基于“價值健康”理念的慢性病管理模式研究

光國志

近年來，中國社會人口結構老齡化程度持續加深、人群疾病譜變化顯著，慢性病患病率和死亡率快速攀升，隨之負擔不斷增加。同時，人民群眾的健康需求較以往相比大幅增加，呈現全周期、多樣化、多層次特征。以價值健康為中心構建新型慢性病管理模式，遏制慢性病快速增長和惡化，有效應對人口老齡化，既是打造“健康中國”的核心需求，也是促進經濟社會持續健康發展的必然要求。

1 國外慢性病管理的主要模式

國外慢性病管理起步較早，美國、英國、日本、南非等國家已探索出多種較為成熟且體系化的慢性病管理模式，運用最多的主要有三種慢性病管理模式：慢性病綜合管理模式（Chronic Care Model，CCM）、慢性病自我管理計劃模式（Chronic Disease Self-management Program，CDSMP）及慢性病創新照護模式（Innovative Care for Chronic Condition，ICCC）[1]。

1.1 慢性病綜合管理模式（CCM） 慢性病綜合管理模式核心是在病人、衛生保健人員和政策方面進行干預，并在此基礎上建立一個慢病管理組織框架，主要包括六大基本要素，分別是：組織支持、臨床信息系統的維護、保健系統的設計、決策的支持、社區資源和政策及自我管理支持。研究人員綜合協調發展六大基本要素，增強醫務人員與患者間的溝通與交流，最終改善患者健康結果[2]。CCM模式的眾多優點使得其在美國、加拿大、荷蘭、英國等發達國家得到了廣泛的應用[3]。

1.2 慢性病自我管理計劃模式（CDSMP） 慢性病自我管理計劃模式具有兩個關鍵特性：結構性框架和同伴主導方式。此模式將慢性病長期患者做為參與主要成員，對他們進行系統化培訓，指導他們帶領其他慢性病患者進行慢性病健康自我管理。同時，管理者鼓勵參與成員積極制定自我健康管理目標，并通過溝通及時疏導和解決他們反饋的有關問題。CDSMP 模型首先在美國應用，取得了較為良好的效果；之后，韓國、日本等國家在借鑒美國應用的經驗基礎上對其進行創新，通過加強社區伙伴合作、多樣化資金來源，增強了該模型的適用范圍[4]。

1.3 慢性病創新照護框架模式（ICCC） 慢性病創新照護框架模式是結合以上兩種管理模式，并對其中的一些要素進行調整所形成的新模式，它將衛生服務過程進行了細致劃分，即微觀、中觀和宏觀三個層面，微觀層面包括慢病患者自我健康管理與醫務人員的溝通交流，中觀層面包括綜合衛生服務體系和基層醫療衛生保障體系，宏觀層面即政府政策三個方面，三方面相互作用、相互影響。ICCC模式廣泛應用于南非、秘魯、巴西等中低等收入的國家，其內容包括高血壓、糖尿病等多種慢性病管理，在慢性病預防管理方面有較大的應用前景[5]。

2 國內慢性病管理的主要模式

我國的慢性病健康管理初見成效，但仍處于深入探索階段，主要的管理模式有三種：以醫院為主體的醫院慢性病管理模式、以醫院與社區“一體化”為主體的醫院—社區慢性病管理模式、以基層醫療機構為主體的社區慢性病管理模式。

2.1 醫院慢性病管理模式 以醫院為主的慢性病管理模式能為慢性病患者提供盡可能多的優質醫療資源，但主要針對人群還是慢性病患者，主要內容還是慢性病治療，至于慢病患者的長期護理、系統化長期干預和對高危人群的篩檢目前還存在困難[6]。

2.2 醫院—社區慢性病管理模式 以醫院與社區“一體化”為主的慢性病管理模式核心是健康管理理論，以實現個人健康需求為指導，以高危人群、慢性病患者等人群為重點監測和管理的對象，在實踐過程中結合了基本醫療與基本公共衛生以及基層醫療機構的“六位一體”功能[7]。

2.3 社區慢性病管理模式 以基層醫療衛生機構為主的慢性病管理模式是區域化慢性病管理體系的重中之重，由于其服務的可及性及可覆蓋人群廣，此模式得到越來越廣泛應用。通過“家庭醫生簽約”制度，把常見、高發、易發的慢性病納入到社區衛生服務管理基礎范疇和重點內容，將社區衛生服務機構、鄉鎮衛生站等基層醫療衛生機構作為防控管理常見慢性病的基點[8]。

3 我國慢性病管理的主要問題

3.1 醫院慢性病管理缺乏有效成本測算 目前，我國的大部分醫院對醫療服務價格采用傳統的成本定價方法，該方法被認為是一種高效、科學的經濟管理方案。國外醫療衛生機構的成本測算研究起步較早，包括直接成本和間接成本，測算內容包括醫療項目、醫療保險和部分病種等。國外慢性病管理成本測算的病種大多為高血壓和糖尿病。我國慢性病管理成本測算起步較晚，在社區中有所應用，主要為高血壓、糖尿病、腦卒中等常見病種的社區項目，醫院中關于慢性病管理少有成本測算。其次，慢性病管理自納入基本公共衛生服務以來，慢性病管理費用也劃入公共衛生經費之中，由政府部門統一撥付，但具體用于開展慢性病管理的經費使用分配卻沒有明確規定。其次，對于慢性病管理的成本測算的研究仍處于淺層階段，各級各地醫院經濟發展水平、具體政策落實以及患者存在地方差異等因素導致測算方式適用性弱，缺乏有效的成本測算方法[9]。

3.2 社區慢性病管理缺乏規范性 國外慢性病管理都有著成熟的、規范化的管理體系，區域配備有清晰的管理框架，且信息化程度高、覆蓋面廣。而我國慢性病規范化程度較差，主要體現在：一是區域健康信息管理不規范。隨著科技進步和信息技術推廣，多個醫院和社區已建立居民健康電子檔案系統，但由于系統內部數據不能兼容，導致各個社區形成“信息孤島”，不能形成區域性互聯的健康檔案平臺，以致大數據分析居民健康檔案信息、遠程專家會診等線上活動受阻。二是慢性病管理內容局限。以社區為主的基層醫療衛生機構醫務人員專業水平較低，醫療衛生服務內容和形式單一，提供的治療方案偏于傳統而缺乏創新性，一般延用傳統慢病管理方案，管理人群也局限于慢性病患者，沒有拓寬至一般人群，管理內容局限于高血壓、糖尿病等常規慢性病，缺乏對全人群的科學、長期管理[10]。

3.3 居民個人缺乏主動健康管理意識 每個患者都是自我健康的第一責任人，健康管理意識高的人擁有較高的健康素養水平，而我國居民健康素養水平普遍偏低，主動健康管理意識較為缺乏，主要體現在：一是青年和中年人對于慢性病預防和管理的相關知識關注度低，極易忽視日常生活的保健，吸煙、嗜酒、缺乏運動等不良生活習慣不易改變。二是老年人健康觀念陳舊、迷信，容易被網絡傳播的錯誤健康觀念誤導，重油重鹽的不健康生活習慣難以糾正，自我管理疾病的意識幾乎沒有[8]。

4 將“價值健康”理念融入慢性病管理模式

4.1 “價值健康”理念的內涵 根據國內現有文獻研究，“價值健康”指以價值為基礎的健康管理，旨在“恢復健康、維護健康、提升健康”，具體表現在健康投入與健康產出的關系及結果上，目的是以較低健康投入獲得最大效益的健康產出，研究內容涵蓋健康教育知識、健康服務、健康保障、健康環境及優化配置健康資源等多個方面[11]。

4.2 構建基于“價值健康”理念的慢性病管理模式

4.2.1 以價值為基礎的慢性病成本核算管理 以價值為基礎的慢性病成本核算，就是既要關注傳統認知的慢性病治療成本，也要關注減少慢性病的發生、發展所減少的疾病負擔。推動以健康產出為目標，促進慢性病管理從治療轉向以預防為主，成本核算也完成從以疾病為中心向以健康為中心的轉變。以價值為基礎的慢性病成本核算，根據成本支出可分三部分，分別為：慢性病預防相關費用；慢性病的診斷、治療、康復相關費用；因患慢性病損失的勞動時間和勞動質量的成本。將成本核算項目管理，擴大到健康促進、健康干預、疾病篩查和健康康復等方面，有效預防控制慢性病的發生、發展，從而減少慢性病衛生費用和慢性病患者個人及家庭的健康成本的支出。

4.2.2 以價值為基礎的慢性病服務流程管理 根據慢性病管理的三級預防和各級別醫療機構的服務功能定位重新梳理慢性病的服務流程。具體如下：①一級預防下的慢性病價值健康管理：“價值健康”體現為降低慢性病高危人群的患病的危險度，預防和延緩疾病的發生，以提高健康水平。服務主體是基層機構，包括社區衛生服務機構和基層疾病預防控制機構，其核心是疾病的早期預防和控制[12]。一級預防的服務對象為高危人群，主要為慢性病相關危險度較高的中老年人群，通過健康教育和行為干預等來提高危險人群的健康素養，促使其自覺采納健康的生活方式[13]。②二級預防下的慢性病價值健康管理，“價值健康”體現為早發現、早治療，有效控制慢性病的病程進展。健康管理以社區衛生服務機構中全科醫生為主體，利用醫共體發揮優化配置醫療資源的優勢，盡量在慢病發展初期將其根除，并結合家庭醫生簽約制度，將基本公共衛生服務的慢病管理與社區慢性病日常管理結合，根據慢病患者不同病情提供個性化、系統化、長期化的健康管理服務，以達到延緩慢病病情的目的。③三級預防下的慢性病價值健康管理，“價值健康”體現為控制病情、減少并發癥、提高生活水平。服務主體包括各級醫療機構，應從“慢病治療”轉向“慢病管理”，進而向“健康管理”轉變，除了注重慢性病患者健康狀況的管理外，也要加強對慢性病患者健康相關行為和心理健康的管理和關注。以“價值健康”理念的慢性病管理服務流程，需要通過醫聯體等制度的支持，來實現慢性病管理的無縫對接。應完善制度以規范各級衛生服務機構管理，建立納入患者健康結果為考核標準的慢性病健康管理的績效考核制度，從而提高各級醫療機構內醫務人員及管理者的慢病管理積極性[14]。

4.2.3 以價值為基礎的慢性病家庭醫生簽約服務管理 以價值為基礎的慢性病家庭醫生簽約服務，即是以患者“價值健康”為核心，兼顧傳統慢病管理和個性化慢病管理模式，耗費最少的衛生資源獲得最大效益的慢性病健康管理服務。體現在三方面：①提高患者簽約率。通過加大政策傾斜，提供惠民便民措施，組織社區義診和健康咨詢等方式，吸引慢性病患者最大量地簽約家庭醫生。②保證家庭醫生服務質量。可依托信息化技術，最大程度地傳授慢性病防治基本知識和技能。③落實服務考核。將患者的慢病管理成效和滿意度納入考核標準，以此激勵家庭醫生重視患者的健康和滿意度，優績優酬，多勞多得。

4.2.4 以價值為基礎的慢性病患者主動健康管理 以價值為基礎的慢性病管理，要強調個人的健康價值觀念。健康價值是人們對健康重要性的認識，是指個體對自我健康方方面面價值的主觀感受及判斷，其對改變個體健康行為和改善健康結果有導向性。主動健康管理強調個人對自己健康的責任，可通過健康基本知識宣教、個人健康技能促進、職業健康保護、疾病防治防控行動以及健康環境的支持等多方面措施來引導公民提高自身主動健康管理意識，提高健康素養綜合水平，實行“合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式[15]。此外，還可以通過建立醫保報銷與個人健康行為和健康管理效果相關聯的激勵制度，通過對自付比例的調節，提高居民慢性病健康管理的依從性。

4.3 基于“價值健康”理念慢性病管理所需的環境支持

4.3.1 增強基層衛生機構的服務能力 隨著社會經濟水平和居民健康素養水平的提高，人們對慢性病管理專業化、個性化的需求將日益增長，對基層醫療衛生機構慢性病管理服務能力要求也越來越高。政府部門需要通過加強全科醫生隊伍的建設、完善城鄉醫療衛生服務網絡、完善慢性病管理平臺、推動“醫共體”和“分級診療”等措施，提高基層衛生服務機構的慢性病管理綜合水平[16]。

4.3.2 推動“互聯網+慢性病醫療” 現階段各行各業信息化高速發展，我國“互聯網+”技術也越來越成熟，借助大數據、物聯網、云服務等技術的支撐，醫療信息客戶端、互聯網醫院、移動客戶端、公眾號服務等也在快速發展。慢性病管理可借助互聯網，建立區域化慢性病患者電子健康檔案系統，進行長期動態數據監測和遠程醫療管理服務[17]。

4.3.3 發揮中醫藥服務在慢性病管理中的優勢 創新中醫藥服務模式，合理應用中醫適宜技術。中醫藥在慢性病管理中的具有明顯優勢，具有成本低以及效果良好等優勢，可以合理采用推拿、穴位貼敷、貼敷療法等中醫適宜技術進行干預，有效提高患者疾病康復效果和慢性病管理質量。推動中醫藥服務從以疾病治療為中心轉向以健康維護為中心，擴展治未病、預后康復等多元化服務在慢性病管理中的使用，鼓勵有資質的醫療機構推行融養生、中醫藥預防保健、醫療、康復于一體的慢性病管理模式，積極建設中醫特色健康管理和“治未病”綜合醫療服務區，著力推動中醫藥服務在慢性病管理中的應用[18]。

5 結 語

基于“價值健康”理念的慢性病管理模式是一個新生事物，可創造性的解決醫院慢性病管理缺乏有效成本測算及規范性的問題，提高我國醫療衛生資源在慢性病管理中的投入產出效益和效率，同時可促進居民提高主動健康管理意識。實施基于“價值健康”理念的慢性病管理模式，包括實施以價值為基礎的慢性病成本核算管理、以價值為基礎的慢性病服務流程管理、以價值為基礎的慢性病家庭醫生簽約服務管理以及以價值為基礎的慢性病患者主動健康管理，并提供其所需環境支持，依賴于多方因素和資源的協同支持和綜合管理。當然對于“價值健康”管理的內涵和實踐效能還需要進一步探索。