龍芪強肌飲結合常規綜合療法治療脊髓型頸椎病術后殘余癥狀療效觀察?

張 彬，吳俊哲，王偉群，周興茂，曹振文，陳新涌，池偉東

中山市中醫院，廣東 中山 528400

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎骨質增生，韌帶鈣化，頸椎間盤萎縮退化等進行性改變導致脊髓血管受到刺激或壓迫，造成脊髓血供障礙，進而產生相關脊髓功能障礙性疾病［1］。針對CSM的早期治療，目前國內外脊柱科醫師多建議手術方式醫治，且外科術式多以減壓融合術為主，擴大椎管局部以減壓和改變頸椎生理結構。術后療效顯著，但手術治療目前仍無統一診療規范，且部分患者短期內存在神經、肌肉及肌力等脊髓損傷殘余癥狀。近年從西醫角度探討術后殘余癥狀的康復治療，但能夠獲取的具有建設性診療策略仍較局限。隨著中醫藥研究的深入發展，更多的醫師通過中醫辨證論治和整體觀念思維對該病進行分析和診治，體現出獨特優勢［2］。當前中醫治療CSM 早期多從活血化瘀等方向著手［3］，已不適用于脊髓型頸椎病術后虛證患者。筆者所在研究團隊發現CSM 術后存在殘余癥狀的內在病機多以脾胃虧虛，氣虛血瘀，筋脈不通而致肢體感覺和運動異常、肌弱筋羸為主［4］。本研究應用復方龍芪強肌飲結合常規綜合療法治療CSM 術后殘余癥狀取得確切療效［5-6］，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年10月至2019年6月于廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院脊柱科及門診就診的CSM術后殘余癥狀患者56例按隨機數字表法分為治療組和對照組各28 例。治療組中男16例，女12 例；年齡（38.64±11.28）歲。對照組中男18 例，女10 例；年齡（39.26±12.16）歲。兩組患者性別、年齡、脊髓損傷平面、處理節段等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照《臨床疾病診斷及療效判斷標準》［7］制定的CSM診斷標準。

1.3 納入標準1）符合CSM 診斷標準，通過規范保守治療無效，且臨床癥狀較為嚴重，同時滿足手術指征；2）年齡20～70 歲；3）頸髓不完全損傷：損傷或變性平面以下感覺和運動功能尚有不同程度存在；4）自愿簽署知情同意書，能接受試驗藥物劑型和劑量，積極配合完成臨床診治和觀察。

1.4 排除標準1）不符合上述診斷及納入標準；2）患有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病者；3）患有嚴重骨質疏松癥、脊柱感染、腫瘤等慢性損耗性疾病者；4）脊髓完全性損傷者；5）對本研究中藥組方成分過敏或過敏體質者；6）患有癡呆、精神障礙或難以配合醫師進行臨床觀察、記錄完備資料而致評價結果失效者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 常規康復療法：主動運動、被動運動、殘存肌力和耐力增強訓練、針灸、物理治療；藥物治療：口服甲鈷胺片（華北制藥康欣有限公司，國藥準字H20031126，規格：0.5 mg）0.5 mg，每日3次，連續治療3個月。

1.5.2 治療組 常規康復療法同對照組。藥物治療采用龍芪強肌飲，藥物組成：黃芪15 g，五指毛桃100 g，炙甘草15 g，黨參10 g，陳皮10 g，白術20 g，茯苓15 g，千斤拔15 g，牛大力15 g，當歸10 g，柴胡15 g，升麻15 g。每日1劑，飯后溫服，連服12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 肌容積測量 上臂周徑：取上臂中點處圍長（arm circumference，AC）和三頭肌部皮皺厚度（triceps skinfoid thickness，TSF）。計算公式：AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）。大腿周徑：取仰臥位髕上10 cm處，均在早晨未活動前測量。

1.6.2 ASIA 感覺功能評分 主要根據感覺功能3個等級對患者身體兩側28個神經支配皮區相同關鍵點淺觸覺和針刺覺進行評分。

1.6.3 ASIA 運動功能評分 主要依據6 級肌力從頭部至腳依序逐個檢查身體兩側10 個不同肌節的關節肌肌力評分。

1.6.4 功能獨立性評定 采取FIM 評分中的運動功能記錄評分，社交和交流能力暫不納入。

1.7 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件分析數據，計量資料以±s表示。若數據呈正態分布，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較用配對t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌容積測量肌容積對照組治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組治療前后大腿肌容積比較差異有統計學意義（P＜0.05），前臂肌容積比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后前臂、大腿的肌容積比較（±s） cm

表1 兩組患者治療前后前臂、大腿的肌容積比較（±s） cm

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別對照組治療組例數28 28前臂肌容積治療前20.61±1.72 21.36±1.94治療后23.4±1.81*19.6±1.92大腿肌容積治療前42.62±2.54 43.34±2.26治療后42.3±2.12*40.3±1.94*

2.2 ASIA 感覺和運動功能評分治療后兩組ASIA 感覺和運動功能評分均高于治療前，治療組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后ASIA感覺和運動功能評分（±s） 分

表2 兩組患者治療前后ASIA感覺和運動功能評分（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示組間治療后比較，P＜0.05

組別對照組治療組例數28 28 ASIA感覺功能評分治療前152.71±56.52 156.52±50.40治療后169.42±50.24*196.61±53.42*△ASIA運動功能評分治療前62.84±18.51 60.42±18.62治療后65.86±18.75*82.32±21.34*△

2.3 FIM 評分治療后兩組FIM 評分均增高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后功能獨立性測量積分（±s）分

表3 兩組患者治療前后功能獨立性測量積分（±s）分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示組間治療后比較，P＜0.05

組別對照組治療組例數28 28 FIM積分治療前58.63±9.42 58.46±8.71治療后76.84±13.71*87.34±14.62*△

3 討論

CSM 是頸椎病中病程較長且進行性持續性加重、發病率和致殘率均較高的綜合性疾病，目前CSM 占該類疾病的8%～15%，且發病人群中漸呈損傷機制復雜化，發病年齡年輕化趨勢［8］。其主要由不同高能量損傷及累積性勞損性退變導致椎管狹窄，壓迫脊髓、神經，早期出現頸部疼痛不適，四肢進行性麻痹，疼痛，踩棉花感為癥狀，其次是軀干束帶感，肌力下降，肌張力增高，后期部分患者出現下肢或四肢癱瘓，肌肉萎縮，甚至二便失禁或尿滁留等癥狀［9］。近年治療CSM 多傾向于及早積極干預［10］，已有學者報道脊髓型頸椎病早期多以手術方式解除脊髓神經的實質性壓迫，術后患者脊髓功能雖然有不同程度改善，但仍會殘余一些神經功能受損癥狀，需要長期康復治療。

針對CSM 及其術后脊髓功能降低的致病機理，大部分研究者認為脊髓血液循環障礙是引起脊髓功能降低的根本原因［11］。多由于頸椎間盤破裂突出、黃韌帶增厚或鈣化、骨贅形成或椎體爆裂，壓迫脊髓，機體釋放拮抗內皮素［2］，在頸部活動時刺激軟膜上交感神經叢，使脊髓前動脈或其他小血管產生痙攣栓塞，脊髓發生缺血而喪失功能，且在手術過程中椎管擴大減壓不徹底，同時牽拉或剝離硬膜囊和神經根，進一步刺激和侵犯脊髓、神經根，在原有急或慢性脊髓損傷基礎上再次造成不同程度醫源性損害，進一步加重脊髓缺血和組織水腫情況，因此術后患者仍遺有不同程度肢體麻木、肌肉萎縮、步態失穩甚至癱瘓等殘余癥狀［12］。術后脊髓功能康復和神經傳導水平提高關乎手術成功與否及患者滿意度，故術后脊髓功能狀態修復、重建是關鍵過程［13］。杜明［2］研究證實中醫藥對頸椎病術后脊髓功能狀態的修復或重建有明顯干預作用，較單純西醫治療的恢復效果更佳，說明中醫在強調氣血津液、脾胃臟腑經絡機能守位方面具有獨特優勢。

脊髓損傷屬中醫學“虛勞”“痿證”“痹證”“體墮”等范疇。疾病早期可因感受風寒濕邪，外感犯病；中后期遷延不愈，邪氣耗傷，臟腑虧虛，內傷致病；再加外科手術干預，氣血運行不暢，經絡不通，不能疏布周身，經脈失養。《靈樞·寒熱病》篇曰：“身有所傷……四肢懈惰不收，名曰體墮。又取其小腹臍下三結交……臍下三寸關元也。”“三結交”即關元穴，而足三陰經與足陽明胃經均走行于胸腹部，具有調脾胃、樞氣機、暢經絡之功。中醫學將肌肉萎縮、肢體筋脈松弛、軟弱萎廢不用的一類疾病歸于痿證。《素問·痿證篇》云：“脾主肌肉，久痹成痿”。脾主運化谷精和水精，主升清輔胃降濁和統攝營血于脈絡，脾在體合肉，主四肢。因此人體肌肉的豐滿和機能的完善與脾胃功能康健密切相關。肢體感覺麻木當從痹癥而論，陸壽燕［11］認為，痹癥是由外邪內傷等病因引起經絡壅滯，氣血不和，經氣不達所致。痹證久滯，病邪由淺入深，由表及里，臟腑職能失司，氣化失調，榮衛之氣運行不暢，故“營氣虛不榮，衛氣虛不用”，遂出現肢體麻木，疼痛甚則運動功能障礙。因此改善術后脊髓局部氣血循環能夠緩解肢體麻痛感。

龍芪強肌飲是吳俊哲教授考慮脊髓損傷中后期及術后患者脾胃虛弱，氣虛血瘀，經絡阻滯不通特點而創立的經驗方，具補脾胃之精元，益氣活血，強筋生肌的作用，運用于脊髓損傷后周圍神經傳導減弱而致肌肉萎縮、四肢麻木、運動障礙的治療［14-16］。方中五指毛桃補氣健脾，理氣補虛，清熱祛濕，味香甘性平，重用為君藥；黃芪為臣藥補益脾肺之氣，升舉清陽，實衛固表止汗，入脾肺和肝腎經，與君藥相輔相成，加強補益中焦脾胃之氣，補而不燥。樊金輝等［17-18］證實黃芪提取物可促進膠質源性神經營養因子釋放，發揮保護和滋養神經的作用，進而促進脊髓損傷后修復；人參大補元氣，元氣源生于腎精，滋補術后脊髓精血虧虛；炙甘草、白術、茯苓健脾去濕利水，有助于術區周圍軟組織及脊髓炎癥和瘀血吸收，水腫消退［15-16］，4味藥合為四君子湯均為臣藥，同時佐當歸君臣相助共奏氣血雙補之效。《景岳全書·本草正》曰：“當歸，其味甘辛，其氣輕羽，功專補血，兼能行血，故補中又動，行中又補。”現代藥理學研究表明，當歸具有抗血小板聚集和抗血栓凝結作用，同時還能促進血紅蛋白及紅細胞加速生成，具有抗心肌缺血及擴張血管作用，從而改善脊髓血液循環和抑制損傷后脊髓微小血管痙攣，進而改善脊髓缺血狀態［10］。方中陳皮理氣健脾，和胃行氣助運，使全方補而不惰，行而達之，動而徐之。另加嶺南道地藥材千斤拔、牛大力舒筋通絡，強腰健骨益腎為佐藥，再佐柴胡、升麻升陽解肌，調氣舉陷，入脾胃之經，猶如中焦脾胃振奮之星星之火，生肌豐腠。

綜上所述，龍芪強肌飲能改善脊髓型頸椎病術后患者肢體麻痛感、運動障礙、肌肉萎縮、肌力下降等殘余癥狀，提高患者日常生活能力和生活質量。