腹腔鏡中路縱剖法取石術治療復雜性肝膽結石的體會

余仁斌，孫 偉

(合肥高新心血管病醫院普通外科，安徽 合肥，230001)

肝膽結石為臨床常見病，是指發生在肝膽系統內的結石，如膽囊結石、肝/膽總管結石、復合部位結石等，其發病率隨年齡呈升高趨勢，且女性多于男性[1-2]。在肝膽結石患者臨床診治中發現，部分患者為復雜性肝膽結石，包括肝內膽管結石殘留復發、肝臟兩葉膽管內有彌漫性分布的結石等，對比一般肝膽結石，復雜性肝膽結石的治療更為棘手[3]。手術是目前治療復雜性肝膽結石的主要方法，常用術式為腹腔鏡膽總管切開取石術，可獲得一定效果。但隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡膽總管切開取石術的手術適應證也慢慢拓展[4]。考慮到膽囊三角解剖結構復雜精細，選擇腹腔鏡中路縱剖法取石術治療復雜性肝膽結石也被眾多外科醫師納入選擇范疇。本研究以我院收治的60例復雜性肝膽結石患者為研究對象，分析腹腔鏡中路縱剖法與常規腹腔鏡取石術治療復雜性肝膽結石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月至2020年5月我院肝膽外科手術治療的60例復雜性肝膽結石患者的臨床資料，術前均行彩超、CT等影像學檢查，確診為復雜性肝膽管結石，排除：(1)單純膽總管結石等非復雜性肝膽結石；(2)急性重癥膽管炎；(3)嚴重的重要臟器功能障礙性疾病；(4)膽道腫瘤合并膽管結石。根據治療方法將患者分為兩組，研究組行腹腔鏡中路縱剖法取石術(n=32)，對照組行常規腹腔鏡取石術(n=28)；兩組患者性別、年齡、肝內膽管結石數量與直徑等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全麻，患者取頭高足低位，四孔法施術，建立人工氣腹，探查腹腔，觀察腹腔內有無粘連。對照組行常規腹腔鏡膽總管切開取石術，暴露Calot三角區，分離膽囊動脈并結扎離斷，游離膽囊管，牽拉膽囊，于膽總管前壁無血管區分離膽總管，縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，電凝出血點，于膽總管附近探及松動結石時，采用擠壓、取石鉗等方式取出，膽道鏡通過Trocar置入，探查肝內膽管，并通過碎石的方法取出結石，沖洗膽道，膽總管內置入T管，縫合膽總管切口，切除膽囊，固定引流管。研究組行腹腔鏡中路縱剖法取石術：(1)暴露膽總管：置入腹腔鏡后分離膽囊及其周邊炎性粘連，暴露第一肝門、膽囊三角，如遇膽囊張力較高時穿刺減壓，隨后顯露十二指腸球部上方凹陷區，被腹膜覆蓋的淡藍色區域即為膽總管窗，確定膽總管位置(圖1)。(2)中路縱剖法：向右側行中路縱向解剖膽囊壺腹部三角間隙，用電凝鉤尖切開膽囊管前后漿膜，沿膽囊壺腹部左側緣以反“L”形做向上延伸切口，到達膽囊體中間部位并進行深切，直至膽囊體漿膜面，注意切開過程避免出血。以電凝鉤弓背面鈍性左右推移牽拉膽囊壺腹部，電凝鉤鉤尖沿膽囊縱軸方向自上而下對膽囊壺腹部與肝面體部進行分離，中路縱向解剖膽囊床間隙，沿壺腹部從肝面分離，為明確膽囊周圍復雜結構，需仔細解剖膽囊動靜脈、膽囊管及周圍結締組織，去除Calot三角區脂肪疏松組織，離斷膽囊管、膽囊動脈，沿膽囊縱向銳性分離切除膽囊。發現較大結石嵌頓時，用電鉤切開膽囊壺腹部，取出結石(圖2)。(3)檢查結石清除情況：置入膽道鏡，檢查結石是否取盡(圖3)。(4)縫合膽總管：確定結石清除干凈后，用5-0可吸收線縫合膽總管(圖4)。

圖1 確認膽總管位置后切開膽總管 圖2 中路縱向解剖膽囊床間隙并取石

圖3 膽道鏡探查結石清除情況 圖4 縫合膽總管

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量、術中補液量、中轉開腹率；(2)術后恢復情況，包括術后首次排氣時間、引流管留置時間、術后自主下床活動時間、住院時間；(3)結石清除效果；(4)手術并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組手術指標的比較 兩組手術時間、術中出血量、術中補液量及中轉開腹率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.2 兩組術后恢復情況的比較 研究組術后首次排氣時間、引流管留置時間、術后自主下床活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況的比較

2.3 兩組結石清除效果的比較 研究組結石殘留4例(12.5%)，結石清除率為87.5%(28/32)；對照組結石殘留7例(25.0%)，結石清除率為75.0%(21/28)；兩組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組手術并發癥的比較 研究組手術并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術并發癥的比較(n)

3 討 論

復雜性肝膽結石是肝膽疾病中病情較復雜的一類結石病變，患者肝膽管結構及病理生理也會出現改變，表現為肝實質損傷、膽道感染、膽道機械性梗阻等[5-6]。該病診斷困難且治療棘手，結石殘留率、復發率均較高，是臨床肝膽結石病的診療難點，一般需進行多次手術。但手術次數增多會增加腹腔粘連嚴重程度，導致解剖更加困難，提高了手術難度，增加了治療風險，也會增加并發癥發生率[7-9]。因此對于復雜性肝膽結石，應盡可能完整地清除病灶，減少或避免結石殘留，降低并發癥發生率。

腹腔鏡膽總管切開取石術是肝膽結石治療的常用腹腔鏡術式，相較傳統開腹膽總管切除術，可明顯減輕術后疼痛，加快術后康復，且術中使用膽道鏡能向上探查肝膽管，向下探查十二指腸乳頭，了解膽管結石情況，且可觀察到膽管狹窄等病變，結合超聲、彈道等碎石技術取出結石[10-11]。但腹腔鏡膽總管切開取石術也存在不足，對膽總管直徑有要求，且考慮到Calot三角解剖結構復雜，復雜性肝膽結石對解剖要求更高，行常規腹腔鏡肝膽結石手術常需中轉開腹，以降低手術風險[12]。但開腹手術視野并非一定優于腹腔鏡，且也未真正解決Calot三角解剖困難的問題。對于Calot三角解剖困難的原因，主要與急性膽囊炎、Calot三角區粘連、血管或肝外膽管變異、肝膽結石并發肝硬化等有關[13-14]，如果術者對Calot三角變異情況了解不佳，或受到視野、牽拉限制等影響，容易損傷膽道，造成出血。

中路縱剖法腹腔鏡取石術是近年來臨床治療復雜性肝膽結石的重要術式，越來越多的手術醫師考慮將其作為治療復雜性肝膽結石的首選。黃三雄等[15]的研究表明，中路縱剖法有助于術中避免誤傷膽囊三角區變異肝管及血管，電凝刀可及時電凝細小血管出血，保證術野清晰；可立體觀察到細小纖維管道走向與結構，避免損傷。本研究對比了中路縱剖法與常規腹腔鏡取石術治療復雜性肝膽結石的療效，結果顯示兩組手術時間、術中出血量、術中補液量及中轉開腹率差異均無統計學意義(P>0.05)，研究組術后首次排氣時間、引流管留置時間、術后自主下床活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，表明中路縱剖法腹腔鏡取石術更利于術后早期恢復。而在結石清除與并發癥方面，兩組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡中路縱剖法取石術安全性更好。分析原因，腹腔鏡中路縱剖法取石術具有以下優點[16]：(1)中路縱剖能避開Calot三角區域變異血管與肝管，術中沿縱軸方向分離膽囊壺腹部與肝面體部，對于膽囊體部細小分支血管出血，采用電凝止血，手術視野清晰。(2)采用傳統順/逆行切除法及膽囊后三角入路時膽囊壺腹與體部未予解剖，沿膽囊縱軸牽引容易影響術者視野，導致剝離過深，膽囊管道結構受損，而中路縱剖法沿膽囊縱軸縱行剖開膽囊中部漿肌層，逐步將肝面與膽囊壺腹部游離，可立體觀察到床面細小纖維管道。(3)游離膽囊壺腹后沿其走行解剖，能在一開始便遠離肝門部。上述優點可提高手術分離及暴露膽囊三角的安全性，減少并發癥的發生，促使患者術后早期恢復。但術中采用電凝鉤進行Calot三角分離時，需注意使用手法與深度，避免灼傷膽管及腸管。

綜上所述，中路縱剖法腹腔鏡取石術治療復雜性肝膽結石的效果與常規腹腔鏡取石術相近，但可縮短住院時間，減少并發癥的發生，利于患者術后早期恢復，安全性更好。本研究也存在不足，納入樣本量較少，會對結果準確性造成一定影響，且未對患者術后復發情況進行隨訪分析，有待進一步擴展研究。