；2.棗莊市婦幼保健院普通外科；3.山東大學齊魯醫院普通外科)

腹股溝疝是臨床常見病、多發病，隨著年齡的增長，發病率有增高趨勢[1]。老年腹股溝疝患者多伴有慢性基礎病史，臟器儲備功能相對較差。臨床外科醫師應重視老年患者的病理生理特點，選擇合理的治療方法。隨著手術學及材料學等各方面的進步，新技術的出現，傳統的治療理念與方法也面臨改變。鑒于老年腹股溝疝的特殊性，臨床外科醫師應根據患者自身情況選擇合理的個體化方案。本研究通過回顧2019年9月至2020年10月收治的130例老年腹股溝疝患者的臨床資料，總結經驗并結合國內外文獻，對腹腔鏡時代老年腹股溝疝的治療策略進行討論分析，交流臨床經驗，以期提高老年腹股溝疝的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過山東大學齊魯醫院聯眾數字化病案瀏覽器系統檢索，檢索時限從2019年9月至2020年10月，關鍵詞“普外三科(疝與腹壁外科)、疝、腹股溝疝修補術”；共檢索病例249例。納入標準為：根據我國老年腹股溝疝診斷及治療專家共識(2019版)標準，年齡≥60歲，男性，行腹股溝疝修補術。共納入130例患者，平均(69.77±6.73)歲。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP) 患者取平臥位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾。臍上緣做1 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下分別于平臍兩側腹直肌外側緣穿刺5 mm Trocar；患者改為頭低足高15°位。于內環口上緣約1.5 cm用電鉤打開腹膜約6 cm，分別分離恥骨后膀胱前間隙、腹股溝管后間隙，注意保護髂腹下神經、生殖股神經、髂血管及輸精管等重要結構，精索去腹膜化6～7 cm；空間分離滿意后，置入聚丙烯與聚乳酸復合補片或3D Max補片，并展平，醫用膠再次固定補片，3-0薇喬線連續關閉腹膜，關閉各穿刺孔。

1.2.2 李金斯坦(Lichtenstein)術式 患者取平臥位，選擇氣管插管全身麻醉或椎管內麻醉、局部麻醉(常規消毒鋪單后)，麻醉成功后，常規消毒鋪單。自恥骨結節與骼前上棘連線中點上方1.5～2 cm處至恥骨結節做長5～6 cm的切口，進一步向下切開脂肪層，直至顯露腹外斜肌腱膜。由外環開始沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜，切開時注意辨識及保護好沿精索走行的骼腹股溝神經。游離下葉，直至顯露腹股溝韌帶支撐緣；游離上葉，直至顯露腹內斜肌腱膜，注意辨識保護髂腹下神經。垂直向上提起精索，自恥骨結節起，直視下將精索從腹股溝管底部游離，內側應超越恥骨結節約2 cm，外側應至內環下緣水平。用較細的導尿管穿過精索，以便放置補片時將精索由腹股溝管底部充分提起。整個游離過程中注意保護髂腹股溝神經、提睪肌、精索及生殖股神經生殖支。近內環處縱向切開少許提睪肌，尋找是否存在斜疝疝囊。找到斜疝疝囊后，從精索上剝離，至略超越疝囊頸，無需高位結扎，直接將疝囊倒置回納入腹膜前間隙。小的斜疝，疝囊可完全剝離；大的非滑動性斜疝，疝囊可于中部橫斷，近端疝囊剝離、縫合關閉后回納入腹膜前間隙，遠端疝囊徹底止血后予以曠置。而對于大的滑動性斜疝疝囊，疝囊橫斷的部位應盡量在產生滑動部位更遠一點的地方。如內徑很大，需修補至正常大小。提起精索，探查腹股溝管底部是否存在直疝。對于窄頸直疝，可經荷包縫合后倒置回納。放置聚丙烯與聚乳酸復合補片并展平，要求補片大小合適，補片下端應縫合于腹直肌鞘在恥骨的止點處，并要求補片過恥骨2 cm，下緣與腹股溝韌帶連續縫合至內環處的腹股溝韌帶，不超過內環口，補片口徑處重建的內環口大小應適當。可吸收線連續縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線間斷縫合皮下脂肪組織，可吸收線皮內縫合，術畢。

2 結 果

130例老年患者均行腹股溝疝修補術，其中行Lichtenstein術式21例，TAPP 109例；行局部浸潤麻醉3例，氣管插管全身麻醉127例；手術過程均順利，手術時間(56.27±14.13)min，術中出血量(5.13±2.32)mL；術后患者均恢復順利，平均住院(6.05±2.86)d，術后無血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等相關并發癥發生。1例肝硬化患者，因肝臟儲備功能差，考慮藥物對肝功影響等因素，在局部浸潤麻醉下行Lichtenstein術；2例重度肺通氣障礙患者，在局部浸潤麻醉下行Lichtenstein術；18例患者因有下腹部或泌尿外科手術史，或因心、肺功能障礙經多學科會診，認為不能耐受氣腹等影響，選擇在全身麻醉下行Lichtenstein術。109例(83.8%)成功施行TAPP，術中發現老年隱匿性疝22例(20.2%)，并同時進行手術治療；探查診斷纖維母細胞瘤1例、小腸腫瘤1例，其臨床診斷率約為1.8%。

3 討 論

3.1 老年腹股溝疝的現狀 數據顯示，我國2015年人口的平均預期壽命約為76.4歲，人口老齡化預示著老年腹股溝疝的較高發病率。疝修補術是目前治療腹股溝疝的確切方法；盡早手術治療是最佳選擇[2]。文獻報道，美國每年施行腹股溝疝修補術例數超過50萬，全球每年施行近2 000萬例，其中約1/3是大于65歲的患者[3]。研究發現，由于老年群體的自身病例特點，其急診手術的死亡率及并發癥發生率均較高[4]。老年腹股溝疝的治療，不建議選擇等待觀察，應盡早行手術治療[5]。目前腹股溝疝的治療，尚無公認的金標準術式，其術式選擇仍是熱點問題。

3.2 老年腹股溝疝的手術方式及選擇

3.2.1 組織縫合修補術 隨著醫療技術的進步、術式的創新及材料學的發展，傳統的組織縫合修補術因存在較高的疼痛發生率及復發率，目前臨床使用率越來越低。本研究中無一例行組織縫合修補術。目前國內部分學者認為，老年腹股溝疝發生嵌頓甚至絞窄的幾率及術后感染率較高，組織縫合修補術可能是有效的手術治療方法[6]。老年腹股溝疝是常見病、多發病，在臨床診療過程中發現，多數腹股溝疝患者因無明顯疼痛等不適癥狀，往往不能及時就診，尤其老年患者，常導致嵌頓或絞窄急診來診，使患者及術者面臨兩難的尷尬局面。醫療技術飛速發展的今天，傳統經典術式仍有獨到之處。姜美全等回顧分析了35例老年男性腹股溝嵌頓疝導致急腹癥的患者，其中10例行組織縫合修補術，術后隨訪6個月恢復良好[7]。目前國內多數專家對腹股溝嵌頓疝行無張力修補術仍堅持謹慎態度[8]；國外學者認為，合并消化道穿孔的病例，不推薦使用材料進行無張力修補[9]。因此考慮部分老年急診患者嵌頓、手術污染、耐受差、麻醉等的方面限制，應充分評估患者病情，堅持傳統修補的理念，組織縫合修補術應是“救命”的不二選擇，可能仍是目前值得信賴的可靠方法。

3.2.2 開放腹股溝疝無張力修補術 目前采用補片修補老年腹股溝疝已達成共識。開放腹股溝疝無張力修補術主要有兩種方式：(1)肌前修補：包括平片修補術(如Lichtenstein術)與網塞平片修補術(如Rutkow術)；(2)肌后修補術(或腹膜前修補術)：如Kugel術式。開放式腹股溝疝無張力修補術如何選擇?腹股溝疝的治療重點應考慮手術安全、有效及經濟學合理等。目前開放式腹股溝疝修補以Lichtenstein術式最為常用，且效果確切；本組中21例患者行Lichtenstein術。我們認為，術式選擇應根據患者病情、技術條件及患者意愿，如患者合并心、肺功能及內分泌等病變，需經呼吸科、心內科、重癥醫學科、內分泌科及麻醉科等多學科會診，如呼吸功能差(肺功能通氣測定結果為重度通氣障礙)，采用腹腔鏡治療應考慮CO2氣腹對患者的影響，可采用全身麻醉但不宜采用腹腔鏡修補；部分患者不能耐受全身麻醉時可選用腰麻或局部麻醉下行開放式無張力修補術。本研究中，21例行Lichtenstein術，約占16.2%，其原因主要考慮患者既往手術史、呼吸功能、心臟功能及肝功能等合并癥情況，不能耐受全身麻醉或氣腹等。本組中1例患者因肝臟儲備功能差，在局部潤麻醉下行Lichtenstein術；2例重度肺通氣障礙患者，在局部麻醉下行Lichtenstein術，18例患者不能耐受氣腹等影響，在全身麻醉下行Lichtenstein術；患者術后均恢復順利。由此可見，開放式腹股溝疝無張力修補術的優勢是對麻醉無特殊要求，選擇相對靈活；無論全麻抑或腰麻、局部麻醉，對于大部分患者尤其合并癥較多的老年患者，是合適的選擇，療效確切。因此在特殊老年腹股溝疝修補中，開放式腹股溝疝無張力修補術也是可選擇的術式。

3.2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR) 腹腔鏡外科的發展改變了疝外科的治療理念，腹股溝疝的治療進入了腹腔鏡時代。LIHR的技術日臻成熟，已成為目前腹股溝疝修補的主流術式。研究發現，老年患者美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級時，行腹腔鏡疝修補術是安全、可靠的[10]。隨著對腹股溝區解剖的認識，臨床外科醫師對肌恥骨孔修補理念有了廣泛認可，國內外多項研究證明，LIHR在老年腹股溝疝修補方面具有絕對優勢。有學者發現，老年腹股溝疝患者行LIHR術后，慢性疼痛的發生率及術后恢復活動情況明顯優于開放手術組[11]。老年患者常合并腹內壓增高，當原有的腹股溝疝得到修補后，壓力因素不去除，可能出現壓力轉移，導致股疝的發生率顯著升高。李健文等[12]認為，對于老年腹股溝疝，應選擇LIHR，原因是進行了可靠的腹膜前修補，開放肌前修補的方法是加強腹股溝管后壁，僅修補了斜疝及直疝區域，股血管周圍區域得不到修補。LIHR可覆蓋整個肌恥骨孔，補片置入腹膜前，相當于重建了腹橫筋膜。國外學者認為，開放式腹膜前修補術并不是完全直視下分離肌后間隙，容易導致出血及副損傷等相關并發癥發生[13]。劉剛磊等[14]認為，將補片覆蓋于股血管表面，會對血管產生刺激，有導致老年患者深靜脈血栓形成之虞。LIHR是完全直視下利用腹腔鏡及操作器械，通過后入路的方法，放置足夠大的補片，覆蓋整個肌恥骨孔，進行更可靠的腹膜前修補，對于老年腹股溝疝，可避免術后復發、再發等問題。本研究中因部分患者術前合并癥較多，術前采取多學科會診診療模式，109例行TAPP，術中發現隱匿性疝22例，并同時手術治療；行TAPP術式的患者平均住院(5.40±1.69)d，術后無血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。我們體會，對于老年患者，合并癥較多，應采取多學科會診診療，以充分評估患者病情，選擇合理的治療方案。因LIHR要求全身麻醉，對部分老年患者可能有一定限制。老年患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級時，可根據患者病情與意愿、術者技術條件等選擇LIHR。目前LIHR主流術式為TAPP與完全腹膜外腹股溝疝補片修補術，臨床實踐發現完全腹膜外腹股溝疝補片修補術存在以下缺點：(1)學習曲線長，基層醫院醫師不易快速掌握；(2)不利于探查對側、發現隱匿疝等；(3)不能很好地發揮腹腔探查診療作用；(4)老年患者有CO2潴留的風險等。因此對于老年患者，建議選擇TAPP。TAPP具有以下優勢：(1)學習曲線短，基層醫院醫師經培訓后可很快掌握；(2)具備良好的手術視野；(3)對于老年患者，術中不僅可發現隱匿疝，還可探查腹腔，發揮了腹腔鏡的檢查診斷優勢；(4)術中可同時處理雙側腹股溝疝，減少了手術創傷；(5)對于部分復發疝，可進一步明確病因，避開前次手術瘢痕，完成后入路修補；(6)急診患者可發揮腹腔鏡的探查優勢，減少不必要的剖腹探查；為嵌頓疝患者的手術治療提供了新選擇，且具有方便嵌頓腸管還納、探查明確、避免遺漏等優勢[15-17]。

綜上所述，腹股溝疝在老年患者中發病率較高，但老年患者機體儲備能力較差，圍手術期并發癥較多，對疝外科醫師而言挑戰較大。腹腔鏡外科推進了疝外科的發展，疝外科進入了微創時代，但臨床醫師不能盲目“腹腔鏡手術”；組織縫合修補術、開放式無張力修補術及LIHR各具特點與適應證，術前應充分評估，合理選擇術式。腹股溝疝的修補應堅持先救命，再考慮安全、持久理念。TAPP在老年腹股溝疝修補術中具有獨特優勢，更符合修補理念；基層醫院可推廣應用，部分患者應采取多學科會診診療模式，以保障醫療安全，堅持個體化治療原則，制定最佳的治療方案，改善患者生活質量。