用高壓氧治療缺血性腦卒中對患者認知功能障礙的影響

馮小芳，黃立宏，杜洵昊，王 琦，王羅軍

（上海市靜安區閘北中心醫院神經內科，上海 200070）

近年來，腦卒中在我國的發病率呈持續增長的趨勢。目前，我國每年死于腦卒中的患者高達近200 萬，腦卒中已經成為威脅我國居民健康的“頭號殺手”[1]。腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中患者最常見的并發癥。發生PSCI 不僅會導致患者的病死率明顯增加[2]，還會導致其日常生活能力、社會功能明顯下降[3]，因此對PSCI 進行預防及早期干預顯得尤為重要。高壓氧治療具有操作方便的特點。有研究發現，高壓氧治療對PSCI 患者的認知功能有一定的改善作用[4]。在本文中，筆者主要是探討用高壓氧治療缺血性腦卒中對患者認知功能障礙的影響。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將2017 年9 月至2019 年9 月在上海市靜安區閘北中心醫院神經內科就診的120 例初發非心源性缺血性腦卒中患者作為研究對象。將其隨機分為對照組和高壓氧組（60 例/ 組）。兩組研究對象的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組研究對象基線資料的比較

1.2 研究對象的納入與排除標準

納入標準：病情符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關于腦梗死的診斷標準[5]；發病時間超過4.5 h，無法進行溶栓治療；年齡≥60 歲且≤80 歲；生命體征及神經系統癥狀已平穩24 h 以上；無高壓氧治療禁忌證。排除標準：使用老年人認知功能減退知情者問卷（IQCODE）進行認知功能評定后被認為在發生腦卒中前就存在認知障礙；存在意識障礙；患有可引起認知障礙的其他神經系統疾?。ㄈ缒X外傷、正常顱壓腦積水、癲癇等）；經CT 檢查、MRI 檢查被證實存在其他顱腦疾病、多發性硬化等；HAMD 評分≥7 分或存在精神疾?。淮嬖诿黠@的失語癥狀和/或構音障礙；因出現急性并發癥（顱內活動性出血等）而需要改變治療方案；因死亡或聯系中斷而未能配合完成本研究。本研究經上海市靜安區閘北中心醫院醫學倫理委員會批準進行，研究對象及其家屬均知情并同意參與本研究。

1.3 研究方法

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]在兩組患者病情的急性期對其進行治療，參照《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[6]對其進行二級預防處理。在此基礎上，對高壓氧組患者進行高壓氧治療。方法是：使用大型醫用空氣加壓高壓氧艙對患者進行治療，治療壓力為0.2 MPa。升壓15 min 后穩壓吸純氧80 min，然后減壓20 min。治療時間共115 min，每天治療1 次，共治療20 次。

1.4 觀察指標

1）由2 名以上經標準化培訓的相關工作人員使用簡易精神狀態評價量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和日常生活能力量表（ADL）分別在兩組患者入院時、發病后3 個月、發病后6 個月對其精神狀態、認知功能、抑郁癥狀和日常生活能力進行評定。MMSE 包含30 個評價項目，各評價項目的分值均為1 分，總分為30 分。評分越高，表示患者的精神狀態越好。MoCA 包含7 個評價維度，總分為30 分。評分越高，表示患者的認知功能越好。HAMD 包含24 個評價項目，評分越高表示患者的抑郁癥狀越嚴重。ADL 包含14 個評價項目，各評價項目的分值均為4 分。評分越高，表示患者的日常生活能力越差。2）在兩組患者入院時、發病后3 個月、發病后6 個月對其進行血清NSE、BDNF、TNF-α 和IL-6 的檢測。采集患者的晨起空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min 的速度對血樣進行15 min 的離心處理，然后采集上清液。采用酶聯免疫吸附試驗測定（ELISA）法對血清標本中NSE、BDNF、TNF-α 和IL-6 的含量進行測定。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 不同時間兩組患者MMSE 評分、MoCA評分、ADL 評分的對比

入院時，兩組患者的MMSE 評分、MoCA 評分、ADL 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。發病后3 個月、發病后6 個月，高壓氧組患者的MMSE 評分、MoCA 評分均高于對照組患者，其ADL 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同時間兩組患者MMSE 評分、MoCA 評分、ADL 評分的對比（分，± s）

表2 不同時間兩組患者MMSE 評分、MoCA 評分、ADL 評分的對比（分，± s）

項目入院時發病后3 個月發病后6 個月對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值MoCA 評分25.43±4.08 25.12±6.21＞0.0523.12±4.08 25.10±3.72 P ＜0.05 22.73±4.25 24.92±3.73 ＜0.05 MMSE 評分 26.27±4.46 26.76±5.02＞0.0523.62±3.56 25.36±4.21 P ＜0.05 23.07±4.19 25.51±5.25 ＜0.05 ADL 評分24.56±3.02 25.17±4.33＞0.0526.01±5.29 20.19±3.37 P ＜0.05 25.32±3.81 21.05±4.01 ＜0.05

2.2 不同時間兩組患者MoCA 分項評分的比較

入院時，兩組患者的各項MoCA 分項評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。發病后3 個月、發病后6 個月，高壓氧組患者的視空間與執行能力評分、注意力評分、延遲回憶評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的命名能力評分、語言能力評分、抽象能力評分、定向力評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 不同時間兩組患者MoCA 分項評分的比較（分，± s）

表3 不同時間兩組患者MoCA 分項評分的比較（分，± s）

項目入院時發病后3 個月發病后6 個月對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值視空間與執行能力評分4.24±0.694.19±1.02＞0.05 3.61±1.244.17±1.03 ＜0.05 3.54±0.914.12±0.83 ＜0.05命名能力評分2.17±0.622.15±0.42＞0.05 2.16±0.552.19±0.54 ＞0.05 2.12±0.362.09±0.19 ＞0.05注意力評分5.30±0.925.24±0.95＞0.05 4.63±0.475.21±1.81 ＜0.05 4.49±0.825.13±1.42 ＜0.05語言能力評分2.32±0.422.28±0.37＞0.05 2.32±0.462.26±0.35 ＞0.05 2.33±0.612.30±0.47 ＞0.05抽象能力評分1.63±0.301.60±0.22＞0.05 1.54±0.231.55±0.21 ＞0.05 1.62±0.361.65±0.24 ＞0.05延遲回憶評分4.49±0.414.45±0.81＞0.05 4.01±0.874.64±1.05 ＜0.05 3.87±1.034.70±0.87 ＜0.05定向力評分5.28±0.555.21±0.99＞0.05 4.85±1.125.08±1.52 ＞0.05 4.76±1.254.93±1.35 ＞0.05

2.3 不同時間兩組患者中存在PSCI 患者占比的比較

入院時，兩組患者中存在PSCI 患者的占比相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。發病后3 個月，高壓氧組患者中存在PSCI 患者的占比為36.7%，對照組患者中存在PSCI 患者的占比為61.7% ；高壓氧組患者中存在PSCI 患者的占比低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。發病后6 個月，高壓氧組患者中存在PSCI 患者的占比為35.0%，對照組患者中存在PSCI 患者的占比為69.0% ；高壓氧組患者中存在PSCI 患者的占比低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 不同時間兩組患者中存在PSCI 患者占比的比較[ 例(%)]

2.4 不同時間兩組患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比較

入院時， 兩組患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。發病后3 個月、發病后6 個月，高壓氧組患者血清NSE、IL-6、TNF-α 的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；其血清BDNF 的水平高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 不同時間兩組患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比較（± s ）

表5 不同時間兩組患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比較（± s ）

項目入院時發病后3 個月發病后6 個月對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值對照組高壓氧組P 值images/BZ_122_1274_2535_1281_2536.pngIL-6（ng/L）12.54±3.12 13.13±4.47 ＞0.05 7.92±1.75 5.17±0.49＜0.05 7.54±1.29 4.92±0.71＜0.05 TNF-α（ng/L） 3.67±0.493.52±0.39＞0.05 2.52±1.17 1.69±0.72＜0.05 2.26±0.24 1.54±0.61＜0.05 BDNF (ng/mL)5.72±0.825.97±0.35＞0.05 4.27±0.78 7.79±1.71＜0.05 4.42±0.57 6.71±1.51＜0.05 NSE(ng/mL)27.29±2.21 26.31±3.72 ＞0.05 20.55±2.27 12.38±1.81 ＜0.05 18.77±1.42 10.45±0.96 ＜0.05

3 討論

PSCI 是腦卒中患者發病后6 個月內常見的一種綜合征[7]。年齡、血壓、血糖等均為PSCI 的影響因素[8-10]。近年來，PSCI 的發病率呈逐漸升高的趨勢。有研究表明，存在PSCI 腦卒中患者的死亡率顯著高于無PSCI 的腦卒中患者，其5 年生存率顯著低于無PSCI 的腦卒中患者。可見，早期識別和干預PSCI 非常重要[11]。研究發現，PSCI患者會出現腦血流量明顯下降的情況[12]，進行高壓氧治療能增加其血氧含量，提高其腦血流量。相關的研究表明，進行高壓氧治療可提高腦卒中患者和創傷性腦損傷患者的神經可塑性，改善其認知功能。有研究指出，進行高壓氧治療不僅可改善阿爾茨海默病患者的認知功能[13]，對血管性癡呆可能也有一定的療效。近期還有研究發現，進行高壓氧治療能改善伴有2 型糖尿病高危癡呆患者的認知功能及腦血流量[14]。本研究將符合納入標準的初發缺血性腦卒中患者隨機分為對照組及高壓氧組。在兩組患者病情的急性期開始對其進行常規治療。在此基礎上，對高壓氧組患者進行高壓氧治療。研究結果顯示，入院時，兩組患者的MMSE 評分、MoCA 評分、ADL 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。發病后3 個月、發病后6 個月，高壓氧組患者的MMSE 評分、MoCA 評分均高于對照組患者，其ADL 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，進行高壓氧治療能改善缺血性腦卒中患者的精神狀態和認知功能，提高其日常生活能力。這與相關研究的結果相符[15]。本研究的結果顯示，發病后3 個月及發病后6 個月，高壓氧組患者中存在PSCI 患者的占比均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，進行高壓氧治療能改善缺血性腦卒中患者的認知功能，降低其PSCI 的發生率。本研究的結果顯示，發病后3 個月、發病后6 個月，高壓氧組患者的視空間與執行能力評分、注意力評分、延遲回憶評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，進行高壓氧治療能明顯提高缺血性腦卒中患者的視空間與執行能力評分、注意力評分和延遲回憶評分。有研究指出，炎癥反應在PSCI 病情進展中具有重要的作用[16]。腦組織缺血會導致內皮細胞被激活，從而可加快IL-6 及TNF-α 等炎癥因子的釋放[17]。柴偉等[18]的研究表明，血管性認知障礙患者腦脊液中IL-6 及TNF-α 的表達水平越高，其病情就越嚴重。Kamnaksh 等[19]發現，血漿中IL-6 的水平越高，海馬灰質的體積就越小，而海馬灰質的體積是判斷血管性認知障礙嚴重程度的一個重要指標。這提示，炎癥反應可能通過炎癥因子IL-6 作用于海馬灰質。TNF-α 是誘發炎癥反應的關鍵細胞因子，其可介導細胞凋亡通路，在觸發炎癥級聯反應中具有重要的作用，并可誘導其他細胞因子（例如IL-8、IL-6 等）的大量產生。這些細胞因子又可進一步加重組織損傷，導致梗死區域體積的擴大，形成惡性循環[20]。本研究發現，高壓氧組患者發病后3 個月、發病后6 個月時血清IL-6、TNF-α 的水平均明顯低于對照組患者。這說明，進行高壓氧治療可改善缺血性腦卒中患者體內的炎癥反應，減少其體內IL-6、TNF-α 的表達，減輕其認知障礙的程度。NSE 及BDNF 與學習、記憶及認知能力有關[21-22]，NSE 可特異性地反映腦組織缺血后神經元受損的情況，BDNF 則可反映受損神經細胞的修復情況。研究發現，缺血性腦卒中患者血清NSE 的水平與其MMSE 總評分、注意力和計算評分、語言評分呈負相關[21]，而其血清BDNF 的水平與其認知障礙程度呈正相關[22-23]。本研究還發現，高壓氧組患者發病后3 個月、發病后6 個月時血清NSE 的水平明顯低于對照組患者，其血清BDNF 的水平明顯高于對照組患者。這說明，對缺血性腦卒中患者進行高壓氧治療能改善其神經元受損的情況，促進受損神經細胞的修復，從而可減輕其認知障礙程度。

綜上所述，在缺血性腦卒中患者病情的急性期開始對其進行高壓氧治療能減輕其體內的炎癥反應，改善其腦組織缺血后神經元受損的情況，促進其受損神經細胞的修復，改善其認知功能，降低其PSCI 的發生率，提高其視空間與執行能力評分、注意力評分和延遲回憶評分。