對2例CT引導經皮肺活檢所致肺感染加重患者的分析

周 杰，李夢杰，金玉珍，王 歡，王翠翠

（青縣人民醫院，河北 滄州 062650）

CT 引導經皮肺活檢是臨床上常用的一種檢查方法。接受此檢查患者發生肺感染較為罕見。在本文中，筆者主要是對2 例接受CT 引導經皮肺活檢后出現肺感染加重情況患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 病例資料

病例1 ：患者男，50 歲，因咳嗽伴右側胸痛5 d 于2019 年4 月8 日入住我院接受治療（住院號1996485）。患者于1 周前經體檢發現右肺結節，無咳嗽、咳痰，無發熱，無胸痛，無憋氣，無心悸，無咯血，查胸部CT 示右肺結節（最大徑12 mm，見圖1）。為明確肺結節性質，行CT 引導經皮肺活檢。檢查后第2 天患者出現咳嗽伴少量白痰，右側胸部無疼痛，體溫未升高。患者5 年前患上鼻竇炎，經手術治療后恢復較佳，無吸煙史，無粉塵接觸史，無毒物接觸史，無食物、藥物過敏史。查體示：體溫37.6℃，血壓110/80 mmHg，心率80 次/min，呼吸頻率21 次/min，呼吸穩定，神志清醒。查淺表淋巴結體積正常，右肺聽診可聞及濕啰音，雙下肢未見水腫，肝臟、脾臟體積適宜，腹部平軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛。血常規檢查示：白細胞計數9.96×109/L，中性粒細胞百分比76.5%。肝功能檢查、腎功能檢查、電解質檢查、血糖檢查的結果均正常，血漿D- 二聚體檢測的結果呈陰性，結核抗體檢測的結果呈陰性，血液沉降率66 mm/h，降鈣素原0.35 ng/mL，C- 反應蛋白98.5 mg/L，血腫瘤標志物檢測結果正常。復查胸部CT 示：原右肺結節部位出現大片狀高密度影，侵及胸膜，邊緣模糊，見圖2。肺活檢病理報告示：急慢性炎癥反應，小灶化膿性炎癥反應，肺泡腔內可見纖維素性滲出物，間質纖維組織增生，局灶性碳末沉著。診斷為肺炎。給予頭孢孟多酯鈉聯合左氧氟沙星氯化鈉注射液靜點治療，于2019 年4 月22 日改為頭孢吡肟注射液靜點治療，經治療肺炎逐漸吸收。

圖1 右肺結節影

圖2 原右肺結節部位出現大片狀高密度影，侵及胸膜，邊緣模糊

病例2 ：患者男，55 歲，因咳嗽、咳痰3 個月于2019 年3 月20 日入住我院接受治療（住院號1992888）。患者于3 個月前出現咳嗽、咳痰（為白痰，有痰中帶血的情況），伴發熱，體溫最高達38.0℃，查胸部CT 示右肺炎癥反應，結核待查。經院外治療無好轉后至我院就診。患者以往健康，吸煙30 年，20 支/ 日，無粉塵接觸史，無毒物接觸史，無食物、藥物過敏史。查體示：體溫36.7℃，血壓130/70 mmHg，心率89 次/min，呼吸頻率20 次/min，呼吸穩定，神志清醒。查淺表淋巴結體積正常，右肺聽診可聞及濕啰音，雙下肢未見水腫，肝臟、脾臟體積適宜，腹部平軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛。血常規檢查示：白細胞計數9.52×109/L，中性粒細胞百分比78.0%。肝功能檢查、腎功能檢查、電解質檢查、血糖檢查的結果均正常，血漿D- 二聚體檢測的結果呈陰性，結核抗體檢測的結果呈陰性，支原體抗體檢測的結果呈陰性，血液沉降率44.6 mm/h，降鈣素原0.1 ng/mL，C- 反應蛋白7.3 mg/L，血腫瘤標志物檢測結果正常，PPD 試驗的結果呈陰性，痰細菌培養檢查的結果呈陰性。復查胸部CT示：右肺出現大片狀高密度影，邊緣模糊。入院后考慮：1）肺炎？ 2）肺結核？給予莫西沙星氯化鈉注射液靜點治療，癥狀稍有好轉。入院后行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常，給予肺泡灌洗。灌洗液細菌培養檢查的結果呈陰性。請外科會診考慮肺癌可能，給予經皮肺活檢，病理報告示：慢性炎癥反應，纖維組織增生，間質急慢性炎細胞浸潤。于2019 年3 月28 日因治療效果不顯著改為靜點頭孢曲松聯合左氧氟沙星。治療后患者的癥狀基本消失，CT 檢查可見病灶顯著縮小，見圖3。因仍有未吸收病變，患者出院后去上級醫院檢查建議行肺活檢。于2019 年4 月15 日再次行CT 引導經皮肺活檢。病理報告示：慢性炎癥，未找到抗酸桿菌及真菌。患者咳嗽癥狀加重，可見痰液較多且黃，復查胸部CT 可見右肺病灶增大，且存在大片高密度影，見圖4。考慮感染加重，給予頭孢哌酮舒巴坦及乳酸左氧氟沙星靜點治療，后逐漸好轉。

圖3 右肺斑片狀密度增高影

圖4 原右肺高密度影顯著增大，邊緣模糊

2 討論

經皮肺活檢術（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）主要是通過穿破患者的皮膚來獲取組織（包括胸壁、縱膈、肺實質的病變標本），并對采集到的病變標本進行組織學、生物學、細胞學、微生物學、基因學檢測等。1883年Leyden 成功地進行了第1 例局灶性肺部疾病患者的經皮肺針吸活檢，并找到了致病的肺炎鏈球菌。3 年后，Menetrier 首次采用經皮穿刺法診斷了1 例肺癌患者的病情。CT 引導下經皮肺穿刺活檢術具有操作簡單、對肺組織的損傷性小、定位準確、安全性高、并發癥少且可以預防和控制、適用于對外周位置較深的小病灶進行穿刺等優點。此檢查方法目前已經成為肺部疾病鑒別診斷和治療指導的重要方法之一。通過穿刺切割針取材的方法，可獲得完整的組織條，取材成功率高，可進行病理診斷、分子基因診斷。進行CT引導下經皮肺穿刺活檢術在肺惡性腫瘤的診斷及判斷其分化程度方面具有較高的應用價值，并可指導臨床制定準確的治療方案。借助C 型臂錐束CT 輔助穿刺、機器人輔助穿刺、PET/CT 引導穿刺、電磁導航輔助CT 引導穿刺等技術可提高穿刺活檢的準確性[1]。近年來，隨著影像學檢查技術的發展及穿刺針的不斷改良，經皮肺活檢在臨床上得到了廣泛的應用[1]。氣胸是接受經皮肺活檢后患者常見的并發癥。多數患者胸腔內的氣體經休息、吸氧后可完全吸收。此類氣胸的發生與患者存在體型高瘦、年齡較大、有吸煙史、有基礎肺部疾病（如肺氣腫、肺大皰、肺纖維化或慢性阻塞性肺疾病）、病灶位置較深、病灶直徑小、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次接受經胸膜穿刺、穿刺路徑跨肺間裂或肺大皰、手術時間長等因素有關[1-2]。另外，我們認為患者咳嗽時過度用力也是其發生氣胸的原因。出血（臨床表現主要為咯血和肺部內出血）也是接受經皮肺活檢后患者常見的并發癥之一，其發生率在50% 左右（咯血的發生率為1.25% ～7.0%）。患者通常出血較少，但也有個別患者會因出血嚴重而死亡。有研究指出，接受經皮肺活檢后患者出現肺內高出血風險的原因主要為：患者胸膜病變的范圍較大或發生縱隔病變；患者病變部位的血液供應豐富；患者多次接受肺活檢；患者存在凝血功能障礙；患者存在肺動脈高壓。相關的研究表明，胸膜反應的發生與患者存在反射性迷走神經功能亢進密切相關。在進行胸腔穿刺的過程中，患者可出現頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、血壓下降等癥狀，嚴重者甚至會發生暈厥。這可能與患者的情緒、體質較差、存在低血糖、反復接受胸腔穿刺等有關。上述癥狀多可自行緩解，無需處理[3]。少數患者需給予吸氧、補液、鎮靜、心電監護等對癥支持治療。系統性空氣栓塞可分為靜脈系統性空氣栓塞和動脈系統性空氣栓塞[4]。其中靜脈系統性空氣栓塞患者多無明顯的癥狀，而動脈系統性空氣栓塞是肺穿刺活檢患者最嚴重的并發癥，可引起休克、心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心臟驟停、偏癱等嚴重后果。引起系統性空氣栓塞的原因主要是空氣進入血管中。有研究指出，病灶位于左心房上方、穿刺時取俯臥位、接受正壓通氣、使用同軸針、較大直徑的活檢針及穿刺針、術中發生咳嗽、存在血管炎或真菌病等均為導致肺穿刺活檢患者發生系統性空氣栓塞的危險因素[5-6]。針道種植轉移是一種非常罕見的肺穿刺活檢并發癥。有研究表明，在回撤穿刺針時，惡性細胞可沿著針道播散到胸膜腔、胸壁或胸腔椎旁肌肉處，這種傳播方式可能導致原本可進行局部切除的惡性腫瘤變得無法切除。據統計，CT 引導經皮肺活檢所致腫瘤種植轉移的發生率為0.012% ～0.061%[7]。相關的研究指出，CT 引導經皮肺活檢所致腫瘤種植轉移的影響因素有：1）穿刺路線的選擇；2）穿刺針直徑的大小；3）穿刺技術的選擇[7]。有學者認為，同軸技術可減少針道種植轉移的發生[3]。肺部感染是CT 引導經皮肺活檢患者罕見的并發癥，臨床上缺少相關文獻資料。我們遇到的這2 例患者在接受經皮肺活檢后均在穿刺部位出現原部位肺感染擴散（呈沿穿刺針道播散形態）。關于穿刺后肺感染加重的原因考慮可能為：1）患者的肺部病變為炎癥病變，穿刺后感染容易擴散；2）穿刺導致患者出現肺部損傷、結構破壞，這容易導致其發生病原菌的感染；3）穿刺過程中消毒不嚴格或出現術中污染[8]。筆者認為，臨床上在進行經皮肺活檢時要嚴格遵守無菌操作規范。對于穿刺病灶為肺感染性病灶的患者、接受穿刺后咳嗽加重的患者，臨床上應及時對其進行胸部CT 復查。若發現其感染加重，應及時對其進行抗感染治療。