髖關節置換術后早期疼痛外治法應用的研究進展

葉來生　孟 林　梁浩瀚　黃 為　翁晨祎

髖關節置換術后早期疼痛外治法應用的研究進展

葉來生1孟 林2梁浩瀚1黃 為1翁晨祎1

（1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西骨傷醫院，廣西 南寧 530012）

髖關節置換術是治療終末期髖關節疾病的重要手段。髖關節置換術后往往存在著患肢腫脹、疼痛、下肢深靜脈血栓等問題，影響術后康復效果。綜觀各篇文獻報道，外治法具有簡便廉、臨床療效佳、副作用小的特點。文章通過查閱相關的文獻資料，對中醫外治法和現代物理療法在治療髖關節置換術后患肢早期疼痛的研究進展進行綜述，為臨床應用選擇提供一定的參考。

髖關節置換術；早期疼痛；針灸；推拿按摩；遠紅外線；體外沖擊波

引言

髖關節置換術是使用人工假體取代病變關節以重建患者髖關節功能的一種治療手段，包括全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）、半髖關節置換術（Hemiarthroplasty，HA）和髖關節表面置換術。有研究統計表明[1]，2011年至2019年我國髖關節置換年均增長率為16.67%，2019年全國髖關節置換年手術量達577153次。髖關節置換術主要用于治療原發性或繼發性髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死、髖部創傷性骨折、骨關節腫瘤、血友病性關節炎等多種疾患[2]。不可否認髖關節置換術是治療各種終末期髖關節疾病的一種有效手段，但是其屬于骨科大手術，術后易出現深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）、患肢腫脹、疼痛、切口感染、假體松動等問題。1995年，美國疼痛學會主席James Campell認為疼痛是“第五生命體征”[3]。有研究統計，我國約有8%THA的患者不滿意術后效果，其中最主要原因是疼痛，約占所有因素的39%[4]。髖關節置換術后大部分患者會出現數天的疼痛期，不利于術后患肢康復。綜觀各篇文獻報道，外治法在多年的臨床經驗積累中逐漸體現出其優勢，具有簡便廉、臨床療效佳、副作用較小的特點，不僅可以用在疾病的保守治療中，也可以作為一些術后的康復手段。髖關節置換術后在常規治療的基礎上聯合燙熨、或膏劑外敷、或灸法、或針刺、或推拿按摩、或遠紅外光線、或體外沖擊波等外治方法，一定程度上能夠減輕換髖術后患肢早期疼痛，加速康復。本文旨在對髖關節置換術后早期疼痛常用的外治方法進行綜述，為臨床應用選擇提供一定的參考。

1 對髖關節置換術后患肢早期疼痛的病因病機認識

現代醫學認為髖關節置換術后的早期疼痛多由手術創傷、組織反應、血腫引起。手術作為一種刺激信號，刺激周圍組織后產生炎性介質，刺激周圍神經元，激活外周感受器，表達信號傳遞至中樞進行整合，從而產生痛覺[5]。髖關節置換術創面相對較大，軟組織及靜脈存在不同程度的損傷，靜脈通透性增加，水分、白蛋白、血漿等外滲進入組織間隙，淋巴管的吸收回流減少，肢體腫脹明顯，術口難以愈合，甚至導致術口感染，這也是導致患肢疼痛的原因之一[6]。《黃帝內經》認為，疼痛主要有兩個病機——“不通則痛、不榮則痛”，將疼痛分為虛與實，“不通則痛”謂之實，“不榮則痛”謂之虛[7]。髖關節置換術會損傷經絡，導致血溢脈外，離經之血積而為瘀，阻斷局部經絡之氣，而氣滯則又致血行不暢，造成氣滯血瘀，故不通則痛。手術出血和術后久臥皆耗氣而導致氣虛，氣虛則血行無力，瘀血阻滯經絡，引起患肢津液代謝紊亂，出現水濕運行不暢而腫脹、疼痛，故不榮則痛。可見“瘀”始終貫穿“疼痛”的發病過程中，即可歸為“血瘀證”范疇。雖然歷代醫家對血瘀證的治療提出了各自的思想，但是都旨在通過“活血化瘀”來達到消腫止痛的效果[8]。可見術后患肢的疼痛是影響肢體功能恢復的重要因素，需引起足夠的重視。

2 中醫外治法

2.1 燙熨治療

燙熨療法屬于透熱療法之一，根據辨證應用中草藥并將其包裹在棉布袋里，浸泡在冷水里數分鐘后加熱，待適宜溫度后置于治療的部位，進行來回滾動、摩擦。其機理是利用中草藥力與熱力的協同作用，通過刺激肌膚及相應的經絡穴位，使得肌表毛細血管擴張，開腠理，藥液滲透入里，由表及里發揮燙熨治療溫經通絡、活血化瘀、消腫止痛的功效。付曉勤等[9]研究中，對照組按骨科髖關節置換術后常規治療，觀察組在此基礎上給予中藥熨燙聯合高能量半導體激光治療，中藥熨燙包采用骨科經驗方，其外敷部位在患肢切口下20 cm作為燙熨范圍，強調對足三里、三陰交、陽陵泉、委中等穴位的刺激作用；結果得出，在術后3天、7天疼痛VRS評分（＜0.05），觀察組患肢的疼痛程度明顯低于對照組；故認為聯合中藥熨燙和高能量半導體激光能夠一定程度上利于消腫止痛。王雷等[10]使用自擬祛瘀舒筋方制成燙熨包外敷于脛骨平臺骨折術后膝關節周圍（避開手術切口），每次燙熨30分鐘，每天2次，療程10天，統計分析HSS評分中膝關節疼痛程度、功能、關節活動度、屈膝畸形、肌力、穩定性等各項指標，結果顯示燙熨組評分增高更為明顯（＜0.05），故筆者認為聯合祛瘀舒筋方燙熨治療對脛骨平臺骨折術后具有消腫止痛，促進膝關節功能恢復的效果，值得臨床推薦使用。可見，無論是髖關節置換術還是膝關節置換術，對于術后患肢疼痛均可應用燙熨治療，但是值得注意的是燙熨包含有水分，使用過程中需謹慎，防止造成手術切口污染。另外對于燙熨部位，選擇何處才是最佳部位，在這個部位是否能起到最好的療效，目前尚未有一個統一的認識，往往根據醫師臨床經驗選擇，需研究者進一步研究明確。

2.2 膏劑外敷

中藥跌打膏歷史悠久，具有良好的行氣散瘀、消腫止痛的治療功效，常常被用于治療筋傷、骨折、脫位等疾病。古人云：“病要貼穴上，此膏能鉆筋透骨、入五臟、破瘀血化滯之神品。”膏劑的外用主要分為硬膏與軟膏。硬膏貼在患處上，藥物通過皮膚被吸收進入到血液循環中，從而產生作用，發揮其通經活絡、行氣化瘀的功效。軟膏又稱為“貼”，是將藥物磨成粉末摻入基質中。硬膏方與軟膏方皆以活血化瘀作為主要治療功效。髖關節置換手術會導致筋肉損傷，經脈阻滯，氣血受損、血溢脈外，形成氣滯血瘀的病機，需治以活血化瘀。梁偉國等[11]應用麝香少林膏外敷治療骨折病的研究中，發現麝香少林膏組在止痛、促進骨痂生長、縮短骨折臨床愈合時間等方面優于對照組。李彪等[12]在臨床對照研究中應用中藥跌打膏外敷THA術后患肢大腿前側、腹股溝、大腿內側，結果發現中藥跌打膏能夠安全有效減輕THA早期肢體的腫脹、疼痛，促進肢體功能恢復。

2.3 熏洗療法

中藥熏洗類似于“桑拿浴”的作用，其利用溫熱的藥液來熏蒸，使得患肢毛細血管擴張，加速局部組織間液的回流和血液循環，從而減輕或消除水腫，避免炎性因子的分泌和釋放，具有通經活絡、活血散瘀、消腫止痛的作用[13]。《仙授理傷續斷秘方》云：“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗。”翟振中[14]的研究，在髖關節置換術后試驗組的患者使用中藥熏蒸機進行熏洗治療，其熏洗部位選擇膝關節以下，時間20分鐘，每天1次，連續2周，經過聯合熏洗治療后能夠改善下肢血液循環速度，起到一定的鎮痛效果，而且降低了并發癥的發生率，有利于患肢的快速康復。中藥熏洗不僅僅只是用于髖關節置換術后，還可以用作其他骨科手術后的治療。鄭斌等[15]臨床研究采用《醫宗金鑒》中的海桐皮湯加減方作為熏洗方，其藥物組成皆為一些祛風通絡化瘀止痛之藥物，用于橈骨遠端骨折術后，在術后2周傷口愈合后以熱氣熏蒸患肢腕關節，藥物加上熱效應作用于皮膚毛孔，浸入肌里，發揮活血化瘀、消腫止痛之功效。

2.4 灸法

灸法主要是通過溫熱特性來刺激經絡穴位，從而促進局部的血液循環，使得炎癥、粘滲出物、血腫等病理產物可以消散吸收，起到鎮痛作用，從而發揮“溫經通脈、活血化瘀”的作用[16]。中草藥艾葉具有溫經、散寒、止痛的功效，用艾絨制成艾條，具有悠久的歷史。《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜。”《醫學入門》亦曰：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”可見古之醫者對灸法的認可。陶云英[17]一項臨床觀察中發現THA術后在應用常規西藥鎮痛的基礎上聯合隔藥餅電子灸一定程度上能夠減輕術后患肢疼痛，減少西藥止痛藥的追加量。對THA術后患肢疼痛，應用隔藥餅電子灸充分發揮中醫藥具有的特色之處，為骨科無痛病房多模式鎮痛提供了新的途徑。楊家鋒等[16]臨床研究THA術后應用艾灸聯合埋針療法，認為通過灸阿是穴能起到緩解患肢疼痛的效果，但存在不能長時間刺激穴位的不足點，所以需配合留置埋針來持續刺激穴位，以加強鎮痛的治療效果。黃明珠等[18]同樣也認為在THA術后常規治療的基礎上使用艾灸，能夠減輕術后患肢的腫脹、疼痛，減少了術后下肢深靜脈血栓形成的風險，有利于髖關節功能恢復。

2.5 推拿按摩

推拿按摩具有舒筋通絡、活血化瘀、消腫止痛、滑利關節的功效。現代醫學認為推拿按摩是通過作用力使組織壓發生變化，改變了毛細血管內血液動力學，加快毛細血管與組織之間的物質交換，使得血液黏度下降，這與中醫的“活血化瘀”機理相吻合[19]。推拿按摩對外周神經痛具有良好的鎮痛效果，可以促進多種活性物質的運轉和降解，使血液中的鎮痛物質增加和致痛物質減少，由此產生了鎮痛的效果[20]。劉云[21]一項股骨頸骨折行髖關節置換術的臨床研究中，觀察組聯合應用推拿按摩，部位選擇循下肢足三陽經的走向，推拿按摩下肢的股外側肌、闊筋膜張肌、下臀肌等部位肌肉群，研究發現相對于常規康復組，推拿按摩組在消腫、緩解疼痛、改善髖關節功能方面有可觀的療效。宋利群[22]的研究將100例THA術后患者，實驗組（50例）應用推拿按摩，對照組（50例）實施常規健康教育，結論認為推拿按摩手法具有提高下肢深靜脈血流速度，達到預防下肢深靜脈血栓形成，從而減輕血栓形成所致的患肢腫脹、疼痛。

2.6 針刺

《內經》曰：“邪客于足少陽之絡，令人留于樞中痛，髀不可舉，刺樞中以毫針，寒則久留針。”這是最早對髖關節疼痛治以針刺的論述。“樞中”，即環跳穴。針刺可以通經活絡，促進氣血的運行，達到“通則不痛”的效果[23]。現代研究認為針刺鎮痛機理通過激活中腦導水管中縫核及周圍的細胞，刺激脊髓內去甲腎上腺素、外周血中神經遞質5-HT、單胺類神經遞質分泌釋放，減弱脊丘束上的信號傳遞，從突觸前后抑制疼痛[24]。李陽波等[25]把老年髖關節置換術后予舒芬太尼鎮痛的30例患者作為對照組，觀察組30例患者用舒芬太尼聯合針刺鎮痛，結果發現觀察組術后VAS評分低于對照組，觀察組追加鎮痛藥次數少于對照組，觀察組術后惡心嘔吐發生率小于對照組。可見，針刺對髖關節置換術后患肢早期疼痛有較為明顯的鎮痛效果，同時減輕了惡心嘔吐不良反應的發生率。魯美靜等[26]一項腕踝針對髖關節置換術后鎮痛效果的研究中，對照組使用靜脈自控鎮痛治療，觀察組使用腕踝針聯合靜脈自控鎮痛治療，結果表明腕踝針針刺方法能使氣血暢通、氣血充沛，利于減低炎性疼痛介質和應激激素水平，輔助提高靜脈自控鎮痛的效果。曲寧等[27]研究認為在髖關節置換術中，相較于使用單純藥物全身麻醉，針刺復合藥物全身麻醉方法能夠減少生理干擾，降低術后疼痛，減少局部麻醉藥物使用量和不良反應，值得臨床推廣應用。

2.7 耳穴壓豆

中醫學認為耳朵與臟腑經絡的生理功能密切相關，耳不同的部位通過經絡與各個臟腑相聯系，耳穴壓豆應用王不留行籽粘貼在相應耳區域達到刺激經絡穴位的作用，發揮活血行氣、通經絡、調臟腑以及鎮痛的功效。從現代解剖學來看，耳朵部位分布著豐富的神經叢，當軀體存在疼痛時產生的信息就會沿著神經傳遞到耳朵產生痛感[28]。張明霞[29]等臨床研究中，對照組使用鹽酸曲馬多注射液肌注，觀察組使用耳穴壓豆（耳穴選取神門、皮質下、髖關節、阿是穴），結論得出耳穴埋豆能減輕髖關節置換術后疼痛，改善患者的情緒，并且具有起效快和不良反應少等優點。李海洋等[30]一項Meta分析結果顯示，與髖關節置換術后應用的常規鎮痛相比，耳穴壓豆組的VAS評分更低，且Harris評分高于常規鎮痛組，因此認為耳穴埋豆對術后疼痛有效，可以促進髖關節功能的恢復。

3 現代物理療法

3.1 遠紅外線

有研究表明[31]，遠紅外線（Far infrared，FIR）通過不可見光照射于患處產生熱效應，能夠起到促進白細胞吞噬、改善微循環、促進肉芽組織生長，從而幫助創口消炎消腫止痛，達到促進傷口愈合。FIR的生物效應可分為熱效應和非熱效應，熱效應體現在促進人體的血液循環和新陳代謝，非熱效應在于促使蛋白質分子恢復正常形態結構和傳遞生物能量[32]。Yung等[33]一項遠紅外線對大鼠皮膚創面愈合情況的實驗觀察，發現FIR組創面愈合快于光組，瘢痕面積小于光組，認為FIR是通過促進角質形成細胞的遷移和增殖來使得大鼠傷口愈合。蔣琪霞等[34]臨床觀察中發現FIR能減輕傷口疼痛、促進傷口愈合和縮短愈合時間。

3.2 體外沖擊波

體外沖擊波（Extracorporeal shock wave，ESWT）作為肌骨痛癥常用的物理干預手段之一，其通過空化效應來改善局部血液循環和加快炎癥代謝，達到緩解疼痛的作用[35]。臨床上，ESWT常用于股骨頭壞死的保守治療中，或作為外用止痛藥物的誘導方式[36]。但是，也有少數的臨床研究報道ESWT應用于髖關節置換術后。黃大海等[37]的臨床研究觀察發散式ESWT對髖關節置換術后關節外源性慢性疼痛的鎮痛效果，對照組采用康復訓練，觀察組聯合ESWT，結果發現觀察組VAS評分及Harris評分均優于對照組，認為ESWT聯合康復訓練能更有效地鎮痛和提高患側髖關節功能，推薦臨床使用。

4 結束語

中醫外治法歷史悠久，在疾病的預防、治療以及康復過程中起到重要的作用，其具有簡便廉、臨床療效佳、副作用較小等特點，受到歷代醫家推崇。隨著科技的進步，例如遠紅外線、體外沖擊波、紅光等現代物理方法被用于疾病的防治中，并在多年的臨床使用中逐漸積累其經驗，體現出其特色。中醫外治法與現代物理療法不僅可以用在疾病的保守治療中，也可以作為一些手術后的康復手段。結合髖關節置換術后患者的個人情況及中醫辨病辨證，應用不同外治方法輔助治療患者術后早期疼痛，能取得一定的鎮痛效果，有利于促進術后快速康復。應用于髖關節置換術后的外治法還有磁療、電療、超聲波療法等，這些外治方法對于髖關節置換術后早期疼痛起到一定的鎮痛作用，但是本文僅僅納入部分的外治法進行概述，未能詳細闡明。大多數中醫外治法缺乏高質量的臨床循證研究，其作用機制尚不明確，還需待研究者們進一步研究。

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Research Progress in the Application of External Treatment for Early Pain after Hip Arthroplasty

Hip arthroplasty is an important method for the treatment of end-stage hip disease. After hip arthroplasty, there are often some problems, such as limb swelling, pain, lower limb deep venous thrombosis and so on, which affect the effect of postoperative rehabilitation. According to various literature reports, external treatment has the characteristics of simple and inexpensive, good clinical effect and less side effects. This article reviews the research progress of external treatment of traditional Chinese medicine and modern physical therapy in the treatment of early pain of affected limbs after hip replacement by consulting relevant literature, so as to provide some reference for clinical application.

hip arthroplasty; early pain; acupuncture; massage; far infrared; extracorporeal shock wave

R687

A

1008-1151(2022)10-0096-04

2022-07-15

葉來生（1994－），男，廣東茂名人，廣西中醫藥大學研究生院在讀碩士研究生，研究方向為骨與關節退變及壞死的防治研究。

孟林（1981－），男，廣西骨傷醫院主任醫師，研究方向為骨關節創傷與退行性骨病。