戊型肝炎研究進展

亓 菲，付樹芳，孫翔翔，孫淑芳，樊曉旭

（中國動物衛生與流行病學中心，山東青島 266032）

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）是全球最常見的急性病毒性肝炎病因，是引起戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原。盡管對HEV 的了解不斷增加，但HEV 的起源仍然不清楚。1983 年，俄羅斯病毒學家Balayan 等[1]通過電子顯微鏡在受感染士兵的糞便提取物中觀察到了HEV。由于低估了HEV 引起的發病率和死亡率，該疾病一度并未被視為全球衛生重點。一項由世界衛生組織資助的模型研究[2]估計，2005 年約有2 000 萬人感染了HEV，主要發生在亞洲和非洲，估計有330 萬臨床病例，其中約7 萬死亡病例。HE 會導致病人出現肝臟和腎臟相關疾病，還可在高危人群（如孕婦和器官移植者）中引起嚴重并發癥。隨著研究的不斷深入，研究者發現了動物在戊型肝炎傳播中的媒介作用，并將該病作為一種人獸共患病來繼續研究，在公共衛生、診斷和防控等方面加以重視。本文旨在提供HE 病原學、流行病學、診斷、臨床表現和預防控制等相關信息，為及時診斷和有效防控提供幫助。

1 病原學

由于在臨床表現上與甲型、乙型肝炎相似，HE 最初被稱為腸道傳播的非甲、非乙型肝炎[1]。后來，通過分析感染性膽汁標本cDNA 文庫，確定了其中存在RNA 病毒中常見的一種高度保守的RNA 依賴的RNA 聚合酶（RdRp）基序，進而確定了這種新的病毒——HEV。

1.1 HEV 分類

根據第十屆國際病毒分類委員會（ICTV）分類確定，HEV 屬于戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒屬[3]。目前，HEV 至少分為8 種基因型。基因1型和2 型只感染人類，主要在南亞、東南亞、非洲以及美洲的墨西哥流行；基因3 型和4 型可感染人類以及多種哺乳動物，包括豬、鹿和兔子，在歐洲和東亞地區較發達國家呈人間散發性感染；基因5型和6 型分離自日本的野豬；基因7 型分離自中東國家的果蠅；基因8 型分離自我國新疆的雙峰駝。目前，我國HEV 流行基因型已從最初的基因1 型變為以人獸共患為主的基因4 型。

1.2 HEV 基因組結構

HEV 粒子呈球形，直徑為27～34 nm，無囊膜，核衣殼呈二十面體立體對稱。20 世紀90 年代，Ahmad 等[4]公布了HEV 基因組的完整序列。序列分析顯示，HEV 是一種無囊膜單股正鏈RNA 病毒，基因組長7.2 kb（圖1）。基因組包括1 個短5'非編碼區（UTR）、3 個部分重疊的開放閱讀框（ORFs）和1 個3'UTR[5]。ORF1 編碼病毒復制和轉錄的非結構蛋白，包括甲基轉移酶、Y 結構域、木瓜蛋白酶樣半胱氨酸蛋白酶、高變區、X 區、螺旋酶和依賴RNA 的RNA 聚合酶。ORF2 編碼的衣殼蛋白是主要結構蛋白，包括S、M 和P 結構域，免疫原性強，可以引起產生中和抗體。ORF3 與ORF2 部分重疊，編碼一種小的磷蛋白。最近，在基因1 型HEV 中發現了一種新的ORF4，由內質網應激通過誘導基因1 型HEV 中新ORF4 的翻譯而促進病毒復制[6]。

1.3 HEV 生命周期

由于缺乏有效的細胞培養系統，HEV 的完整生命周期至今仍不清楚。HEV 經糞口傳播，通過胃腸道入侵宿主，在腸道上皮細胞中復制。隨后，病毒通過病毒血癥進入血液，并到達靶器官——肝臟。目前證實，硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（Hspgs）在HEV 與細胞結合中發揮重要作用，但尚未確定其為HEV 的特異性細胞受體[7]。有研究[8]證明，準包膜型HEV（eHEV）利用了獨特的病毒入侵機制，通過依賴clathrin 介導的內吞作用進入細胞，而非包膜型HEV（neHEV）的進入機制尚不清楚。病毒入侵后，病毒基因組RNA 可直接作為mRNA翻譯ORF1 編碼的多種蛋白，產生許多功能酶或結構域。病毒復制酶RdRp 合成互補負鏈RNA，作為HEV 復制和轉錄的模板，負責翻譯ORF2 和ORF3 編碼蛋白。據報道[9]，ORF1 編碼蛋白定位于細胞內質網膜，這可能是HEV 復制的場所。分泌型ORF2S 經過翻譯后的修飾可充當免疫誘餌，ORF3 蛋白與微管和多種宿主細胞蛋白相互作用調節HEV 復制的宿主環境。重要的是，ORF3 蛋白同TSG 101結合，可促進病毒粒子出芽生成多囊體。最后，多囊體與質膜融合，病毒粒子從肝細胞中被釋放到血液中，或者在膽管中被膽汁酸鹽降解（圖2）[10]。目前，用于HEV 體外復制的細胞系研究取得了巨大進展。有研究[11]基于HEV 基因型3 p6（Kernow C-1）和人肝癌細胞系HepG2、HepG2/C3A，在不同的培養基條件下，建立了HEV 細胞培養衍生顆粒（HEVcc），病毒滴度為105～106FFU/mL。這將有助于進一步研究HEV 生命周期，為特異性抗HEV 藥物的開發提供幫助。

1.4 HEV 理化特性

HEV 對外界抵抗力不強，對高鹽、氯化銫、氯仿和高溫都比較敏感，通過油煎5 min 或煮沸5 min 的方式可殺滅豬肉制品中的HEV[12]。目前對于HEV 理化敏感性的研究較少，HEV 和口蹄疫病毒（FMDV）的結構特性比較相似，理化特性也相似，因此過氧化氫速效消毒劑、酸性乙醇消毒劑、堿性清潔劑和次氯酸鈉對其具有很好的消殺效果。酒精和酒精類消毒劑對HEV 消殺效果較弱，但在磷酸和酒精的共同作用下殺毒活性較好，這可以有效預防HEV 傳播[13]。

2 流行病學

1955 年12 月，印度新德里首次記載了HE 疫情的暴發，主要經糞口傳播導致的。HE 常見的傳播途徑是飲用被HEV污染的水源，因此亞洲、非洲、南美洲一些經濟條件、醫療衛生條件落后的發展中國家是HE 的高發地區[14]。HEV 還可通過人和人的接觸傳播，但是傳播率極低，只占1%～2%。在妊娠期間，孕婦感染后可出現病毒血癥，造成流產，并可將HEV 傳染給胎兒，導致胎兒死亡。HEV 也可通過輸血方式傳播，食用未煮熟的動物制品也會導致HEV 感染。目前也有研究[15]證明，食用生的或未煮熟的貝類可導致HEV 感染。

豬是HEV 的天然宿主，其感染率比其他動物高很多。HEV 主要感染2～6 月齡豬，可在豬模型的小腸、淋巴結、結腸和肝臟中檢測到。從目前研究結果來看，豬以外其他動物的HEV 感染對人影響很小[12]。目前在HEV 傳播機制方面，僅限于一些基本規律的認識，如糞口傳播被認為是豬之間傳播的主要途徑，但有研究[16]表明此途徑感染率很低。因此，動物間以及動物與人類間的HE 傳播機制可能比較復雜。

3 公共衛生

據報道，英國有21%的生豬在屠宰時被檢測出HEV 核酸呈陽性[17]，美國屠宰場有6.3%的生豬HEV 核酸呈陽性[18]，提示食用生的和未煮熟的豬肉產品是人感染HEV 的一個風險因素。另有研究[19]表明，鹿可感染HEV 并導致食源性疫情，提示鹿可能成為HEV 的另一個有公共衛生風險的宿主。在我國新疆、云南、山東等地，均有牛感染HEV 的報道[20]。今后，需要進一步開展監測研究，以確定牛易感的HEV 基因型，并評估牛和乳制品中HEV 的流行情況和傳播風險。土耳其的一項研究[21]發現，在來自各種家畜（奶牛、綿羊、山羊、驢）的生奶樣品中，20.3%檢出HEV 核酸陽性，包括基因1、3、4 型，提示山羊是HEV 的潛在宿主。此外，研究[22]證實，除豬、鹿、雞、犬、鼠等動物外，單峰駱駝、兔子、水生生物（如雙殼貝類、海豚）中也發現了HEV 的存在，提示HEV 可感染多物種并可跨物種傳播給人類，造成公共衛生安全風險。

4 診斷方法

4.1 臨床診斷

HE 在臨床上通常表現肝炎癥狀，因急性或慢性肝病導致出現呼吸困難、腹水、出血、黃疸、乏力、肝臟腫大等癥狀。病理變化類似于甲型肝炎，有肝細胞氣球樣變，點狀或灶性壞死和匯管區炎性細胞浸潤，有明顯的膽汁淤積。豬感染后通常表現亞臨床癥狀，需要通過實驗室診斷進行確診。雞HE 與雞的肝炎-脾腫大綜合征或大肝脾病有關，母雞感染后還會出現產蛋量下降。感染了HEV 的禽類表現卵巢退化，肝臟腫大、出血、壞死，并伴有包膜下血腫或包膜血腫，脾臟增大，腹腔內有漿液性液體[23]，大多數表現亞臨床癥狀。

4.2 實驗室診斷

4.2.1 分子生物學診斷 RNA 檢測是HEV 檢測的金標準，可以用Trizol 裂解法純化病毒RNA，然后用三氯甲烷和病毒RNA 提取試劑盒純化。通常采用實時熒光RT-PCR 和嵌套式RT-PCR 特異性檢測病毒核酸。這些方法靈敏度高，在人類疾病急性期的血清和糞便、其他動物的臨床樣本（豬肉、豬膽汁、肝臟、小腸、結腸、血清、糞便等）以及污染的水源中均可以檢測到病毒。由于免疫功能低下的患者發生慢性HEV 感染的風險很高，因此在確診前必須進行血液和糞便HEV RNA 檢測，以確定病毒清除率。在病料采集及病原檢測過程中，操作者還要注意生物安全問題，做好防護及消毒措施，同時也要徹底消殺周圍環境，在保證樣本和試驗質量的同時也要注意自身安全。

4.2.2 免疫學診斷 血清中抗-HEV IgM 抗體陽性可被認為是急性HEV 感染的重要標志，因此專家建議在懷疑HEV 感染時首先檢測抗-HEV IgM。此外，還有HEV IgG 抗體檢測試劑盒。抗體在短時間內（感染后約3～4 個月）呈陽性，但有時會持續1 年，陽性檢測結果表明近期有感染或活動性感染，之后可以進行HEV RNA 分析以進行分子表征，陰性檢測結果則排除該疾病[24]。抗-HEV IgM 檢測陰性的患者應再次進行HEV RNA 檢測，HEV RNA 或抗-HEV IgM 的陽性結果僅證實了近期有感染或活動性感染，仍然需要兩種檢測的陰性結果才能排除疾病。目前檢測抗體最廣泛應用的檢測技術是酶聯免疫吸附試驗（ELISA），包括間接ELISA 和雙抗原夾心ELISA。最新研發的HEV 抗體檢測試劑盒采用真核系統表達的蛋白作為抗原，靈敏度更高。

5 預防與控制

近幾十年來，全球正采取積極措施抗擊病毒性肝炎。目前對于HE 還沒有特定的治療方法。在過去的20 年中，研究人員在HEV 疫苗領域進行了大量研究，其中HEV 239 疫苗（Hecolin?，中國廈門Innovax 生物技術有限公司）是一種重組疫苗，已在我國獲得使用許可。該疫苗采用HEV1 結構設計，在臨床試驗中顯示了對HEV4 的保護作用[25]。由于HEV 感染在高流行區和低流行區分別由水源性和食源性感染引起，因此預防策略的重點是防止水和食物污染，切斷傳播途徑。在高流行地區，預防措施的重點是通過改善環境衛生來提高飲用水質量；在低流行地區，安全的食品處理和徹底的烹飪是防止病毒隨食物傳播的基石[26]。隨著宿主范圍的不斷擴大和基因差異的鑒定，HEV 家族的分類也越來越多，戊型肝炎病毒科會繼續進化。未來，需要建立和維護一個廣泛的公共衛生監測系統，加強動物HEV 感染相關信息的收集和分析，實現動物HEV 的常態跟蹤和防控。

6 結語

在全球范圍內，HEV 是一種尚未得到充分認識的病毒，由其導致的發病率每年都在增加，對全球公共衛生安全構成了威脅。目前發現越來越多的HEV 動物宿主，對于病毒復制機制和致病機理的研究仍然處于探索階段，需要更加標準化和科學化的方法來檢測HEV，以確定全部宿主范圍以及每個潛在宿主將病毒傳播給人類（通過食物或其他方式）的風險。需要繼續深入研究HEV 的感染及致病機理，為有效預防和治療HE 奠定基礎，在“同一健康”理念下，保護全球公共衛生安全。