腎綜合征出血熱的治療

楊麗華

腎綜合征出血熱長期危害我國人民的生命健康。中華預防醫學會感染性疾病防控分會和中華醫學會感染病學分會都制定有對該病的診斷和治療指南，以指導臨床醫生的治療工作，提高防治效果。

腎綜合征出血熱總的治療原則是“三早一就”：即早發現、早診斷、早治療，就近在有條件的醫院治療。

本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期針對各期的病理生理改變給予對癥治療。治療中要注意防治并發癥。

1.發熱期

治療原則是早期抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀，預防彌散性血管內凝血（DIC）。

抗病毒 本病早期（3～4病日）及時給予抗病毒治療，可能具有減輕病情、縮短病程的作用。抗病毒治療主要選用利巴韋林，一般療程3—5日，不超過7日。

減輕外滲 早期臥床休息，避免勞累。給予營養而易于消化的飲食。適當補充維生素，補入適量鹽和葡萄糖等液體，每日1000～1500毫升;發熱期末每日靜脈液體入量可增至1500～2000毫升，平衡鹽液（如復方醋酸鈉林格液）或生理液體，并及時根據體溫、血壓、尿量、出汗狀況及血液濃縮情況予以調整。發熱后期，可選用甘露醇125～250毫升，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

本病的基本病理改變為毛細血管和小血管損害，由此導致血漿的大量滲出。抗滲出可選用鈣劑如葡萄糖酸鈣、甘露醇和糖皮質激素等。滲出體征明顯者，應及時加用膠體液如新鮮或冰凍血漿、人血白蛋白、低分子右旋糖酐等，以預防低血壓休克的發生。

改善中毒癥狀 臥床休息，鼓勵患者進食清淡易消化的食物，每日攝入糖量不低于150～200克，以保證熱量。高熱者應給予物理降溫，布洛芬、對乙酰氨基酚、安乃近等退熱藥物有發汗作用，可進一步降低有效循環血量，應避免使用。糖皮質激素有強大的抗炎作用，但也會引起免疫抑制等不良反應，應權衡利弊，慎重使用。發熱期滲出癥狀明顯的患者可使用糖皮質激素抗炎，以減少滲出，如地塞米松5～10毫克，靜滴。嘔吐嚴重患者可給予鎮吐藥。

抗出血治療 發熱期出血主要由于小血管壁的損傷和血小板減少所致，可給予維生素C、酚磺乙胺等。維生素C可加入液體中靜滴，2～3克/天。為預防DIC發生，改善血液流變性，可給予雙嘧達莫（潘生丁）0.1克口服，2次/天;低（小）分子右旋糖酐250～500毫升，靜滴，1次/天。血小板低于20xl09/升時，可輸注血小板。

2.低血壓休克期

治療原則是積極快速擴容，糾正酸中毒，改善微循環。

基礎治療 ①宜就地組織搶救，減少搬運;②保持呼吸道暢通，常規給予氧氣吸入治療;③嚴密監測血壓、心率、呼吸、神志和出血情況，記錄24小時出入量;④保持靜脈通路暢通，常需建立多路靜脈通道;⑤注意保暖，寒冷季節輸入的液體應加溫到25攝氏度左右;⑥積極預防其他病原體感染。

補充血容量 補液原則為早期、快速和適量，盡快在24小時內穩定血壓。但也要注意不能輸液過多，以免導致肺水腫、心衰。腎綜合征出血熱（ HFRS）休克治療以平衡鹽等晶體液為主，輔助白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液，應先給晶體，后給膠體。由于HFRS休克常伴有嚴重的滲出癥狀，所以膠體液對于治療HFRS休克具有重要作用。

液體復蘇 是搶救HFRS休克的首要措施。應在1小時內快速輸入液體1000毫升，如血壓回升至基本正常，其后2小時內輸液1 000毫升。血壓正常后，還需維持輸液24小時，注意根據血壓、平均動脈壓（ MAP）、血紅蛋白量、末梢循環、組織灌注及尿量的動態變化，動態調整輸液量和輸液速度。

液體復蘇主要目標：①收縮壓達90～100毫米汞柱;②MAP達65毫米汞柱以上;③心率<100次/分鐘;④微循環障礙糾正，動脈血乳酸值<2毫摩爾/升;⑤血紅蛋白和紅細胞比容接近正常。有監護條件的單位可開展中心靜脈壓和連續心排血量（CCO）動態監測。

糾正酸中毒 低血壓休克多伴有代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜滴，具體用量可根據血氣結果確定。動脈血pH值高于7.25時，通常不需要糾酸治療。

血管活性藥物和糖皮質激素的應用 休克患者在快速充分液體復蘇（成人2～3小時輸注3000毫升液體）后血壓不能恢復，或恢復后血壓再次下降者，應及時使用血管活性藥物，以維持血壓，保障重要臟器的血液供應，避免加重組織水腫。休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率和每搏量（SV）的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態。建議HFRS休克患者首選去甲腎上腺素，對于快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物。去甲腎上腺素的成人常用量，開始以8～12微克/分鐘的速度靜脈滴注，可根據血壓調整滴速;維持量為2～4微克/分鐘，必要時可增加。

糖皮質激素有強大的抗炎作用，但也會引起免疫抑制等不良反應，應權衡利弊，慎重使用。發熱期滲出癥狀明顯的患者可使用糖皮質激素抗炎，以減少滲出。HFRS患者早期使用糖皮質激素在降低病死率方面無明顯差異，但可減少因休克導致的死亡。可用氫化可的松100毫克，靜脈滴注，1～2次/天;地塞米松5～10毫克，肌內注射或靜脈滴注，1～2次/天;甲潑尼龍20～40毫克，靜脈滴注，1～2次/天;療程根據患者的病情而定，通常使用3～5天，一般不超過7天。

3.少尿期

治療原則是“穩、促、導、透”，即穩定內環境、促進導尿、導瀉和透析治療。

穩定內環境 維持水、電解質和酸堿平衡。少尿期應限制補液量，量出為人，以防治高血容量和心力衰竭、肺水腫等并發癥。每日補液量為前一天尿量和吐瀉量加500～800毫升。近年隨著血液凈化治療的普及，少尿期的補液量可適度放寬。靜脈補入液體通常以高滲糖為主，可根據患者內環境做適當調整。

HFRS患者少尿期低鈉血癥多為稀釋性低鈉，一般勿須補鈉治療。通常血鈉低于125毫摩爾/升才補鈉。一般先補半量，常用生理鹽水或3%高滲鹽水靜脈滴注。補鈉量可參照公式計算：補鈉量（毫摩爾）=[142-血鈉測定值（毫摩爾）]×0.6×體重（公斤）。合并心衰、肺水腫或腦水腫者補鈉宜慎重。

本病少尿期較少出現嚴重高鉀血癥。糾正高鉀血癥可臨時推注10%葡萄糖酸鈣或靜脈滴注高滲葡萄糖和普通胰島素（每4～6克糖加用1單位胰島素）。

重度酸中毒可酌用5%碳酸氫鈉。血液透析是調整內環境最簡便有效的方法，內環境紊亂且條件具備時應進行血液凈化治療。

促進利尿 通常血壓穩定12～24小時后開始利尿。利尿劑被廣泛應用于嚴重AKI患者，不會增加腎衰竭患者的病死率。利尿劑可減輕AKI患者的容量負荷，有利于延緩使用腎臟替代治療的時間。HFRS少尿期患者可使用利尿劑，首選呋塞米，宜從小劑量開始，以20～40毫克靜脈推注。若2～4小時未排尿，可加大呋塞米用量至100～200毫克/次，每日2～4次。根據前一天的尿量決定當日利尿劑用量，使每日尿量達約2000毫升即可;呋塞米總量通常不超過800毫克/天。托拉塞米等利尿藥物也可使用。曾發生休克的患者，宜在血壓穩定12～24小時后開始利尿，過早利尿可能會出現血壓再次下降，甚至休克。

導瀉和放血療法 高血容量綜合征除利尿治療外，應盡快進行血液透析超濾脫水或導瀉，甚至放血治療。

①導瀉治療。為預防高血容量綜合征和高血鉀，可以進行導瀉，以通過腸道排除體內多余的水分和鉀離子。但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25克口服，每日2～3次。也可以用50%硫酸鎂稀釋后口服。

②放血療法。對于少尿期伴高血容量綜合征高血鉀所致肺水腫和心衰的患者，緊急情況下可以放血300～400毫升。現在因為有透析療法的應用，放血療法幾乎不再使用。

透析療法 血液凈化是少尿期至關重要的治療措施，間斷性血液透析和連續腎臟替代治療（CRRT）均可使用。對血流動力學不穩定、不宜搬動的危重HFRS患者優先選用CRRT，對存在嚴重凝血機制紊亂者，可考慮枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑方案。

HFRS患者透析指征：①少尿超過3天或無尿1天，經利尿治療無效;②尿量增加緩慢，氮質血癥日趨嚴重，血尿素氮>30毫摩爾/升;③高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫、尿毒癥腦病等，可與藥物治療同時進行;④嚴重電解質紊亂（血鉀>6.5毫升/升，血鈉>160毫摩爾/升或<125毫摩爾/升）。

透析禁忌證：①低血壓休克未糾正;②嚴重感染，生命體征不穩定;③身體極度衰竭，生命體征不穩定。

透析并發癥：①出血;②凝血;③溶血;④低血壓休克;⑤失衡綜合征;⑥發熱;等。應當注意防治。

4.多尿期

在移行期及多尿早期的治療原則同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發感染。

多尿期雖然尿量明顯增多，腎功能的修復才剛剛開始，體內以尿素氮和鉻為代表的各種代謝產物仍可繼續增加，感染、大出血等并發癥仍可危及患者的生命，需繼續防治感染、抗出血及對癥支持等治療。

多尿期的后期，對于尿量迅速增加的患者，應防止發生嚴重脫水、低血容量性休克、低血鉀、低血鈉及非酮癥性高滲性昏迷，適時補足液體及電解質。逐漸增加蛋白及高熱量飲食，對于不能進食的患者可靜脈輸注葡萄糖、復方氨基酸或腎臟必需氨基酸及血漿等。

5.恢復期

治療原則是補充營養，逐步恢復，定期復查。

患者應注意休息，逐漸增加活動量。加強營養，補充高蛋白、高熱量和高維生素飲食。復查血常規、尿常規及腎功能，了解腎臟損傷、血壓及貧血等的恢復情況。