非危重型新型冠狀病毒肺炎97 例臨床觀察?

時 佳，葉 晨，楊宗國，陸云飛，呂 瑩，徐慶年，湯伯宗，殷科珊，盧洪洲，陳曉蓉△

1 上海市公共衛生臨床中心，上海 201508；2 南京中醫藥大學

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是 由 新 型 冠 狀 病 毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的急性肺部炎癥，導致肺換氣功能障礙的疾病。本研究收集整理了上海市公共衛生臨床中心收治住院的97 例確診COVID-19患者臨床資料，回顧性分析其臨床特點及診治經驗，以期為臨床醫生診療COVID-19提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源97 例病例均為上海市公共衛生臨床中心收治的COVID-19 患者，為非危重型，其中輕型1例，普通型84例，重型12例。

1.2 診斷標準COVID-19 的診斷及出院標準符合國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型（符合下列任意1 條）：1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；3）動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情況之一者：1）呼吸衰竭，且需要機械通氣；2）休克；3）合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

1.3 納入標準1）確診為COVID-19；2）診斷分型為輕型、普通型、重型。

1.4 排除標準1）危重型COVID-19 患者；2）合并非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等。1.5 研究方法收集患者病史資料、臨床特征及輔助檢查結果。血常規等實驗室檢查由上海市公共衛生臨床中心檢驗科統一檢測，胸部CT 平掃由上海市公共衛生臨床中心放射科完成，報告書寫由放射科主任醫師統一審核。

1.6 統計學方法采用Stata 10.0 統計軟件分析數據。正態分布計量資料以±s表示，非正態分布資料以中位數和四分位間距數表示，分類變量以頻數（構成比）表示，重復測量資料采用混合模型分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況男性53 例占54.64%；年齡34～49 歲，平均45 歲；短期或長期武漢居住史50 例占51.55%；確診患者密切接觸史44 例占45.36%；自身體不適至確認診斷中位時間為4天占3.8%；合并基礎疾病15例占15.46%；平均住院日約為13天。

2.2 主要癥狀患者主要表現為發熱77 例占79.38%；咳嗽/干咳50 例占51.55%；乏力39 例占40.21%；納差36 例 占37.11%；咽 痛/癢35 例 占36.08%；腹 瀉24 例 占24.74%；出 汗22 例 占22.68%；鼻塞17 例 占17.53%；頭 痛/暈15 例 占15.46%；流涕15例占15.46%。

2.3 實驗室檢查降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍。與出院時比較，入院時患者白細胞、血小板、淋巴細胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細胞計數下降明顯，與出院時比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；入院時C 反應蛋白、血沉、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數值明顯升高，與出院時比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。出院時紅細胞、血紅蛋白、白蛋白較入院時降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 97例非危重型COVID-19患者入院、出院時實驗室指標

續表1

2.4 影像表現患者胸部CT 以多肺葉病變為主，累及范圍廣。其中兩肺彌漫性病變15 例占15.46%，兩肺多發病灶25 例占25.77%，兩肺散在病 灶20 例 占20.62%，1～4 肺 葉 病 變36 例 占37.11%，未見明顯異常1例占1.03%。

2.5 治療方案所有患者均接受抗病毒治療，94.85%患者聯合使用中藥/中成藥，中藥湯劑根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］中的中醫治療方案，結合上海地區新冠肺炎患者特點適當加減［2］。中成藥包括疏風解毒膠囊、蓮花清瘟顆粒、宣肺止嗽合劑、雙黃連口服液、玉屏風顆粒；35.05%患者使用抗生素治療；13 例患者曾接受小劑量（40 mg，qd/20 mg，q 12 h）甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療3天；8例患者曾使用人免疫球蛋白10 g 支持治療；17 例患者使用胸腺法新調節免疫。見表2。

表2 97例非危重型COVID-19患者治療方案

3 討論

2019-nCoV 屬β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型，通過S 蛋白與人的ACE2 相互作用的分子機制來感染人呼吸道上皮細胞，對人有較強的感染能力［3］。2019-nCoV 是3 種強致病性人類冠狀病毒之一，另外兩種冠狀病毒嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS），亦可引起嚴重呼吸系統疾病。

COVID-19 傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。人群普遍易感。

本研究對97 例非危重型COVID-19 患者臨床觀察發現：患者以男性居多占54.64%；中位年齡45.5 歲，52.58%患者有短期或長期武漢居住史，43.3%患者有與確診患者密切接觸史。自身體不適至確認診斷中位時間為4天。15.46%患者合并基礎疾病（4 例高血壓，2 例糖尿病，高脂血癥、自身免疫性肝病、艾滋病各1 例，2 例患者同時患有高血壓、糖尿病，1 例患有高血壓、冠心病，1 例患有高血壓、糖尿病、冠心病，1例患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，1 例合并糖尿病、類風濕性關節炎）。患者主要表現為發熱、咳嗽/干咳、乏力、納差、咽痛/癢、腹瀉、出汗、鼻塞、頭痛/暈、流涕。部分患者腹瀉不能排除抗病毒治療藥物的副作用。本研究中有1 例患者由普通型轉為重癥；積極治療后97例患者均恢復正常出院，平均住院日為13天。

實驗室檢查中患者降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍，與出院時比較，入院時患者白細胞、血小板、淋巴細胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細胞計數明顯下降（P＜0.05）；入院時患者C 反應蛋白、血沉、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數值明顯升高（P＜0.05）。提示炎癥反應明顯及心肌細胞損傷、肝損傷。劉映霞等［4］研究發現：年齡、病毒滴度、肺損傷評分和血液生化指標ALB、CRP、LDH、LYM（%）中LYM及NEU（%）可能是疾病嚴重程度的預測指標。COVID-19 患者的血漿血管緊張素Ⅱ水平顯著升高，并且與病毒滴度和肺損傷程度線性相關。出院時患者紅細胞、血紅蛋白、白蛋白較入院時降低（P＜0.05）。考慮與患者飲食營養狀態關系較大。而白細胞、血小板、淋巴細胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細胞計數恢復至正常范圍。

COVID-19 患者影像表現較為典型。患者胸部CT 以多肺葉病變為主，累計范圍廣。初期多呈現斑片影、磨玻璃影；進展期病變范圍擴大，病灶增加，可有實變；重癥患者主要表現為兩肺彌漫性病變，甚至可呈“白肺”［5］。動態監測患者胸部CT可以有效觀察病情，指導治療和預后。

依據新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版），COVID-19 的診斷需結合流行病學史、臨床表現及核酸檢測結果確立。確診病例分為輕型、普通型、重型、危重型。疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，給予一般治療，器官功能支持治療及中醫藥治療。目前尚無特效抗病毒藥物［6-8］，可試用α-干擾素霧化吸入、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等。使用時需注意藥物的不良反應及與其他藥物的相互作用。有研究顯示激素治療獲益不顯，需掌握時機，少量短療程應用［9］。較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。從恢復期患者身上采集血漿可以適用于病情進展較快、重型和危重型患者［8，10］。

綜上所述，COVID-19 患者絕大多數有明確流行病學接觸史，臨床表現呈現病毒感染特征。實驗室檢查中降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍，C反應蛋白、血沉、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數值明顯升高，血常規、淋巴細胞亞群治療前后差異顯著（P＜0.05）。動態監測患者胸部CT 可以有效觀察病情，指導治療和預后。