腎綜合征出血熱的檢查診斷

王文龍

血常規 急性發熱患者基本都需要完善的血常規檢查，來幫助醫生初步判斷患者是不是感染，可能的感染病原體種類，感染的嚴重程度，有時候是醫生判斷是否有應用抗菌藥物必要性的指標之一。

腎綜合征出血熱典型的血象特征是“三高一低”。①血白細胞計數增高、血紅蛋白增高、淋巴細胞增高，常常因為血漿大量滲出，血液濃縮所致;部分患者全身白細胞動員，大幅度升高，出現類白血病表現，容易讓人誤以為是血液系統腫瘤。②外周血出現大量異型淋巴細胞，多提示疾病可能由病毒感染引起。③血小板降低，但是具有一定的特異性，流行地區不典型的急性發熱患者出現血小板減少，需要考慮腎綜合征出血熱，可幫助醫生篩查不典型病例。同時，血小板減少的程度也與疾病嚴重程度、內臟大出血的風險相關，故整個疾病過程中，醫生會密切動態觀察血小板的變化，以判斷疾病發展的方向，必要時要做積極干預措施。外周血血小板計數低于20×10/升常提示重癥。重癥患者需要每天復查血常規，直到血小板上升到安全水平。

尿常規 尿常規是比較簡單、廉價的無創檢測，常用來初步判斷泌尿系統有無功能異常，平時可以區分尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征患者有無尿路感染。出現腰痛、尿量改變、泡沫尿等典型腎病表現的患者，醫生常常會要求患者完善尿常規檢查，判斷腎功能是否有損害。有典型“三紅三痛”表現的腎綜合征出血熱患者，醫生通常會第一時間完善尿常規檢查。該病病程第2天可出現尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常達+++～++++。突然出現大量尿蛋白對診斷很有幫助，尿鏡檢可見紅細胞、白細胞和管型;部分重癥患者尿液中有肉眼可見的膜狀物。在沒有泌尿系統表現的不典型的輕癥患者以及早期還未出現泌尿系統癥狀的患者中，流行地區的發熱患者若出現不明原因的血小板減少，也可考慮完善尿常規檢查，以幫助判別有無可能是腎綜合征出血熱，以及有沒有必要完善腎綜合征出血熱病原學檢查。尿常規的異常在少尿期達高峰，可在多尿期和恢復期轉陰。

肝功能 腎綜合征出血熱患者可能存在肝酶升高，人血白蛋白下降。但這些都是繼發改變，無須特別擔心，隨著疾病恢復，肝功能會自然好轉。

腎功能 腎功能是判別疾病嚴重程度、疾病恢復情況判別的重要指標。腎綜合征出血熱患者血清尿素氮和肌酐在低血壓休克期開始上升，少尿期達到高峰，恢復期逐漸下降。血肌酐上升至正常值3倍以上，或尿素氮明顯升高的患者均需要行血液透析治療，腎功能也是醫生評估患者能否出院的重要指標之一。

電解質 電解質也是該病醫生重點關注的指標之一，可以幫助判別有無酸堿失衡、高鉀或低鉀血癥。發熱期表現為呼吸性堿中毒（與過度換氣有關）;休克期和少尿期為代謝性酸中毒，血鈉、氯、鈣降低;血鉀在發熱期和休克期為低水平而少尿期升高，多尿期又容易出現低鉀血癥。治療期間對電解質的監測極為重要，嚴重的電解質紊亂可以危及生命。尤其是高鉀血癥，可以導致心搏驟停。血鉀離子>6.5毫摩爾/升患者，推薦盡快行血液透析治療。

發熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低，若出現彌漫散性血管內凝血（DIC），血小板常減少至50×10/升以下。DIC的高凝期出現凝血時間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，進入纖溶亢進期則出現纖維蛋白降解物升高。

凝血功能是判斷出血風險和疾病嚴重程度的指標之一。由于血液內凝血機制被彌散性激活，促發小血管內廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷;另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。在DIC已被啟動的患者中，引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。

特異性抗體檢測 漢坦病毒特異性IgM抗體陽性可以確診為現癥或近期感染。但檢測陰性亦不能排除HFRS，檢測陰性的疑似病例可每日或隔日重復檢測。IgM在第2病日即能檢出特異性IgM抗體（1：20為陽性），第4—6病日陽性率超過90%，第7病日接近100%。少部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽性。漢坦病毒特異性IgG抗體1：40為陽性，但單次IgG陽性不能判別是否是近期感染還是既往感染，1周后滴度上升4倍或以上才有診斷價值。免疫學檢查是臨床常用的診斷手段，廉價快速準確。

流行地區有典型“三紅三痛”的患者醫生會第一時間完善該檢查明確診斷，不明原因血小板減少急性發熱患者或血小板減少伴尿蛋白陽性患者，醫生也會盡快完善流行性出血熱抗體檢測。

應用巢氏RT-PCR方法可以檢出漢坦病毒RNA，敏感性較高，具有診斷價值，但病毒血癥在體內存在的時間短，發熱期后陽性率低，臨床實踐中并不常用。

將發熱期患者的血清、血細胞和尿液等接種V-ero-E6細胞或A549細胞中可分離漢坦病毒。但由于病毒血癥時間短，臨床實踐中并不常用。

腹部彩超 急性期可見腎臟腫大，提示急性腎水腫可能。

胸部X線或CT檢查 30%患者可出現肺水腫。肺水腫在低血壓休克期的發生率為47%，在少尿期的發生率可達68%。

心電圖 高血鉀血癥患者會出現T波高尖，低血鉀出現U波，部分患者可出現竇性心動過緩。

若有神經系統癥狀和體征的患者會完善頭部CT，幫助評估有無顱內出血。

所有檢查的目的都是為了幫助明確診斷，判斷出血熱病情變化趨勢/嚴重程度，并指導治療方案。