臨床藥師參與1 例器械相關血栓形成患者的用藥分析

陳偲偲，馮向飛，張 睿，陳 方，楊 宇

1上海交通大學醫學院附屬新華醫院臨床藥學部，上海 200092；2上海交通大學醫學院附屬松江醫院（籌）藥劑科，上海 201600；3上海交通大學醫學院附屬新華醫院 心內科，上海 200092；4廈門大學附屬第一醫院藥劑科，廈門 361000

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者的心房內血流瘀滯，極易形成附壁血栓，其中90%的血栓形成于左心耳，血栓脫落可導致卒中事件[1]。近年來，經皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）為NVAF 患者提供了除口服抗凝藥物以外預防卒中事件的另一種選擇，尤其是高出血風險患者[2]。研究顯示，LAAC 引起的器械相關血栓（device-related thrombus，DRT）發生率為1.7%～7.2%[3]；DRT 與缺血事件的發生顯著相關[4]。目前DRT 的治療尚未達成共識，亟需進一步研究探討。現對1 例導管消融聯合左心耳封堵一站式術后發生DRT 患者的用藥過程進行分析，以期為器械相關血栓的治療提供參考。

1 病例資料

患者，男，67 歲。2019 年因房顫行冷凍消融術，術后規律口服達比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝，服用期間發生過輕度牙齦出血。2020 年12 月30 日因“反復心悸3 年，加重2 天”來院就診。急診心電圖示心房撲動及完全性右束支阻滯，以“心房撲動”收治入院。該患者房顫血栓栓塞風險（CHA2DS2-VASc）評分3 分（高血壓1 分，冠心病史1 分，年齡＞65 歲1 分），抗凝出血風險（HAS-BLED）評分3 分（高血壓1 分，出血史1 分，年齡＞65 歲1 分）。2021年1 月5 日行導管消融聯合左心耳封堵一站式手術，術后經食道超聲顯示封堵器固定良好。1 月7 日出院，予以達比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝，囑其30 天后復查。

2021 年6 月10 日患者因“心悸，再發伴冷汗3天”來院就診。入院診斷：①心房撲動；②心臟射頻消融術后；③心臟介入封堵術后狀態；④冠心病；⑤冠狀動脈支架植入術后狀態；⑥高血壓2 級（極高危）。

給予低分子肝素鈣抗凝，阿托伐他汀鈣調脂穩斑，美托洛爾和地爾硫艸卓控制心率，厄貝沙坦降壓，呋塞米及螺內酯利尿。6 月12 日心功能指標檢測顯示，肌紅蛋白19.5 ng·mL-1，肌酸激酶MB 型同工酶4.8 ng·mL-1，肌鈣蛋白I 0.019 ng·mL-1，B 型利鈉肽原2451.00 pg·ml-1；血脂、血常規、血糖、凝血指標、肝腎功能無明顯異常。心超顯示左室壁局部增厚，左房擴大，輕度二尖瓣、三尖瓣反流，左室舒張功能不全Ⅲ級。食道超聲顯示，封堵器邊緣可見少量殘余分流且表面血栓形成（5.3 mm×2.4 mm）；左房內血液明顯瘀滯。藥師會診建議以艾多沙班片溶解封堵器血栓，并在患者出院口服艾多沙班片60 mg qd抗凝。

2021 年7 月13 日患者因病再次住院，診斷及檢查與6 月前結論大致相同。經食道超聲顯示，封堵器狀況如前，邊緣有少量殘余分流，分流束寬2 mm。肝腎功能、凝血功能、血常規等無明顯異常。患者于穩定心率后出院，仍服艾多沙班片60 mg qd 抗凝。

2 用藥分析

2.1 左心耳封堵后的抗凝方案

《中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）》（下簡稱“專家共識”）[2]建議腎小球濾過率（GFR）≥30 mL·min-1且HAS-BLED 評分≥3 分的患者，術后3 個月內單獨使用標準劑量新型口服抗凝藥，預防卒中及系統性栓塞事件，藥物有利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班、達比加群酯[2]。受多種主客觀因素的影響，臨床予患者序貫口服達比加群酯。該藥預防非瓣膜性房顫患者的腦卒中和全身性栓塞事件的常規劑量為150 mg bid，若患者腎功能不全或者出血風險較大時，可減量至110 mg bid[5]。一項長期抗凝隨機評估表明，達比加群酯110 mg bid 預防卒中和系統性栓塞事件的效果與華法林相當，同時大出血風險降低20%[6]。該患者67 歲，GFR 71.5 mL·min-1，體重82 kg，HAS-BLED 評分3 分，出血風險較高以及之前服用達比加群酯期間發生過輕度牙齦出血，故予以達比加群酯膠囊110 mg bid。

2.2 DRT 的治療方案

“專家共識” 建議，DRT 形成后應加強抗凝2～3個月直至DRT 消失，已服用過新型口服抗凝藥物的患者可使用標準劑量的利伐沙班或阿哌沙班，避用達比加群酯，在低出血風險的情況下可添加低劑量阿司匹林或氯吡格雷[2]。該患者已口服過達比加群酯且出血風險較大，根據“專家共識”可使用標準劑量的利伐沙班或阿哌沙班8～12 周，但患者對該類藥不予接受，故藥師建議應用艾多莎班片。一方面艾多沙班和利伐沙班同為Xa 因子抑制劑；另一方面有文獻報道艾多沙班溶解左心耳血栓的病例[7]，因此可用該藥嘗試溶解封堵器血栓。4 周后復查，該處表面血栓消失，顯示艾多沙班在器械相關血栓的治療中有一定效果。這可能是由于該藥有效抑制了凝血因子Xa的生成和凝血酶誘導的血小板聚集，從而使血管內皮細胞內凝血和纖溶的動力學平衡向纖溶轉移[8]。目前艾多沙班溶解封堵器血栓的案例鮮有報道，該病例或許可為器械相關血栓的治療提供參考。