回顧認識腎綜合征出血熱

前不久“西安出血熱”進入熱搜榜。出血熱是一類由病毒感染引起的，以發熱、出血、休克為主要表現的傳染性疾病。此類疾病在世界上分布很廣，臨床表現多較嚴重，病死率很高。目前世界上已發現十多種，主要包括克里米亞-剛果出血熱、埃博拉出血熱、馬堡出血熱、拉沙熱、裂谷熱、登革出血熱及黃熱病等。此次引起人們關注的是腎綜合征出血熱，又名流行性出血熱，是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病，主要分布在亞洲地區。

本病呈世界性流行，全世界78個國家均報告本病發生或發現存在漢坦病毒。本病最早記錄見于1913年蘇聯海參崴（現稱符拉迪沃斯托克）地區;1931～1932年在黑龍江流域中俄邊境的侵華日軍和俄軍中有腎綜合征出血熱發生;1938～1942年在東北綏芬河流域二道崗、孫吳、黑河和虎林地區訓練演習的日軍先后有300多人患病，死亡數十人，時稱“二道崗熱”“孫吳熱”“黑河病”“虎林熱”。

我國各省、自治區和直轄市都有發病。本病好發于我國海拔500米以下的地區，疫區主要分布于豐水帶、多水帶和過渡帶的農業區（如山東、陜西、湖北、湖南、浙江、江蘇、江西及安徽等省）及東北林區（如黑龍江省）。根據國家衛生健康委員會全國法定傳染病月報數據及文獻資料，自1950年至2020年底，中國已累計報告腎綜合征出血熱（ HFRS）患者1688031例，其中死亡48260例，每年病死率波動在0.60%～13.97%，總病死率達2.86%。

該病全年各月均有發病，呈春季和秋冬季兩個發病高峰。其中姬鼠傳播者以11月～次年1月為高峰，5月～7月為小高峰。家鼠傳播者以3月～5月為高峰。本病發病率有一定的周期性波動，以姬鼠為主要傳染源的疫區，一般相隔數年有一次較大的流行，以家鼠、黃鼠為傳染源的疫區周期性尚不明確。

該病毒進入人體后主要在血管內皮細胞內復制，可以直接損傷血管內皮細胞，導致全身小血管病變，血管通透性增加，血漿外滲，結果出現血液濃縮，有效血容量下降、血壓下降、皮下及內臟出血風險增加。血管內皮細胞損傷的同時，加上免疫反應產生的免疫復合物在腎臟沉積，可以出現急性腎功能損害。

本病的臨床表現非常具有特征性，經驗豐富的醫生常常能快速做出疑似診斷并及時確診。本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例急性起病，病程有“發熱、出血、腎功能損害”三大主征，以及“發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期”的五期經過，但非典型病例明顯增加。

發熱期主要表現為發熱、全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害，該期比較典型的特征是“三紅三痛”。全身中毒癥狀表現為全身酸痛，頭痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）;毛細血管損害征主要表現為充血、出血和滲出水腫。嚴重病例可見明顯眼結膜水腫、充血、出血，伴隨急性痛苦面容，常常給家屬和患者帶來恐懼感;腸系膜嚴重水腫滲出可導致持續腹痛，給病人帶來較大的痛苦感。皮膚潮紅主要見于顏面、頸、胸部（“三紅”）等部位，重者呈“醉酒貌”。發熱期腎損害主要表現在蛋白尿和鏡檢可發現管型等，嚴重病例尿液中肉眼可見白色絮狀物，我們稱為“管型”。其中“三紅三痛”是早期診斷出血熱的重要癥狀及體征，發熱期出現典型癥狀。臨床醫師要警惕該病，及時完善病原學檢查，有助于早診斷、早治療，減少嚴重并發癥出現風險，避免當成“普通感冒”，延誤治療，耽誤病情，帶來不良后果。

低血壓休克期一般發生在起病第4～6日，遲者8～9日出現。多數患者在發熱末期或熱退同時出現血壓下降，少數在熱退后發生。當血容量下降則出現臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及、尿量減少等癥狀。休克期可出現急性呼吸窘迫綜合征、廣泛出血等嚴重并發癥，休克期持續的時間與病情輕重相關。該期臨床癥狀很難與膿毒癥休克相鑒別。

少尿期常繼低血壓休克期出現，一般24小時尿量少于400毫升，少于50毫升則為無尿。主要表現為尿毒癥、酸中毒和水電解質紊亂，嚴重患者可出現高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現為厭食、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等，常有頑固性呃逆，可出現頭暈頭痛、煩躁嗜睡、譫妄甚至昏迷等。少尿期的長短是決定病情恢復快慢的主要原因。

多尿期每天尿量逐漸由400毫升增至4000～8000毫升，該期容易出現低鉀血癥。在恢復期時，尿量恢復至2000毫升以下，精神食欲基本恢復。多尿期與恢復期仍有內臟大出血發生風險。一般需要1～3個月才能完全恢復體力。

該病腎功能損害常為可逆性，最危險的并發癥是出血，尤其是顱內出血、肺出血及消化道出血，常常能危及生命。危重型患者可有難治性休克、重要臟器出血、少尿/無尿持續時間久、心力衰竭/呼吸衰竭、腦水腫/腦疝、繼發嚴重感染。

輕癥患者僅表現為輕度發熱，可無典型五期經過。重癥者可出現預警表現：體溫為40攝氏度以上或熱程超過1周，惡心、嘔吐頻繁、劇烈，煩躁不安、譫妄或意識障礙，球結膜重度水腫，有明顯出血傾向，外周血白細胞計數>30×10/升，血小板計數<20×10/升，人血白蛋白<15克/升。

出現重癥預警指征時，應密切觀察患者的生命體征，監測血白細胞計數、血小板計數、人血白蛋白、血紅蛋白等。

網絡謠傳此次“西安出血熱”與“吃草莓”相關，“吃草莓”到底會不會得出血熱呢？

作為自然疫源性疾病，出血熱病毒主要在被感染的動物體內及動物活動的環境中。據國內外不完全統計，有170多種脊椎動物能自然感染漢坦病毒，我國發現53種動物攜帶本病毒，主要宿主動物是嚙齒類（最常見的是鼠類），其他動物包括貓、豬、犬和兔等。在我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動物和傳染源。林區則以大林姬鼠為主。

腎綜合征出血熱主要的傳播途徑有五種。①呼吸道傳播：鼠類攜帶病毒的排泄物，如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體;②消化道傳播：進食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物可經口腔或胃腸道黏膜感染;③接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液后亦可導致感染;④垂直傳播：孕婦感染本病后病毒可經胎盤感染胎兒;⑤蟲媒傳播：盡管我國從恙螨和柏次禽刺螨中分離到漢坦病毒，但其傳播作用有待進一步證實。

故理論上如果草莓種植基地的草莓被老鼠污染，人們吃了這些草莓后有可能經消化道傳播被感染。但這都只是推測，沒有直接客觀證據證實。從中國疾病控制中心公布的數據看，近三十年來，陜西每年上報的出血熱病例均在全國居前列，本身就是出血熱高發地區，因此將此次“西安出血熱”傳播途徑歸結為“吃草莓”并不科學。近幾年自媒體高速發展，很多發言人缺乏新聞專業素養，考慮不周全，因此對網絡傳言要謹慎客觀對待。中國疾病控制中心已經證實，此次出血熱的傳染源是黑線姬鼠，接觸被感染的黑線姬鼠排泄物、分泌物污染的食品、氣溶膠等都有可能被感染。