心房顫動患者抗凝治療后不良臨床結局的危險因素分析

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫波動，是嚴重的心房電活動紊亂，臨床通常表現為心悸、眩暈、胸部不適及氣短等癥狀

。目前藥物治療依然是治療AF的重要方法，恢復竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中是該病的主要治療原則，常用藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等

。AF患者的栓塞發生率較高，因此抗凝治療是AF治療的重要內容，但抗凝治療需要在專科醫生指導下使用，抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠可能沒有預防作用，導致病情進一步發展，可能發生主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)

。AF患者抗凝治療后發生MACCE的原因和機制尚無統一標準，多數研究認為其發生與患者自身因素、治療藥物的選擇等有關

，既往研究大多分析了影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的危險因素

，但臨床尚缺乏系統的風險預測模型來預判感染的發生風險。本研究旨在分析AF 患者抗凝治療后發生MACCE的危險因素，建立Logistic回歸風險預測模型，為AF患者抗凝治療后發生MACCE的風險預測、臨床指導提供決策依據，以減少AF患者抗凝治療后發生MACCE的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年6月在商丘市第一人民醫院診治的227例采用抗凝治療的AF患者為研究對象，其中男134例，女93例；年齡55～76歲，平均年齡(65.53±5.27)歲。根據治療后病情轉歸1年內的主要不良心血管事件(MACCE)發生情況分為MACCE 組(

＝104)和非MACCE組(

＝123)。

1.2 選取標準 納入標準：均符合《內科學》中AF的相關診斷標準

，且均需抗凝治療，同時MACCE組符合MACCE相關診斷標準

；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病；合并嚴重肝腎功能損傷疾病者；合并嚴重心功能障礙者；合并嚴重感染性疾病。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.3 研究內容 根據本研究目的，自行設計調查表，通過電子病例系統收集納入對象的基礎資料：年齡、性別、接受教育程度、體質量指數(BMI)、吸煙、飲酒、心肌梗死病史、腦血管病史、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、貧血、低蛋白血癥)、治療情況(抗心律失常藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、華法林、直接口服抗凝藥、抗血小板藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、他汀類藥物、導管消融術)，并記錄所有納入對象病情轉歸1年內的MACCE發生情況，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、體循環栓塞、非致死性心肌梗死、需要住院干預的心力衰竭或心律失常、出血和全因死亡。資料收集工作由醫院專職人員完成。

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2.3 AF患者抗凝治療后發生MACCE的多因素分析 對2.2中影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的差異變量進行賦值，檢驗水準α＝0.05。采用二分類Logistic回歸分析，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的獨立危險因素(

＜0.05)，見表2。

2 結果

2.2 AF患者抗凝治療后發生MACCE的單因素分析 AF患者發生MACCE與患者年齡、是否有心肌梗死史、是否有腦血管病史、是否有合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、低蛋白血癥)、是否使用藥物(抗心律失常藥、β受體阻滯劑、華法林、直接口服抗凝藥、他汀類藥物)、行導管消融術有關(

＜0.05)，與患者性別、接受教育程度、BMI、是否長期吸煙、長期飲酒、合并貧血、是否使用藥物(鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑)無關(

＞0.05)，見表1。

2.4 AF患者發生MACCE的Logistic回歸模型建立根據多因素Logistic回歸分析結果，得到AF患者發生MACCE的風險預測模型，模型預測概率

＝1/[1+e (－3.658＋1.317×(年齡)＋1.476×(心肌梗死) ＋1.482×(高血壓)＋1.469×(糖尿病) ＋1.393×(高血脂)]，采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價預測模型的校準度，所得的統計量Χ

＝2.277，

＝0.131，說明預測模型有較好的校準度。

2.1 臨床結局比較 227 例AF 患者在1 年的隨訪時間內共有104 例發生MACCE，其中缺血性卒中8例、短暫性腦缺血發作13例、體循環栓塞12 例、非致死性心肌梗死29 例、需要住院干預的心力衰竭或心律失常16例、出血20例和全因死亡6例。

（4）對于校內的接待政策，可以考慮給予校內接待統一的協議價格。學校相關部門應事先做好計劃，對于學校提前一定天數的房間預定需求可按照協議價格執行，對臨時發生的房間需求則遵照市場價格執行。加強學校和酒店經營雙方的溝通，相關明細條款可以在簽訂協議時予以明確。

3．潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率：某部官兵高尿酸血癥患病率為14.2%，潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率分別為13.7%和15.3%，差異無統計學意義(P>0.05)。另做亞組分析：低、中、高年資官兵潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 ROC曲線評價Logistic回歸模型的預測效能采用ROC分析顯示，AF 患者抗凝治療后發生MACCE的Logistic回歸模型預測MACCE的AUC為0.786，敏感度為73.75%，特異度為78.75%，95%

(0.714，0.847)(

＜0.05)，說明該模型具有較好的預測效能，見圖1。

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3 討論

抗凝治療是預防AF患者血栓形成和栓塞的必要手段，臨床常用抗凝藥物包括凝血酶間接抑制藥、凝血酶抑制藥、以及新型口服抗凝藥，均有良好的治療效果

。但臨床同時發現抗凝治療可能導致出血風險，且若抗凝治療藥物使用不當，可能無法達到預期治療效果，使病情進一步發展，嚴重者甚至發生危及患者生命的MACCE

。目前，臨床尚無治療AF 患者抗凝治療后發生MACCE的特效藥物，因此控制影響發生MACCE的危險因素，預防不良臨床結局的發生，已成為研究者們亟待解決的熱點和難點。Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型，是較為有效的風險預測模型分析工具，可有效評估疾病發生的風險。因此，本研究采用Logistic回歸分析了影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的危險因素，以期在早期采取相關防治措施，預防MACCE的發生。

本研究中，Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的獨立危險因素。相關研究發現

，多數高齡老年患者生理機能減退，常伴有營養不良情況，同時老年患者動脈管壁硬化增加，血管順應性下降，使得心臟耐受性降低，疼痛刺激等易影響情緒的因素，均可誘發心臟情況進一步惡化，發生MACCE，提示臨床對于老年患者應適當運動增強體質，防止跌倒等意外事件發生，醫護人員對老年患者的情緒控制需重點培養，合理使用抗凝藥物，防治藥物使用過度或不當，降低MACCE發生風險。部分研究認為

，心肌梗死通常無法徹底治愈，患者再次發生心肌梗死的風險極高，因此對于有該病史的AF患者，極有可能抗凝治療后無法達到預期效果，嚴重影響病情控制，甚至發生MACCE。提示臨床需對曾有心肌梗死病史的患者進行綜合管理，結合該病史的治療情況，適當的調整抗凝治療方案，提高患者的治療效果的同時，預防MACCE的發生。既往研究

報道，高血壓目前臨床尚無治愈的方法，僅能最大程度控制病情，將血壓維持在正常范圍，對于AF患者，在降壓過程中，同時使用抗凝藥物，可能導致腦灌注不足或腦出血的風險。既往研究顯示

，糖尿病目前臨床尚無治愈的方法，僅能控制病情發展，預防嚴重危及患者健康的并發癥發生，同時糖尿病會引起血管和神經發生病變，患者體內存在糖脂代謝與內分泌功能紊亂，導致免疫系統發生不同程度的損傷，給AF患者抗凝治療造成一定困難，難以有效控制病情發展。研究顯示

，高血脂會增加卒中的發生風險，血脂在血管內沉積引起動脈粥樣硬化，以引發腦血管病變，甚至心肌梗死，增加MACCE的發生風險。提示臨床應加強對AF患者的基礎病的治療，降低患者的血壓、血糖、血脂水平，改善機體高負荷的不健康狀態，調整飲食平衡，并嚴格遵醫囑服藥。本研究根據Logistic回歸分析結果，建立了相應的風險預測模型，且經Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC分析顯示，該Logistic回歸模型具有較好的擬合度和預測效能，可以用于臨床AF患者抗凝治療后發生MACCE的風險預測。

綜上所述，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發生MACCE的獨立危險因素，臨床醫師可對含以上危險因素的高危患者盡早做好預防干預措施，控制危險因素，預防MACCE的發生。本研究不足之處在于樣本數量有限，但本研究仍為AF患者抗凝治療后發生MACCE的預防提供了一定的參考依據，后期需進一步采取相應的防止措施進行前瞻性研究，以期為需抗凝治療的AF患者提供更全面、安全的防治方案。

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